مغز در محاصره التهاب

مدیریت درمان مننژیت مزمن

مننژیت که به التهاب مغز و لایه‌های پوشاننده طناب نخاعی (مننژ) اطلاق می‌شود، معمولا ناشی از عفونت با میکروارگانیسم‌ها یا وجود سایر عوامل تحریک کننده در مایع مغزی- نخاعی است. مننژیت مزمن به التهاب این دستگاه در شرایطی گفته می‌شود که بیش از چهار هفته پایدار باقی بماند، در حالی که مننژیت حاد کمتر از چهار هفته طول می‌کشد. در حدود ۱۰ درصد از بیمارانی که تشخیص مننژیت برای آنها داده می‌شود، به نوع مزمن آن مبتلا می‌شوند.

در برخی از مبتلایان به نوع مزمن مننژیت، شروع درمان و مراقبت‌های پزشکی پیش از گذشت چهار هفته از شروع بیماری ضروری است. بنابراین باید این گروه بیماران از آنهایی که در حال گذراندن دوره نقاهت پس از ابتلا به مننژیت حاد یا مننژیت راجعه هستند، افتراق داده شوند.

● اول علت‌یابی، بعد درمان

همان‌طور که ذکر شد، علل مختلفی برای مننژیت مزمن مطرح است: عفونت‌ها، التهابات، نئوپلاسم‌ها و تماس با سموم. سارکوئیدوز، بیماری بهجت، گرانولوماتوز وگنر، لوپوس اریتماتوز سیستمیک، داروها و نئوپلاسم‌ها از جمله علل غیرعفونی مننژیت مزمن هستند. در کمتر از یک سوم از مبتلایان به مننژیت مزمن نیز هیچ علت مشخصی برای بیماری تشخیص داده نمی‌شود.

انتخاب درمان برای مننژیت مزمن، در درجه اول نیاز به بررسی جامع وضعیت بیمار دارد. در صورتی که حال عمومی بیمار چندان رضایت‌بخش نیست، شروع هر چه سریع‌تر درمان تجربی توصیه می‌شود. اگر حال عمومی بیمار خوب است و شک به هیچ‌کدام از علل احتمالی نیز مطرح نیست، شروع درمان باید به آماده شدن نتیجه آزمایش‌ها موکول شود. در چنین شرایطی علامت‌درمانی و درمان حمایتی تا شروع درمان اصلی ضروری است و در صورتی که عوارضی مانند تشنج یا هیدروسفالیت بروز کند، درمان مقتضی توصیه می‌شود. در مننژیت مزمن با علل عفونی، دو عامل نایسریامننژیتیدس و استرپتوکوک پنومونیه، ۳۷ تا ۹۳ درصد از موارد عفونت حاد را باعث می‌شوند؛ در حالی‌که شایع ترین علت مننژیت مزمن، مایکوباکتریوم توبرکلوزیس است (۴۰ تا ۶۰ درصد). در تمام موارد ابتلا به مننژیت مزمن، آزمون HIV باید درخواست شود، زیرا برخی از انواع مننژیت مزمن در افراد آلوده به ویروس ایدز شایع‌تر است و درنتیجه درمان انتخابی در این گروه متفاوت خواهد بود.

● مننژیت مزمن از نوع سلی

مایکوباکتریوم‌توبرکلوزیس، عامل بیماری سل، می تواند باعث ابتلا به مننژیت مزمن شود. مننژیت سلی بیش از همه در کشورهای درحال توسعه و میان افراد مبتلا به بیماری ایدز شایع است. تظاهرات آغازین بیماری، بروز علایم غیراختصاصی مانند سردرد، تب، درد عضلانی، گیجی و منگی است. ممکن است آزمون پوستی توبرکولین در این مرحله منفی باشد. درمان مننژیت سلی طولانی‌تر از سل ریوی است که به حدود شش ماه درمان نیاز دارد و شامل ریفامپین خوراکی، ۱۰ میلی‌گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن در روز، ایزونیازید خوراکی (همراه با پیریدوکسین) روزانه ۵ میلی گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن، پیرازینامید با دوزاژ روزانه ۱۵ الی ۳۰ میلی‌گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن به صورت خوراکی است و یا اتامبوتول ۱۵ الی ۲۰ میلی گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن در روز یا استرپتومایسین ۱۵ میلی‌گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن در روز، عضلانی برای مدت دو ماه و در ادامه برای مدت ۱۰ ماه ریفامپین و ایزونیازید. در بیمارانی که به عوارض نورولوژیک مبتلا هستند یا دستگاه ایمنی آنان نقص عملکرد دارد، ممکن است نیاز شود که دوره درمان یک تا دو سال ادامه یابد.

شایع‌ترین عوارض داروهای ضدسل عبارتند از نوروپاتی محیطی (به دنبال مصرف ایزونیازید)، بیماری شبه فلو (به دنبال مصرف ریفامپین)، تهوع و استفراغ (به دنبال مصرف پیرازینامید)، اختلال دید (به دنبال مصرف اتامبوتول). همه داروهای مورد استفاده در درمان سل ممکن است باعث ضایعات پوستی و مسمومیت کبدی شوند. موکسی‌فلوکساسین خوراکی با دوزاژ روزانه ۴۰۰ میلی‌گرم را می‌توانید برای آن دسته از مبتلایان به مننژیت سلی تجویز کنید که نگران بروز مقاومت در آنان هستید. در شرایط بروز مقاومت دارویی، رژیم‌های توصیه شده فوق باید تغییر یابند. تجویز کورتیکواستروئیدها و جراحی‌های دستگاه عصبی، از دیگر گزینه‌های درمانی مننژیت مزمن هستند. یک مطالعه بالینی مقایسه‌ای میان بیمارانی که برای آنها دگزامتازون همراه با داروهای ضدسل تجویز شده و بیمارانی که فقط داروهای ضدسل را استفاده کرده‌اند، نشان داده که در گروه اول کاهش قابل‌توجهی در شمار مرگ و میر بیماران رخ می‌دهد.

● مننژیت مزمن از نوع سفیلیسی

نوروسفیلیس که در بیشتر موارد خود را به شکل مننژیت بروز می‌دهد، توسط عامل مسبب بیماری سفیلیس ایجاد می‌شود. نوروسفیلیس ممکن است هم در افراد با عملکرد طبیعی دستگاه ایمنی و هم در افراد با نقص عملکرد این دستگاه بروز کند. پنی‌سیلین- جی داروی، انتخابی برای درمان نوروسفیلیس است. در صورت احتمال وجود هر گونه حساسیت به پنی‌سیلین، حساسیت‌زدایی توصیه می‌شود. دوز بالای ۲۴ میلیون واحد در روز به شکل تزریق عضلانی، در اغلب موارد برای از پای درآوردن میکروارگانیسم ضروری است. با شروع درمان با پنی‌سیلین جی، ممکن است که آزادسازی آندوتوکسین‌ها اتفاق بیافتد.

● مننژیت مزمن از نوع قارچی

شایع‌ترین عامل قارچی مسبب مننژیت مزمن، «کریپتوکوکوس نئوفورمنس» است که به ویژه بیماران مبتلا به ایدز را گرفتار می‌کند. به طور کلی مننژیت قارچی در افراد با نقص عملکرد دستگاه ایمنی تظاهر می‌کند و علایم بالینی ناشی از آن بستگی به شدت درگیری قارچی دارد. درمان شامل تجویز آمفوتریسین-بی وریدی همراه با فلوسیتوزین خوراکی است. کتب مرجع تجویز روزانه ۷/۰ تا ۱ میلی‌گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن آمفوتریسین-بی‌داکسی کولات و روزانه ۱۰۰ میلی‌گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن فلوسیتوزین را برای مدت دو هفته و سپس ۴۰۰ میلی‌گرم روزانه فلوکونازول خوراکی را برای حداقل ده هفته توصیه می‌کنند. درمان طولانی‌مدت با فلوکونازول (با دوز ۴۰۰ میلی گرم روزانه فلوکونازول خوراکی) ممکن است برای پیشگیری ثانویه بعد از پاسخ‌دهی به درمان‌های اولیه لازم باشد.

● مننژیت مزمن از نوع دارویی

در موارد نادری، مننژیت مزمن پس از مصرف داروهای خاصی ایجاد می‌شود. گروه داروهایی که بیش از همه در ابتلا به مننژیت آسپتیک مقصر شناخته می‌شوند، عبارتند از داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی (مهارکننده‌های سیکلواکسیژناز-دو)، آنتی‌بیوتیک‌ها (نظیر تری‌متوپریم/سولفامتوکسازول)، ایمونوگلوبولین‌های وریدی و مونوکلونال آنتی بادی‌هایی که گیرنده‌های T۳ را هدف قرار می‌دهند.

منبع: U. S. Pharmacist

نویسنده: دکتر شیرین میرزازاده