استانداردهای اداره درد و پیشنهاد استاندارد مناسب كشوری در سال ۱۳۸۴

تكنیك دلفی روشی است كه به منظور سنجش و ارزیابی اظهارنظر گروهـی از كارشناسـان با هـدف تصمیـمگیری, بررسی اولویتها و پیشبینی بكار میرود, بدون آنكه مستلزم ملاقات آنها با یكدیگر باشد

● مقدمه :

برای ارتقاء كیفیت خدمات در هر سازمانی، باید یك روش ساده، استاندارد، پویا و علمی انتخاب شده و همه كاركنان در رابطه با كاربرد آن آموزش ببینند. وجود روش استاندارد اولاً به یادگیری در عمل كمك میكند و ثانیاً به عنوان زبانی مشترك، هماهنگی و همكاری بین افراد و تیمها را تسهیل كرده و زمینه بروز خلاقیتها و نوآوریها را فراهم میسازد (۱). از آنجایی كه هدف از تأسیس بیمارستانها و مراكز خدمات بهداشتی درمانی تأمین و ارتقای سلامتی جامعه می‏باشد، كاربرد ارزشیابی در این مؤسسات از اهمیت ویژهای برخوردار است. در این راستا استانداردها، به عنوان یكی از عناصر اصلی ارزشیابی بیمارستانها، از اهمیت قابل ملاحظه‏ای برخـوردار هستند. در حـال حاضـر موجـی از استـاندارد سـازی در زمینههـای مختلـف در بیمارستانهای دیگر كشورهای دنیا آغاز شده است. از جمله میتوان به استاندارد اداره درد، استـاندارد فیزیوتراپـی، استانـدارد دسترسـی به عروق در دیالیز و بسیاری موارد دیگر اشاره نمود. از این استانداردها در زمینه ارزشیابی كـیفیت بیمارستانهـا و مراكز خدمات درمانـی استفاده میشود.

امروزه اعتباربخشی به عنوان ابزاری شناخته شده جهت ارزشیابی، جایگاه با اهمیتی در دنیا پیدا كرده است و به منظور حصول اطمینان از احراز حداقل استانداردهای قابل پذیرش انجام می‏شود. در این راستا استانداردها به عنوان یكی از عناصر اصلی چهارچوب اعتباربخشی از اهمیت قابل ملاحظه‏ای برخوردار می‏باشند. از آنجایی كه بیمارستانها وظیفه تأمین و ارتقاء سلامت جامعه را به عهده دارند، یكی از راههای ارتقاء كیفیت خدمات بالینی بیمارستانها، توجه به استانداردهای درد و اداره آن در بیماران میباشد. از مزیتهای استانداردسازی اداره درد مـیتوان به درمـان منـاسب درد كه منجـر به بهبودی بالینی سریعتر، زمان بستری كوتاهتر و كیفیـت بهتر زندگی مـیشود، اشاره نمـود. باید توجه داشت كه در حال حاضر در كشورهای پیشرفته این تفكر حاكم است كه درمان درد حق بیماران بوده و اداره درد جزئی از درمان بیمار میباشد (۲). اجرای استانداردهای اداره درد میتواند منجر به تغییر در رفتار، نگرش و دانش پرسنل شود. آر نولیس (R Knowles) عقیده دارد كه استانداردسازی اداره درد منجر به اصلاح برداشتهای اشتباهآمیز در مورد داروهای ضـد درد، افزایش دانـش در مورد ابزارهـای اندازهگیری و اجرای سیستمهایی برای افزایش سطح راحتی و ایمنی بیماران میشود (۳).

آرانا فوردون (Arana Furdon) و همكاران در تحقیق خود نشان دادند كه استانداردسازی راهبردهای اداره درد منجر به كاهش مدت زمان لازم برای خارج كردن لوله تراشه، كاهش طول مدت بستری، تعادل بهتر مایعات بدن، كاهش اثرات جانبی ناركوتیكها، بهبود گزارشات اداره درد، كاهش هزینهها و كاهش زمان پرستاری میشود (۴). هم اكنون مؤسسات خاصی در كشورهای پیشرفته وجود دارد كه در زمینه اعتباربخشی و استانداردسازی اداره درد فعالیت میكنند نظیر انجمن درد آمریكا (American Pain Society)، انجمـن متخصصـان بیهوشی آمریـكا (American Society of Anesth esiologists)، آژانـس پژوهـش و سیـاست مراقـبت بهداشتـی (Agency of Health Care Policy and Research (AHCPR)) و كمیته مشترك اعتباربخشی سازمان- های مراقبت بهداشتی (Joint Commission in Accreditation of Healht Care Organization (JCAHO)). برخی از این مؤسسات نظیر كمیته مشترك اعتباربخشی سازمانهای مراقبت بهداشتی غیرانتفاعی و برخی دولتی میباشند.

با این وجود به نظر میرسد بیمارستانهای ایران، فاقد یك نظام ارزشیابی مدون و نهادینه شده برای ارزشیابی كیفیت اداره درد و مشروعیت بخشیدن به اهداف و عملكردهای خود باشند، بنابـراین برای ارزشیابـی بیمارستانهـای ایران، پیشنهاد استانداردهایـی منطبق با شرایط كـشور، امری ضروری است. با توجه به این كه تا به حال اقدامـی در جهت گـردآوری، پیشنهـاد و انطباق استانداردهای اداره درد با شرایط كشور صورت نگرفته است و از طرفی پیشنهاد استانداردهای منطبق با شرایط كشور جهـت انجام ارزشیابـی بیمارستانهـا و مـراكز خدمات بهداشتی درمانی ضرورت دارد، پژوهشگر بـر آن شد تا پژوهشـی انجام دهد. اهداف این پژوهش عبارتند از: ۱) تعیین استانداردهای موجود بیـنالمللـی اداره درد در حیطههای ارزیابی و اقدامات پرستاری و ۲) تعیین استـانداردهـای اداره درد منـاسب كشـور در حیطههای ارزیابی و اقدامات پرستاری.

● مواد و روشها:

به دلیل اینكه محقق در این پژوهش از دو روش برای جمع آوری و تفسیر اطلاعات استفاده كرده است، مطالعه از نوع تریآنگولیشن یا تركیبی محسـوب مـیشود (۵). مطالـعه تریآنگـولیشن استفاده از چند روش برای جمـعآوری و تفسیر اطلاعـات در مورد یك پدیـده میباشد. مطالـعه تریآنگـولیشن باورپذیـری تحقیـق را افزایـش میدهد و هدف آن غلبه بر تورشهای داخلی میباشد كه از سه منبع روش واحد، مشاهدهگر منفرد و تئوری منفرد سرچشمه میگیرد (۶).

در این پژوهـش برای جمـع آوری اطلاعـات كه در سه مرحـله و به دو روش كیفـی و كمـی انجام شده است، از تركیب دادهها، محققین و روشهـای تحقیق استفـاده شده است. بنـابراین نوع پـژوهش، مطالعـه تریآنگولیـشن چندگانـه اسـت. در ایـن پژوهش از یافتههـای حاصـل از مرحله دوم در راهكارهـای مرحله سوم پژوهش استفاده گردیده است. به این صورت كه در مرحله دوم جهـت طراحی پرسشنـامه از تكنیك دلفـی (Delphi technique) و در مرحله سوم یعنی نظرسنجی كشوری در مورد استانداردهای اداره درد از روش زمینهیابی (Survey) با طرح توصیفی استفـاده شده است. طـرح زمینه‏یابـی توصیفـی، روشـی است كه در آن جهـت كسب اطلاعـات صحیـح دربـاره ویژگـی موضوعـات، گروههـا، مؤسسـات و موقعیتهـای خاص و یا راجع به تكرر وقوع یك پدیده بویژه وقتی كه اطلاعات كمی در مورد آن وجود دارد، استفاده میشود (۷). در ایـن روش اطلاعـات از طـریق مصاحبـه و پرسشنامه جمعآوری شده است (۸).

در این تحقیق در مرحله دوم جامعه پژوهش شامل اعضای هیأت علمی دانشكده پرستاری و مامایی دانشگاه علوم پزشكی اصفهان، شیراز و یاسـوج و در مرحلـه سوم اعضاء هیأت علمـی دانشكدههای پرستاری اصفهان، مشهد، ایران، تهران، شهید بهشتی، شیراز و یاسوج بوده است. معیارهای ورود به پژوهش شامل موارد زیر بود:

▪ عضو هیأت علمی دانشكده پرستاری دولتی باشند.

▪ حداقل مدرك كارشناسی ارشد با ۵ سـال سابقه عضویت هیأت علمی داشته باشنـد.

▪ یا حداقل ۲ مقاله در كنگرههای آموزشی در مورد اداره درد ارائه كرده باشند.

▪ علاوه بر سابقه كار در آموزش دانشكده، حداقل ۵ سال در محیط بالینی یا آموزش بالینی كار كرده باشند.

▪ مایل به شركت در مطالعه باشند.

▪ یا تدریس مفهوم درد را داشته باشند. تكنیك دلفی به عنوان ابزاری برای پیشبینی كوتاه مدت مورد استفاده قرار میگیرد (۹). تكنیك دلفی روشی است كه به منظور سنجش و ارزیابی اظهارنظر گروهـی از كارشناسـان با هـدف تصمیـمگیری، بررسی اولویتها و پیشبینی بكار میرود (۱۰)، بدون آنكه مستلزم ملاقات آنها با یكدیگر باشد. از آنجایی كه در تكنیك دلفی تعداد نمونه بین ۱۰ تا ۵۰ نفر میباشد لذا با توجه به نوع تحقیق در مرحله دوم تعداد ۱۴ نفر از اعضاء هیئت علمی دانشكدههای پرستاری اصفهان، شیراز و یاسوج و در مرحله سوم با توجه به اطلاعات كسب شده از دانشكدههای كشور، تعداد ۴۰ نفر از اعضاء هیأت علمی دارای معیارهای ورود به مطالعه از دانشكدههای پرستاری اصفهان، شیراز، تهران، ایران، شهید بهشتی، مشهد و یاسوج انتخاب شدند. با توجه به تعداد محدود افراد دارای معیارهای پذیرش در پژوهش، نمونهگیری از اعضـاء هیأت علمی دانشكدههـای پرستاری كشور از طریق نمونهگیری آسان مبتنی بر هدف صورت گرفت.

در این پژوهش دادههـا در مرحلـه اول براساس كاوش در اینترنت، كتب معتبر پرستاری و مشاوره با اساتید راهنما و در مرحله دوم و سوم از طریق پرسشنامه طراحی شده گردآوری شده است، بدین صورت كه در مرحله دوم از پرسشنامه حاوی سؤالات باز استفاده شد. حاصل این مرحلـه، پیشنهاد استانداردهـا به صـورت پرسشنامه بود كه در مرحله سوم جهت گرد آوری اطلاعات استفاده شده است. در مرحله اول به منظور گردآوری استانداردهای اداره درد در كشورهای مختلف تحقیقات لازم از طریق اینترنت و كتب معتبر پرستاری صورت گرفت و استانداردهای مورد نظر از ۲۳ منبع اینترنتی و ۱۵ كتاب معتبر پرستاری استخراج گردید.

مریم اقبالی

عضو هیأت علمی (مربی) گروه داخلی جراحی دانشكده پرستاری و مامایی دانشگاه علوم پزشكی اصفهان

E-mail: [e-mail]

منصور سخندانی،

اصغر خلیفهزاده

منابع:

۱. لامعی ا. خود آموز كارگاه مقدماتی ارتقاء كیفیت. كمیته كشوری ارتقاء كیفیت. ۱۳۷۹.

۲. Dahl June. New Standards for Pain Management in Hospital Patients. Available at: Http://www.cbsnews.com/stories/۲۰۰۲/۰۱/۳۱/health/main۳۲۶۸۲۱.shtml.

۳. Knowles R. Standardization of pain management in the postanesthesia care unit. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db= PubMed&list_uids =۹۰۶۹۸۶۲&dopt= Abstract

۴. Aran Furdon Susan. Outcome Measures after Standardization Pain Management Strategies in Postoperative Patients in Neonatal Intensive Care Unit. Available at: http:// proquest.umi.com/pqdweb?index=۷&did=۳۰۸۵۶۹۹۶&SrchMode=۳&sid

۵. Speziale H J S, Carpenter D R. Qualitative research in nursing. ۳rd ed. Lippincott, Philadelphia. ۲۰۰۳.

۶. Polit Denise F, Beak Tatano Cheryl. Nursing Research Principles and Methods. ۷th ed; Lippincott, Philadelphia. ۲۰۰۴: ۴۳۶.

۷. LoBiondo-Wood G, Haber J, Nursing Research, Methods, Critical appraisal and Utilization. ۵th ed. London: Mosby. ۲۰۰۲.

۸. Polit Denise F, Beak Tatano Cheryl. Nursing Research Principles and Methods. ۷th ed; ۲۰۰۴.

۹. LoBiondo-Wood G, Haber J, Nursing Research, Methods, Critical appraisal and Utilization. ۵th ed. London: Mosby. ۲۰۰۲.

۱۰. Burns N, Grove S K. The practice of nursing research, conduct, critique & utilization. ۴th ed. Philadelphia: Saunders. ۲۰۰۱.

۱۱. LoBiondo-Wood G, Haber J, Nursing Research, Methods, Critical appraisal and Utilization. ۵th ed. London: Mosby. ۲۰۰۲.

۱۲. Phipps, Monahan, Sands Werk, Neighbors; Medical Surgical Nursing, Health and Illness Perspectives. ۷th ed. Mosby. ۲۰۰۳: ۲۲۶.

۱۳. Taylor, Carol. Fundamentals of Nursing, The Art & Science of Nursing Care. ۴th ed. Lippincott. ۲۰۰۱.

۱۴. Pain management. Available at: http://www.growthhouse.org/pain.html.

۱۵. Phipps, Monahan, Sands Werk, Neighbors; Medical Surgical Nursing, Health and Illness Perspectives. ۷th ed. Mosby. ۲۰۰۳.

۱۶. Craven, Ruth F. Fundamentals of Nursing, Human Health and Function. ۳rd ed. Lippincott. ۲۰۰۰.

۱۷. Taylor, Carol. Fundamentals of Nursing, The Art & Science of Nursing Care. ۴th ed. Lippincott. ۲۰۰۱.

۱۸. Phipps, Monahan, Sands Werk, Neighbors; Medical Surgical Nursing, Health and Illness Perspectives. ۷th ed. Mosby. ۲۰۰۳.

۱۹. Craven, Ruth F. Fundamentals of Nursing, Human Health and Function. ۳rd ed. Lippincott. ۲۰۰۰; ۵۱۴, ۵۳۱.

۲۰. Barker, Ellen. Neuroscience Nursing, A Spectrum of Care. ۲nd ed. Mosby ۲۰۰۲.

۲۱. Craven, Ruth F. Fundamentals of Nursing, Human Health and Function. ۳rd ed. Lippincott. ۲۰۰۰.

Abstract

Title: Investigation of International Pain Management Standards and Suggestion of Appropriate Standard for Iran in ۲۰۰۵.

Authors: M. Eghbali, M. Sokhandani, A. Khalifezadeh.

Introduction: There should be a simple, standard, dynamic and scientific method for improving the quality of services in every organization and all of the employees should be trained about it. A standard method first helps to learn based on practice, and second, as a common language. It simplifis cooperation, makes harmony between people and teams and provides the background of creativity and innovation. Pain management standardization has several advantages. It helps appropriate treatment of pain resulting in faster clinical recovery, shorter admission days and better quality of life. Pain management standardization is a common and unique language cousing a unison in works and correct circulation of information and preventing waste of time.

Methods: This research is a triangulation study conducted based on Delphi method in ۲۰۰۵. The research samples, in the first stage, included ۱۴ and in the second stage, ۴۰ nursing faculty members who were instructors of nursing department with master’s and Ph.D degrees. In this research, in the first stage, pain management standards were extracted by searching in the Internet, valid nursing textbooks and through consulting with the instructors. In the second stage, these standards were sent for ۱۴ nursing faculty members of Shiraz, Isfahan and Yasouj universities in the form of a questionnaire with open ended questions to collect their opinions. Then according to the collected data from the second stage of the research, a new questionnaire was made. In the third stage, the questionnaire was sent for ۴۰ nursing faculty members of Shiraz, Isfahan, Iran, Tehran, Shahid beheshti, Mashhad and Yasouj universities to collect their opinions and in the forth stage, analysis of the answers of the nursing faculty members was done.

Results: The findings of this study included two distinct areas and ۸۸ suggested standards. The first area, assessments of pain, included ۳۵ standards and the second area, nursing implementftion of pain, included ۵۳ standards. At the end of this research, another standards with ۹۰% consensus including ۱۴ items in the area of assessment and implementation of pain have been suggested to decrease the number of standards in order to increase the probability of the executive power of them.

Discussion: Pain management suggested standards made by this study are ۸۸ items. It is hoped that these suggested pain management standards can promote the quality of pain management, improve the quality of hospital services and increase patients’ satisfaction.

Keywords: Standard, Pain management, Pain

---