پیشگیری از انتقال HIV

احتمال شکست درمان در موارد زیر بالا می‌رود:
▪ مقاومت دارویی ویروس
▪ میزان بالای بار ویروسی
▪ تأخیر درشروع درمان پیشگیری
▪ قطع درمان پیشگیری پیش از ۴ هفته
در خصوص شروع درمان پیشگیری در مواردی که از آلودگی فرد منشاء اطمینان نداریم باید با در نظر داشتن عوامل زیر تصمیم‌گیری شوند:
▪ احتمال عفونت HIV در فرد منشاء
▪ ریسک عوارض درمان
▪ ریسک انتقال HIV با فرض بر اینکه بیمارHIV مثبت است.
● تعاریف
▪ آسیب‌های پر خطر (ریسک بالا)
ـ آسیب‌ با سوزن کلفت و تو خالی
ـ آسیب‌های عمیق
ـ آسیب با وسایل دارای خون واضح
ـ آسیب با سوزن‌هایی که از داخل رگ بیمار خارج شده باشند
ـ فرد منشاء در مراحل اولیه‌ی عفونت HIV و یا درمراحل پیشرفته و ایدز باشد (تراز بار ویروسی بالاتر از ۱۵۰۰copy/ml یا شمارش سلولهای CD۴+ پایین‌تر از ۳۵۰ در صورت امکان سنجش)
▪ آسیب‌های کم خطر (ریسک متوسط)
ـ آسیب با سوزن‌های تو پر و نازک مانند سوزن بخیه
ـ تماس‌های زیر پوستی و سطحی
ـ تماس با مایعات بدن در صورتی که خون قابل رویت نداشته باشند
ـ تماس با پوست سالم در سطح وسیع و یا در مدت زمان پیش از چند دقیقه
▪ آسیب‌های بی‌خطر (بدون ریسک)
ـ تماس با مایعات غیرخونی و بالقوه غیر عفونی مانند ادرار و اشک
ـ تماس پوست سالم درسطح کوچک یا مدت کوتاه با خون یا مایعات دیگر بدن
● شرایط لازم برای شروع درمان پیشگیری
▪ کلیه موارد تماس با ریسک بالا، در صورتی که فرد منشاء مبتلا به عفونت HIV باشد (بدون در نظر گرفتن مرحله‌ی بیماری و تراز بار ویروسی)
▪ کلیه آسیب‌های نفوذی به زیر پوست، تماس حجم زیاد ویا زمان طولانی مواد با مخاط یا پوست ناسالم، در صورتی که فرد منشاء مبتلا به عفونت HIV باشد (بدون در نظر گرفتن مرحله‌ی بیماری و تراز بار ویروسی).
▪ تماس مخاط یا پوست ناسالم برای مدت کوتاه و یا با حجم کم (چند قطره)خون یا مواد آلوده کننده‌ی بیماری که HIV ثابت شده علامت‌دار و یا تیتر بالایی از ویروس دارد (بالاتر از ۱۵۰۰copy/ml) در مورد بیماری که بدون علامت است یا تراز بار ویروسی بالایی ندارد می‌توان موردی تصمیم گرفت.
▪ زمانی که وضعیت عفونت در فرد منشاء مشخص نباشد وجود رفتارهای پر خطر باید مورد ارزیابی قرار گیرد و بر آن اساس در مورد شروع درمان پیشگیری تصمیم‌گیری شود.
▪ درمان سایر تماس‌های مخاطی و تماس‌ با پوست سالم، به دلیل ناچیز بودن احتمال انتقال و نیز خطرات و عوارضی که داروهای ضد رتروویروسی در بر دارند توصیه نشده است.
ارزیابی فرد آسیب دیده باید ظرف چند ساعت اول صورت گیرد. به کلیه‌ی زمینه‌های فردی، نظیر بارداری، شیردهی، بیماری‌های کبدی و کلیه و داروهای مصرفی این افراد باید دقت نمود.
در مورد زنان باردار، درمان پیشگیری HIV با افراد دیگر تفاوتی نخواهد داشت. البته فاکتورهایی نظیر ریسک پایین انتقال به طور کلی عوارض نسبتاً زیاد داروها و احتمال تأثیرات منفی داروها روی جنین و نیاز به پیگیری‌های بعدی نوزاد را باید باوی مطرح نموده و به صورت موردی تصمیم گیری شود. مادران شیردهی که مورد آسیب شغلی قرار گرفته‌اند بهتر است در دورانی که تحت درمان ضد رترو ویروسی هستند از دادن شیر به فرزندشان خودداری نمایند.
● انتخاب رژیم‌ ضد رتروویروسی برای درمان پیشگیری
بسته به میزان ریسک انتقال از دو رژیم‌ پایه و رژیم‌ گسترده‌ استفاده می‌شود. زمانی که ریسک انتقال بسیار پایین باشد به دلیل پرعارضه بودن داروهای ضد رتروویروسی درمان پیشگیری توصیه نمی‌شود.
▪ رژیم‌ پایه:
mg BD+۱۵۰ Lamivudine
mg BD۳۰۰ Zidovudine
▪ رژیم‌گسترده:
mg BD+۱۵۰ Lamivudine
mg BD+۳۰۰ Zidovudine
mg TID ۷۵۰ Nelfinavir
درمان باید تحت نظر و یا با مشورت متخصصان عفونی و اشخاصی که در درمان ضد رترو ویروسی مهارت دارند اجرا شود.
● توجه:
شواهد به نفع لزوم درمان و پیشگیری ۳ دارویی برای کلیه‌ی موارد آسیب‌های شغلی در دست نیست.
حتی ‌بدون درمان پیشگیری در صورت تماس با ویروس اکثریت قریب به اتفاق افراد (۷/۹۹%) به عفونت مبتلا نمی‌شوند.
در صورت رد عفونت HIV در فرد منشاء ،درمان پیشگیری را می‌توان در هر زمانی متوقف نمود.
● زمان شروع و طول مدت درمان پیشگیری
با وجودی که فرصت خاصی برای شروع درمان مشخص نشده است بهتر است درمان هر چه سریعتر صورت گیرد. در بررسی‌هایی که روی حیوانات انجام شده است بهترین زمان شروع درمان پیشگیری ۲۴ تا ۳۶ ساعت بوده است. اما در مواردی که تماس قابل توجه و یا احتمال خطر انتقال بالا باشد، حتی ‌بعد از یک تا دو هفته نیز می‌توان درمان پیشگیری را شروع نمود.
در حال حاضر مدت ۴ هفته برای درمان پیشگیری کافی دانسته شده است. مدت زمان کوتاه‌تر و دوز کمتر داروها و شروع با تأخیر، اثر ‌بخشی درمان را کاهش می‌دهد.
● اقدامات وپیگیری‌های بعدی موارد آسیب دیده
کلیه‌ی افرادی که در معرض تماس شغلی با HIV قرار گرفته‌اند، پس از تصمیم گیری در خصوص شروع درمان باید تحت مشاوره، آزمایش‌های بعد از تماس و ارزیابی پزشکی قرار گیرند و ارزیابی مجدد افراد آسیب دیده ۷۲ ساعت بعد از تماس، به خصوص در صورت دستیابی به اطلاعات بیشتر در مورد فرد منشاء الزامی است.
● چند نکته:
▪ اگر چه عفونت HIV به دنبال تماس‌های شغلی شایع نیست اما تأثیرات روحی آن قابل اغماض نبوده و مشاوره و حمایت از افراد آسیب دیده اقدامی ضروری است.
▪ رعایت مسائل زیر به خصوص در ۶ تا ۱۲ هفته‌ی اول بعد از تماس (زمانی که بالاترین انتظار برای مثبت شدن سرولوژی را داریم) برای جلوگیری از انتقال ثانویه الزامی است:
▪ حتی‌المقدور نداشتن تماس جنسی و یا استفاده از کاندوم برای جلوگیری از انتقال جنسی و نیز بارداری
▪ عدم اهدای خون، پلاسما، ارگان یا بافت
▪ در صورتی که فرد آسیب ‌دیده، مادری در دوران شیردهی باشد توصیه شده به خصوص در آسیب‌های با ریسک بالا شیردهی خود را قطع نمایند. ضمناً باید دانست که اغلب داروهای ضد رترو ویروسی قابلیت نفوذ به شیر مادر را دارند.
▪ از بابت احتمال انتقال به بیماران دیگر، نیازی به انفصال از کار کارکنان بهداشتی و درمان نیست و در صورت مثبت شدن سرولوژی، افراد آسیب دیده به طورمعمول ارزیابی خواهند شد.
▪ به کارکنان بهداشتی درمانی آسیب دیده توصیه می‌شود برای ارزیابی هرگونه بیماری حاد که در طی دوران پیگیری رخ دهد، به خصوص اگر با تب، بثورات پوستی، میالژی، ضعف، بی‌حالی و یا بزرگی غدد لنفاوی همراه باشد مراجعه نمایند. این علائم ممکن است نشانه‌ی عفونت حاد اولیه‌ی HIV بوده و نیز ممکن است واکنش‌ نسبت به داروها و یا سایر بیماری‌ها باشند.

منابع در دفترنشریه می‌باشد.
دکتر علیرضا صدرایی
دکتر شیوا خوشنویس انصاری
داروساز

منبع : هفته نامه پزشکی امروز