من پزشک بدی هستم

پرداخت کنندگان بیمه های دولتی و خصوصی درصدد ایجاد معیارهایی برای پرداخت به پزشکان بر اساس کیفیت هستند

چندی پیش یکی از همکاران پزشکم به من گفت شرکت‌های محلی بیمه در تلاش برای بهبود درمان و مهار هزینه‌ها تصمیم گرفته‌اند به پزشکان باتوجه به درجه‌بندی کیفیت ارایه درمان، پول پرداخت کنند...

با به راه‌ انداختن نظام پرداخت بر اساس کیفیت (Pay for Performance) پزشکانی که به عنوان نمونه پیگیری‌های به موقع و بیشتری برای درمان بیماران مبتلا به دیابت با فشارخون و نتیجه‌گیری بهتری برای درمان آنها داشته‌اند، با قرار گرفتن در درجه‌بندی بالاتر دریافتی بیشتری خواهند داشت تا پزشکانی که در پیگیری درمان بر اساس دستورالعمل‌های بیمه عمل نکرده‌اند. پس از مدتی همکارم که ابتدا طرح را مفید و خلاقانه می‌دانست به تدریج سرخورده شد و می‌گفت: «این طرح اول عقیده خوبی به نظرم می‌آمد ولی حالا انگار آنچه می‌کنم یا چیزی که می‌گویم بدون در نظر گرفتن‌ حاشیه‌‌های واقعی جریان مستقیما بر سلامت بیمارم تاثیر می‌گذارد.»

بیماری را مثال آورد که چندی است به دلیل ابتلا به دیابت تحت درمان قرار گرفته است ولی با توجه به اینکه نمی‌تواند ساعت‌های کاری زیادی مرخصی بگیرد پیگیری درمان و کنترل دیابت او به کندی پیش می‌رود و داستان را با آهی به پایان می‌برد. «به دلیل فشار کاری بیمارم، من پزشک بدی هستم؟»

● ارزیابی کیفیت درمان

تقریبا بیش از یک دهه است که با توجه به طرح بهبود کیفیت درمان و افزایش شفافیت کار پزشکان، شرکت‌های بیمه در سراسر ایالات متحده با ایجاد محرک‌هایی برای افزایش کیفیت از روش سنتی پرداخت به ازای هر بیمار به برنامه‌های پرداخت بر اساس کیفیت درمان روی آورده‌اند. با توجه به تجربیات سازمان‌های دست‌اندرکار سلامت در دهه ۹۰ که در مورد کیفیت درمان مطالعه می‌کردند مدتی است پرداخت‌کنندگان بیمه‌های دولتی و خصوصی شخص ثالث درصدد ایجاد معیارهایی برای پرداخت بر اساس کیفیت هستند. بسیاری بر این عقیده بودند که اهداف تثبیت‌شده‌ای مانند انجام مرتب ماموگرافی، پاپ‌اسمیر، آزمایش‌های غربالگری سرطان روده بزرگ و کلسترول بالا در یک دوره زمانی طولانی بدون اینکه به تنهایی برای بهبود درمان و کاهش هزینه‌ها قدم موثرتری باشند، راه‌هایی هستند برای ورود به حیطه تعیین معیارهای استاندارد برای مطالعه کیفیت درمان.

این طرح ابتدا با تحسین‌ کارشناسان آغاز شد ولی به مرور زمان تجربه نشان داد که شاید این تشویق‌ها بیش از حد امیدوارانه بوده است. در انعکاس نظرات چاپ شده در مجلات مختلف، پزشکان نگرانی‌های خود را در عرصه‌های مختلف بازگو می‌کنند. این نگرانی شامل کار شاق جمع‌آوری اطلاعات بیماران و عمل به معیارهای ارایه‌شده هستند تا تردید در مورد زیر پا گذاشتن اخلاق پزشکی و گسترش نابرابری در دسترسی به درمان مناسب. تا چندی پیش مطالب بازگو شده تنها تکه‌های پراکنده از تجربیات شخصی پزشکان بودند.

اطلاعات آماری و هیچ تحقیق مشخصی بر اساس آمار روی یک‌به‌یک ایرادات طرح که نشان‌دهنده اشتباهات معیارها باشد، انجام نشده بود. فقط مطالعه‌ای که نتایج آن در ماه جاری در مجله انجمن پزشکی آمریکا (AMA) چاپ شده نشان داد نگرانی کارشناسان بی‌مورد نبوده است. محققان بیمارستان عمومی ماساچوست در بوستون و دانشکده پزشکی هاروارد به این نتیجه رسیده‌اند بیمارانی که مورد درمان قرار گرفته‌اند به اندازه عملکرد پزشک در رده‌بندی عملکرد موثر بوده‌اند. در این مطالعه که بر اساس داده‌های آماری ۱۲۵ هزار بیمار صورت گرفته، پزشکان ابتدا با توجه به معیارهای معمولی طرح پرداخت بر اساس کیفیت طبقه‌بندی شدند. در همین مطالعه معلوم شد پزشکانی که تعداد بیماران مسن بیشتری به آنها مراجعه کرده‌اند احتمالا به دلیل نیاز به مراجعه‌ها و پیگیری‌های بیشتر در رده‌بندی بالاتری جای می‌گرفته‌اند و پزشکانی که بیمارانشان اغلب بیمه‌شدگان، اقلیت‌های قومی و نژادی غیرانگلیسی زبان بوده‌اند نسبت به همکاران خود در درجه پایین‌تری طبقه‌بندی شده‌اند.

با مشخص شدن این نتایج، محققان بار دیگر پزشکان را بر اساس ویژگی‌های بیمارانشان طبقه‌بندی کردند (نه فقط با معیارهای مشخص‌شده شرکت‌های بیمه). با در نظر گرفتن عامل نژادی، قومی، زبان مادری و وضعیت بیمه بسیاری از طبقه‌بندی‌های اولیه تغییر کرد.

پزشکان شاغل در مراکز اجتماعی که بیش از سایر همکارانشان با اقلیت‌ها و بیماران غیرانگلیسی زبان در تماس بودند گاهی تا ۱۰ درصد در درجه‌بندی بالاتر آمدند. دکتر هونگ از پزشکان بیمارستان ماساچوست و از کارشناسان این تحقیق می‌گوید: «پرداخت بر اساس کیفیت در مجموع طرح به درد‌خوری است ولی ما نیازمند اقدامات موشکافانه‌تری هستیم که واقعا مطمئن شویم عملکرد پزشکان از راه‌های درستی ارزیابی می‌شود.»

● راهکار پیشنهاد‌شده

انتشار نتایج تحقیق اختلاف‌نظر کارشناسان را پررنگ‌تر کرد. به عنوان نمونه برخی معتقدند پرداخت باید بیشتر باتوجه به افزایش بهبود درمان انجام شود نه بررسی کیفیت؛ یعنی اگر پزشکی بتواند در طول سال تعداد آزمایش‌های غربالگری مندرج در جدول استانداردها را افزایش دهد، دریافتی بیشتری خواهد داشت.

دکتر هونگ اما به عنوان یکی از مخالفان این پیشنهاد با قبول اینکه هنوز راه‌ درازی برای مشخص کردن معیارهای پرداخت بر اساس کیفیت وجود دارد می‌گوید: «اگر تعداد بیماران را که ماموگرافی انجام می‌دهند را در یک سال دو برابر کنید، الزاما قدمی در راه بهبود کیفیت درمان برنداشته‌اید. آیا واقعا پزشکی که نیمی از بیمارانش را روانه آزمایش ماموگرافی می‌کند، پزشک بهتری است؟»

مترجم: مرجان یشایائی