جراحی مغز و اعصاب :منطقه مین گذاری شده

▪ رزومه آقای دكتر مسعود شیروانی ‏
- فارغ‌التحصیل ۱۳۷۱ دانشگاه اصفهان- جراحی مغز و اعصاب
- گذراندن دوره‏ ۲ ساله نزد آقای دكتر قدسی در رشته جراحی قاعده جمجمه
- عضو‏ هیأت علمی دانشگاه كاشان به مدت ۳ سال
- عضو‏ هیأت علمی دانشگاه اصفهان به مدت ۷ سال
- رئیس بخش جراحی مغز و اعصاب بیمارستان فوق تخصصی میلاد ‏
- مسئول بخش استریوتاكسی بیمارستان آتیه
- مطب خصوصی- ساختمان پزشكان بیمارستان آتیه
- یك دوره جراحی قاعده جمجمه نزد پروفسور سمیعی- آلمان ‏
● آقای دكتر! شاید جالب باشد كه گفت‌وگو را با تاریخچه جراحی مغز و اعصاب آغاز كنیم. آغاز این نوع جراحی از كی بوده است؟
▪ تاریخچه جراحی مغز و اعصاب به حدود ۲۰۰ سال قبل برمی‌گردد. در حقیقت از حدود ۲۰۰ سال پیش بر روی مغز كار می‌‌شده،ولی از دوران باستان در زمان فرعون - سینوهه اولین كسی بود كه برای درمان بیماری جمجمه را باز كرد. اما بطور كلی می توان گفت جراحی اعصاب یك رشته جوان است.
بعد از جنگ جهانی دوم، فعالیت‌های جدی جهت شناخت بیشتر و انجام اعمال جراحی مغز آغاز شد ولی امكانات تشخیصی دذرمانی بسیار محدود بود ، تقریباً از سال ۱۹۷۲ كه سی‌تی‌اسكن وارد عرصه پزشكی شد، تحول عظیمی در این‌ رشته به‌وجود آمد، چون تا آن زمان عمده مشكلات، تشخیص بیماری بود.
قبل از اختراع سی‌تی اسكن از روش هایی مثل آنژیو گرافی و تزریق ماده حاجب تزریق می‌‌كردند و تزریق هوا به داخل مغز (پنوموآنسفالوگرافی)‏‎ ‎استفاده می شد. در كلیه این موارد امكان تشخیص ضایعه به‌صورت دقیق وجود نداشت. درست بعد از آمدن سی‌تی اسكن، تشخیص و درمان ساده‌تر شد و سیر تحول آن سرعت گرفت.بدنبال آن ام-آر-ای تحول بزرگتری ایجاد كرد.وجود میكروسكوپ نیز در درمان جراحی مغز واعصاب كمك بسیار بزرگی بود. اكنون می‌‌توان گفت تقریباً بسیاری از مواردبیماریهای مغز و نخاع كه قبلا قابل درمان نبود علاج پذیر است.
در دنیای امروز به واسطه صنعتی شدن جوامع و استفاده بیشتر از ماشین‌ و وسایل نقلیه ، به علت تصادفات، آسیب‌های حركتی و صدمات ناشی از ضربه به مغز و نخاع نیز افزایش یافته است. می‌‌توان گفت در ایران بیشترین آثار مرگ و میر ناشی از تروما (ضربه به مغز و نخاع) در اثر تصادفات و اتفاقاتی شبیه به آن است ودردرمان این بیماران ارزش جراحی مغز اعصاب مضخص می شود . ‏
دیدگاه قدیم نسبت به جراحی مغز و اعصاب این بود كه اگر فردی دچار تومور مغزی می‌‌شد در نهایت علاج ناپذیر است و منجر به مرگ او می‌‌شد.‏
دیدگاه جدید در چند دهه اخیر با توجه به امكانات موجود و پیشرفت علوم، كاملاً متفاوت شده است. به‌خصوص از زمانی كه ‏CT‏ و ‏MR‏ در حوزه تشخیصی وارد علم پزشكی شده و پروسه‌های كامپیوتری به مراحل مختلف تشخیص و درمان راه پیدا كرد.‏
● نقش تجهیزات پزشكی در جراحی مغز و اعصاب تا چه اندازه حیاتی است؟
▪ در رابطه با بحث تجهیزات مورد استفاده در جراحی مغز و اعصاب،باید گفت نتایج جراحی و كیفیت كار رابطه مستقیم با تجهیزات دارد.ابزارهای تشخیصی و ابزاری كه در اتاق عمل استفاده می شود همه موید این حقیقت است انواع مانیتورینگ ها- اولترا سوند- ناویگاسیون میكروسكوپ از آن جمله است .‏
زمینه‌های كاری جراحی مغز و اعصاب را می‌‌توان به ۲ بخش تقسیم كرد:بیماری های مغزی وبیماری های نخاعی.
ضایعات مرتبط به نخاع و ستون فقرات نیز بسیار وسیع هستند آسیب های نخاع ومهره ناشی از تصادف، سقوط از ارتفاع و همچنین تومورها بیماریهای دیسك و بیماریهای مادرزادی ازجمله آنهاست. ‏
همان‌طور كه در تشخیص تجهیزاتی همچون ‏CT‏ و ‏MR‏ بسیار كمك كنندهاست، در كمك به درمان نیز تجهیزاتی ماننداشعه گاما و چاقوی گاما (گامانایف) وجود دارد.‏
در ایران نیز خوشبختانه یك مركز گامانایف داریم. به‌طور كلی می‌‌توان گفت در دنیا، عمل‌هایی كه با ریسك بالا همراه بوده و در انجام آن عوارض زیادی وجود داشت ، اكنون توسط تجهیزاتی همچون گامانایف با موفقیت انجام می‌‌شوند.‏
مسأله دیگر بحث ضایعات عروقی است كه جراحی با ریسك بالا همراه بود كه امروزه با كمك روش های اندو واسكولار وآنژیو گرافی با عوارض بسیار كمتری درمان می شوند. ‏
اقدامات جدیدی كه امروزه در كنار سایر روش‌ها انجام می‌‌گیرد را تحت عنوان ‏Intervension‏ مطرح می‌‌شوند.و روش های كمتر تهاجمی‎ ‎‏(‏Minimal Invasive‏) امروزه بطور وسییعی كار برد دارند كه همه آنها وابسته به تجهیزات و تكنولوژی است. مثلا در درمان ضایعات عروقی قبلاً مجبور بودند كه مغز را باز و ضایعه را برطرف كنند ولی اكنون بدون باز كردن مغز با كاتتر وارد شریان مورد نظر شده و در قاعده آنوریسم و یا در داخل نا هنجاریهای عروقی ( ‏AVM‏) با بالون ومواد مخصوص ضایعه مورد نظر را برطرف می‌‌كنند .جالب است كه بدانید امروزه بدون آنژیو گرافی به سبك سابق ( با تزریق ) و با كمك ام- ار- آی وسی تی اسكن براحتی آنژیوگرافی انجام میشود. ‏
یكی دیگر از زمینه‌های جدید كاری كه امروزه روی آن متمركز شده، بیماری‌های حركتی است كه بیمار را ناتوان می‌‌كند. با استفاده از تحریك‌كننده‌هایی كه در مغز كار گذاشته می‌‌شود (مانند پیس‌میكر قلب)، با تكنیك‌های خاصی بیماری‌ پاركینسون وسایر بیماریهای حركتی قابل درمان هستند. به این صورت كه این تحریك‌كننده‌ها پس از جراحی قادرند بالافاصله حركت‌های ناخواسته در دست یا پا و یا هر عضو دیگری را متوقف سازد و به این صورت مشكلات ناتوانی را برای بیمار رفع كند.واین همه به كمك تكنو لوژی میسر است و البته هزینه زیادی نیز دارد.‏
● آقای دكتر! آیا درمان قطعی برای ضایعات مغزی و نخاعی وجود دارد؟
▪ انتظاری كه از درمان داریم در رابطه نوع بیماری متفاوت است. ولی بسیاری موارد درمان قطعی وجود داردو نوع ضایعه به وجود آمده است كه تعیین‌كننده نتجه درمان در بیماران است.بعضی موارد نیز درمان وبهبودی كامل وجود ندارد. ‏
‏● بیشتر مردم مهم‌‌ترین ضایعه مغزی را تومورهای مغزی می‌دانند، در این رابطه توضیح بیشتری می‌فرمایید؟ ‏
▪‏ این حقیت دارد وتومورهای مغزی اهمیت زیادی دارند وزندگی وحیات بیماربستگی به درمان آن دارد . ولی همانطور كه می دانید تومورهای مغزی معمولاً دو نوعند: خوش‌خیم و بدخیم. متأسفانه شایع‌ترین نوع تومورها، بدخیم هستند و بیشتر نیز در مردان اتفاق می‌‌افتند. تومورهای خوش خیم معمولا به درمان جراحی پاسخ خوبی می دهند.‏
بیشترین نوع تومورهای مغزی، گلیوم‌ها هستند که بدخیم‌ترین نوع آن‌ها گلیوبلاستوم‌ها است و اگر شخصی به آن گرفتار شود، حتی اگر درمان صورت پذیرد، ۶ ماه تا ۲ سال بیشتر زنده نخواهد بود. خیلی زود بیمار را از پا درمی‌آورند. سن آن معمولاً بین ۴۰ تا ۶۰ سال است و فقط می‌‌توان گفت امیدواریم هیچ‌كس به آن دچار نشود.
بقیه انواع گلیوم‌ها، گرید پایین‌تری داشته و تا حدودی قابل درمان‌اند. بیماری كه به تومورهای از نوع گلیوم دچار می‌‌شود، تا آخر عمر درگیر است و درمان قطعی برای آن وجود ندارد. در خصوص تومورهای بدخیم، حتی اگر مریض جراحی شده، رادیوتراپی و شیمی‌درمانی هم شود، با همه این اقدامات،‌ طول عمر آن ماكزیمم ۲ سال است.
ولی در گریدهای پایین‌تر مانند گرید ۲ و ۳، بیمار بعد از عمل جراحی و درمان‌های دارویی، رادیوتراپی و شیمی‌درمانی، حدوداً بین ۵ تا ۱۵ سال طول عمر خواهد داشت. گرید ۱ خوش‌خیم است و بیمار می‌‌‌تواند بعد از انجام عمل جراحی عمر طولانی داشته باشد.‏● آقای دكتر! عوارض جانبی پس از عمل جراحی تحت چه شرایطی ایجاد می‌شود؟
▪ در خصوص عوارض بعد از جراحی می‌‌توان گفت به عوامل مختلفی بستگی دارد محل ضایعه -سن بیمار -بیماریهای زمینه ای -مهارت جراح وتجهیزات وامكانات موجود عوامل موثر هستند. البته با ملاحظات مختلفی سعی میشود آن عوارض را به حداقل رساند. از جمله اقداماتی كه انجام میشود معاینات قبل از عمل -تعیین دقیق محل ضایعه -همكاری تیمی - ومراقبت های بعد از عمل در آی-سی-یو میباشد.جراح سعی می كنددرضمن جراحی از مناطقی از مغز وارد شود كه كمترین عارضه را داشته باشد كه به آن مناطق خاموش گفته می شود . ‏
این مناطق را پزشك جراح خوب می‌‌شناسد و با توجه به تجربه و شناختی كه از این مناطق دارد و كارهای تشخیصی كه قبلاً توسط ‏CT، ‏MR‏ و روش‌های دیگر انجام داده، مسیر دسترسی به تومور مشخص كرده و جراحی را انجام می‌‌دهد. ولی همواره دو اصل اساسی وجود دارد: یكی محل تومور ودیگری نوع آن. به عنوان مثال اگر تومور بدخیم باشد، جراح هر چه قدر هم كه پروسه جراحی را تمام و كمال انجام دهد، نتیجه كار مشخص است ولی اگر تومور خوش‌خیم باشد و امكانات جراحی نیز فراهم باشد، مسلماً جراح با مهارت كافی خود قادر خواهد بود تومور را به‌طور كامل برداشته و بدون هیچ‌گونه عوارضی درمان كامل صورت پذیرد و شخص به زندگی عادی خود ادامه دهد.
تومورهایی كه در قاعده جمجمه هستند معمولاً تومورهای خوش‌خیم‌اند ولی از نظر محل ضایعه در محل‌های دور از دسترس قرار دارد و عمل جراحی آن‌ها مشكل است. امكانات زیادی برای این‌گونه جراحی‌ها نیاز است. باید حتماً میكروسكوپ وجود داشته باشد و حتماً جراح مهارت كافی داشته باشد و بارها این عمل را انجام داده باشد، اگر همه شرایط فراهم باشد، نتیجه عمل رضایت‌بخش خواهد بود.
در جراحی تومورهای قاعده جمجمه، كوچك‌ترین بی‌‌دقتی ممكن است صدمات جبران‌ناپذیری مانند ناتوانی جسمانی یا از دست رفتن بینایی یا شنوایی را برای بیمار به دنبال داشته باشد.
● موفقیت در عمل‌های جراحی مغز و اعصاب به چه عواملی بستگی دارد؟
▪ مهارت جراح -امكانات و تجهیزات . در اعمال جراحی فاكتورهای متعددی دخیل است، یكی از مسایل بسیار مهم، گردش خون مغزی و میزان اكسیژن (‏PO۲‎‏ و ‏PCO۲‎‏) است كه مرتباً حین عمل جراحی كنترل می‌‌شود. اگر هر یك از این موارد دچار مشكل شود هم جراح و هم بیمار دچار مشكل خواهند شد.
فشار خون وفشار داخل جمجمه نقش مهمی در كار جراح ایفا می‌‌كند. به عنوان مثال اگر مغز پرخون باشد، عمل جراحی خیلی دشوار و حتی غیرممكن خواهد بود. در مراكز جراحی مغز و اعصاب، امكانات و تخصص‌هایی هست كه بتوانند مشكلات را برطرف كنند. دركل اگر شرایط بیمار مناسب باشد، جراحی به راحتی صورت می‌‌پذیردو نقش متخصصین هوشبری در اینجا بسیار اهمیت دارد.‏
یك نكته مهم این است كه متأسفانه در مغز و نخاع، آن میزان آسیبی كه ایجاد می‌‌شود به سادگی قابل برگشت نیست. البته سلول‌هایی كه به واسطه وجود ضایعه تحت فشار هستند، ممكن است بعد از برطرف شدن ضایعه به حالت عادی بازگردد.
فازی كه بیمار مراجعه می‌‌كند بسیار مهم است. چرا كه اگر بیمار در فازی مراجعه كند كه سلول‌ها كاملاً از بین رفته باشند، امكان برگرداندن آن وجود ندارد ولی اگر در فازهای اولیه بیماری مواجه شود، امكان معالجه زیاد خواهد بود. ‏
در تومورها وضایعات مغز نخاع یكی از مشكلات اساسی در كشور ما، جدی نگرفتن مانیتورینگ مغز و نخاع است. در حالی كه مانیتورینگ حین عمل جراحی اهمیت بسیار زیادی دارد.
سیگنال‌های حاصل از پتانسیل عمل نخاع (‏Evoked Potential‏) سیگنال‌هایی هستند كه بر روی مانیتور قابل مشاهده بوده و چگونگی عملكرد آن را نمایش می‌‌دهند. اگر جراح حین عمل جراحی همان‌طور كه سایر مانیتورینگ‌های دیگر مانند پالس اكسی‌متر مانیتورینگ قلب و تنفس و ... را مشاهده می‌‌كند، مانیتورینگ نخاع را نیز در نظر داشته باشد، عوارض ناشی از صدمات حین عمل جراحی بسیار كم خواهد شد.‏
به عنوان مثال آگاهی از اثرات فشار بر ساقه مغز اعصاب ونخاع در كاهش عوارض بسیار مهم است. در صورت نبود مانیتورینگ بعد از عمل جراحی عوارض پدیدار خواهد شد كه در آن صورت دیگر امكان برطرف نمودن آن وجود ندارد.‏
جراحی مغز و اعصاب یكی از جراحی‌های گران‌قیمت در دنیاست و نیاز به امكانات و شرایط مناسبی دارد. اگر شرایط مناسب نباشد، جراحی با عوارض انجام خواهد شد و در غیر این صورت عوارض به حداقل خواهد رسید.
یك نكته مهم دیگر این است كه اولین و بهترین مرحله تشخیص، معاینه فیزیكی بیمار توسط پزشك متخصص است. بر اساس معاینه فیزیكی اولیه و علایم موجود می‌‌توان به نوع ضایعه و محل آن به‌طور نسبی پی برد. بعد از این مرحله بر اساس نتایج به‌دست آمده پزشك تصمیم می‌‌گیرد كه از چه امكاناتی برای تشخیص قطعی و نهایتاً درمان بیماری استفاده كند.‏
در مراحل ثانویه تشخیص، تجهیزات پزشكی به كمك جراح خواهند آمد تا هم دقیق‌تر تشخیص داده شود و هم این‌كه جراحی، دقیق‌تر صورت ضایعات مغزی عموماً یك شكل (‏pattern‏) خاصی دارند. امروزه با وجود انواع ‏CT‏ و ‏MR‏ (سی‌تی اسكن چند بعدی یا ‏MR‏ با قابلیت‌های خاص) می‌‌توان ابعاد مختلفی از نوع ضایعه و محل آن را به‌دست آورد و این كارتشخیص را ساده و دقیق می‌‌كند.‏
در مواردی كه بین یك یا دو تشخیص شكی وجود داشته باشد، آزمایشات پاتولوژی می‌‌توانند شبهه را برطرف نمایند.‏
● در پایان اگر صحبت خاصی دارید، بفرمایید.‏
▪ امروزه مرگ ومیر و معلولیت ها بدنبال ضرب های مغزی وستون فقرات ناشی از تصادف و حوادث بسیار زیاد است وتنها راه مقابله با آن رعایت نكات ایمنی است و مسؤلین باید در حل این معضل اندیشه كنند از تولید خودرو های فاقد سیستم های ایمنی جلو گیری كنند استاندارد جاده رعایت شود . بخش های جراحی اعصاب مجهز به امكانات و تجهیزات لازم شوند ونظارت بر بیمارستان ها در جهت استانداردسازی انجام شود از طرفی مراكز جراحی در صورتیكه امكانات لازم را ندارند بیمران را به مراكز مجهز تر معرفی كنند. هر روز تجهیزات تازه‌ای در حوزه مغز و اعصاب به بازار عرضه می‌شود كه در جهت هر چه دقیق‌تر شدن اعمال جراحی و به حداقل رساندن عوارض نامطلوب به بیمار است.
استفاده از این سیستم‌ها هر روز در دنیا متداول‌تر می‌شود. در صورتی كه سیستم بهداشت و درمان كشور ما به سمت استفاده از این سیستم‌ها نرود، به شكل جبران‌ناپذیری از این قافله عقب خواهیم ماند.ونكته آخر اینكه علی رغم همه تجهیزات وتكنولوژی -این مهارت جراح است كه جان بیمار را نجات می دهد لذا سعی كنیم به كیفیت آموزش در دانشگاه ها اهمیت بیشتری بدهیم واز طرفی جایگاه و منزلت پزشك رادرجامعه حفظ كنیم.‏

گفتگو بادكتر مسعود شیروانی متخصص مغز واعصاب
نویسنده: مهسا محق- علی معین
پست الکترونیکی: [e-mail]

منبع : ماهنامه مهندسی پزشکی و علوم آزمایشگاهی