آموزش پزشكی در قرن بیست و یكم

آموزش پزشكی نه تنها باید آماده پاسخگویی به نیازهای جامعه بطور گسترده باشد, بلكه باید خود را با تغییرات فناوریهای جدید هماهنگ سازد

آموزش پزشكی، نقش بزرگی در سلامت انسانها در قرن بیستم ایفا كرد ولی این سیستم در طول زمان نیازمند تغییر است. آموزش پزشكی نه تنها باید آماده پاسخگویی به نیازهای جامعه بطور گسترده باشد، بلكه باید خود را با تغییرات فناوریهای جدید هماهنگ سازد.

آموزش پزشكی در دو دهه آخر قرن بیستم، به دلایلی، مانند: آموزش بیش از اندازه نیروهای متخصص و بر هم خوردن نسبت نیروهای متخصص به نیروهای عمومی، تمركز بیش از اندازه بر درمان بجای سلامت، عدم كفایت آموزشها در زمینه اخلاق پزشكی،تکامل طب جایگزین، تحول در علوم اجتماعی و رفتاری و مراقبت از بیماران در مراحل نهایی بیماری و مواردی از این گونه مورد انتقاد قرار گرفت.

این مقاله تلاش دارد تا شكستها و یا ضعفهای آموزش پزشكی جاری را مورد بحث قرار داده و نگرشهای مختلفی را برای كمك به آموزش پزشكانی كه آماده رویارویی با مشكلات قرن بیست و یكم باشند، ارائه نماید.

● مقدمه

آموزش پزشكی در قرن بیستم شاهد موفقیتهای گسترده‏ای بود. مسلماً تربیت هزاران نیروی متخصص، در سطوح مختلف در علوم پزشكی، نقشی اساسی را در كاهش مرگ و میر انسانها ایفا نمود. اما آموزش پزشكی، به ویژه در دو دهه آخر قرن بیستم، با انتقادات جدی و گسترده‏ای از طرف متخصصین و دست‏اندركاران آن مواجه گشت، به طوری كه بسیاری از انجمنهای تخصصی، سازمانها و متخصصین، خواستار تغییر و انجام اصلاحات جدی در آموزش پزشكی گردیدند(۱تا۳). هر چند تقاضا برای اصلاح به هیچ وجه به معنای نادیده گرفتن تلاشهای گذشتگان نمی‏باشد، ولی سرعت تغییرات در نظام سلامت و نیازهای جامعه، بازنگری در آموزش پزشكی را به نحوی كه پزشكانی متناسب و آماده رویارویی با مشكلات قرن بیست و یكم تربیت كند، ضروری می‏نماید(۴).

● برخی انتقادات اساسی بر آموزش پزشكی

برخی از انتقاداتی كه به آموزش پزشكی، به خصوص در دو دهه آخر قرن بیستم مطرح شده است، عبارتند از:

▪ بر هم خوردن نسبت نیروهای متخصص در مقابل نیروی عمومی

یكی از انتقادات جدی بر آموزش پزشكی، تربیت بیش از اندازه نیروهای با تخصصهای بسیار بالا و كاهش میزان تربیت نیروهای با نگرش عمومی و كلان، به خصوص پزشكان خانواده است. هر چند طرح این انتقاد مخالفت با ارزش و جایگاه تخصص در علوم پزشكی نیست، ولی بهم خوردن نسبت نیروها به مرور زمان منجر به كاهش نگرش همه‏جانبه و جامع به بیمار خواهد شد(۵و۶).

▪ تمركز بیش از اندازه محتوای آموزشی بر درمان بیماریها

بسیاری معتقدند كه محتوای برنامه‏های آموزش پزشكی عمدتاً بر درمان بیماریها متمركز بوده و بنابراین، فارغ‏التحصیلان اغلب بیماری نگری را بجای سلامت نگری مورد توجه قرار داده‏اند در حالی كه سازمان جهانی بهداشت، مسؤولیت نظام سلامت را در سطوح سه‏گانه پیشگیری، اعم از پیشگیری اوّلیه (بهداشت)، پیشگیری ثانویه (درمان) و پیشگیری ثالثیه (توانبخشی) می‏داند. به علاوه، بسیاری معتقدند كه رسالت اساسی پزشك، ایفای نقش جدّی در ارتقای سلامت انسانها و حتی تلاش برای گسترش سبك زندگی سالم است(۷).

▪ فقدان جایگاه جدی آموزش اخلاق پزشكی در برنامه‏های آموزشی

بسیاری از دست‏اندركاران آموزش پزشكی در دنیا معتقدند كه آموزش پزشكی، به ویژه در دهه‏های پایانی قرن بیستم، بیشتر جنبه تجارتی پیدا كرده و اصول پایه در اخلاق حرفه‏ای و پزشكی افت كرده و جای خود را به مقاصد اقتصادی داده‏است(۸). این موضوع، به خصوص با توجه به گسترش فناوری علم ژنتیك در قرن آینده، ممكن است فاجعه‏آفرین باشد و لذا توجه جدی‏تری را طلب می‏كند.

▪ فقدان موضوع طب جایگزین در آموزش پزشكی

بعضی معتقدند كه پزشكان فارغ‏التحصیل امروزی، هیچ گونه اطلاعاتی از طب جایگزین، طب سنتی، گیاهان دارویی و این گونه مباحث ندارند در حالی كه میلیونها نفر، حتی در كشورهای غربی، از استفاده‏كنندگان طب جایگزین هستند. به علاوه، در برخی موارد نیز اثرات مثبت این طب به اثبات رسیده است(۹) و بنابراین، باید جایگاه طب جایگزین در آموزش پزشكی تعیین شود.

▪ فقدان آموزش در زمینه‏های علوم اجتماعی و انسانی

انتقاد دیگر بر آموزش پزشكی آن است كه برنامه‏های آموزشی عمدتاً در زمینه‏های بیولوژیك ، كلینیك و علوم طبیعی متمركز و در زمینه‏های علوم اجتماعی و انسانی دچار فقر است. بنابراین، برنامه‏های آموزش پزشكی باید ابعاد اجتماعی و رفتاری سلامت و بیماری را در برگیرد(۱۰و۱۱) و نیز بخشی از آموزش پزشكی باید بر روابط انسانی، اخلاق، مهارتهای ارتباطی و مدیریت بهداشت و درمان متمركز شود(۱۲و۱۳).

▪ تمركز بر آموزش بیمارستانی

نقطه ضعف دیگر در آموزش پزشكی این است كه بخش عمده آموزش، محدود به آموزش در محیط بیمارستانها می‏باشد در حالی كه بیماران اعزامی به بیمارستانها، به خصوص بیمارستانهای دانشگاهی، نمونه آماری مناسبی از بیماران موجود در جامعه نیستند و محیط آموزشی و كلاس درس دانشجونباید محدود به بیمارستانهای دانشگاهی شود (۱۴).

▪ فقدان آموزش بر روی بیماران مرحله آخر حیات

در حال حاضر، نحوه برخورد با بیماران در مرحله آخر حیات (مثل بیماران مبتلا به كانسر)، در آموزش پزشكی جایگاهی ندارد. این موضوع، به خصوص از این بُعد مورد توجه است كه باید در آموزش پزشكی علاوه بر جنبه‏های پزشكی و درمانی، به جنبه‏های انسانی نیز اهمیت داده شود(۱۵). باید توجه كرد كه پزشكی فقط یك علم بیولوژیك نیست، بلكه هنر برخورد با ابعاد انسانی و معنوی را نیز شامل می‏شود.

علاوه بر موارد فوق، انتقادات متعدد دیگری بر آموزش پزشكی مطرح شده است كه اشاره به همه آنها در این مختصر نمی‏گنجد اما مهم این است كه آموزش پزشكی در قرن بیست و یكم چگونه با این انتقادات برخورد می‏كند و به چه شیوه‏ای در جهت حل مشكلات موجود عمل می‏كند. در حقیقت محور مقاله موجود بر نحوه برخورد با نگرانیهای فوق، با توجه به تجربیات قرن بیستم در زمینه تغییرات در نظام سلامت و چالش‏های قرن بیست و یكم متمركز است كه به شرح زیر مورد بحث قرار خواهد گرفت.

● تجزیه و تحلیل عوامل مؤثر بر نظام سلامت در قرن بیستم

▪ نقش عوامل مختلف در تأمین سلامت انسانها:

بررسیهای مختلف در سالهای پایانی قرن نشان می‏دهد كه میزان نقش عوامل مختلف در تأمین سلامت انسانها در قرن بیستم به ترتیب اهمیت، عبارت از: نقش سبک زندگی انسانها در تأمین سلامت به میزان ۵۰ درصد، نقش محیط در تأمین سلامت انسانها به میزان ۲۰ درصد، نقش ژنتیك در تأمین سلامت به میزان ۲۰ درصد و نقش مستقیم پزشكی در تأمین سلامت در حدود ده درصد می‏باشد(۱۶). نكته مهم این است كه اگر هدف از آموزش پزشكی، تأمین، حفظ و ارتقاء سطح سلامت انسانهاست، باید اهداف و محتوای آموزشی با توجه به تناسب و نقش عوامل مختلفی، همچون: سبك و شیوه زندگی، محیط ،ژنتیك و علوم پزشكی تدوین شود. فارغ‏التحصیلان رشته‏های مختلف باید توان تجزیه و تحلیل و مداخله در عوامل فوق برای تأمین سلامت فرد و جامعه را داشته باشند.

▪ تغییر الگوی بیماریها:

در حال حاضر شیوع و بروز بیماریها از بیماریهای ناشی از ارگانیسمها به طرف بیماریهای ناشی از علتهای رفتاری تغییر پیدا كرده است (جدول ۱). به نحوی كه ده عامل مهم مرگ و میر در دنیا ناشی از همراهی بیماریهای بیومدیكال (قلب و عروق، سرطان و ...) و عوامل زمینه‏ای ایجادكننده (تنباكو، رژیم غذایی، فقدان ورزش و ...) می‏باشند . بخش اصلی این عوامل زمینه‏ای ناشی از مسائل رفتاری، اجتماعی، محیطی و فرهنگی است كه عمدتاً انسانها خالق آنها هستند. به عنوان نمونه می‏توان به حجم گسترده تصادفات بعنوان یكی از مهمترین عوامل مرگ و میر زیر ۵۵ سال در كشور و تلفات ناشی از بكارگیری سلاحهای شیمیایی و میكروبی در جنگ تحمیلی اشاره كرد.

بنابراین، اهداف و محتوای آموزشی باید علاوه بر بیماریهای نوپدید و بازپدید عفونی، بیماریهای ناشی از الگوهای رفتاری را نیز پوشش دهد.

جدول ۱. مهمترین علل مرگ و میر در امریكا در سال ۱۹۹۰ (۱۷)

علت مرگ و میر/تعداد تقریبی/درصد

تنباكو/ ۴۰۰۰۰۰/ ۱۹

رژیم غذایی، الگوی فعالیتها/ ۳۰۰۰۰۰/ ۱۴

الكل/ ۱۰۰۰۰۰/ ۵

عوامل میكروبی/ ۹۰۰۰۰/ ۴

عوامل سمی/ ۶۰۰۰۰/ ۳

سلاح گرم/ ۳۵۰۰۰/ ۲

رفتارهای جنسی/ ۳۰۰۰۰/ ۱

تصادفات/ ۲۵۰۰۰/ ۱

اعتیاد/ ۲۰۰۰۰/ ۱

جمع۱۱/ ۱۰۶۰۰۰۰/ ۵۰

▪ تغییر هرم سنی و گسترش شهرنشینی: براساس پیش‏بینی سازمان جهانی بهداشت، امید به زندگی از ۴۸ سال در سال ۱۹۵۵ به ۷۳ سال در سال ۲۰۲۵ در جهان افزایش خواهد یافت و آمار افراد جوان زیر ۲۰ سال از ۴۰ درصد در سال ۱۹۹۵ به ۳۲ درصد در سال ۲۰۲۵ خواهد رسید(۱۸). این در حالی است كه براساس این پیش‏بینی، درصد جمعیت شهری نسبت به روستایی از ۳۲ درصد در سال ۱۹۵۵ به ۵۹ درصد در سال ۲۰۲۵ می‏رسد. مجموعه این تغییرات نشاندهنده این است كه باید اهداف و محتوای آموزش پزشكی متناسب با تغییرات در هرم سنی جمعیت، به خصوص توجه ویژه به سلامت سالمندان، مهاجرت و گسترش شهرنشینی، تدوین شود.

● سلامت و جامعیت

فقدان تناسب بین تخصص‏گرایی و كلان‏نگری در آموزش پزشكی موجب قطعه قطعه شدن مفاهیم جامع در سلامت و آموزش پزشكی شده به نحوی كه برخی از دست‏اندركاران آموزشی را دچار فقدان بینش جامع، كلان و كلی از سلامت نموده است. بنابراین، موارد زیر در آینده آموزش پزشكی نیاز به بازنگری دارد.

▪ ضرورت تغییر از رویكرد فردنگری به جامع‏نگری در آموزش پزشكی: تاریخچه آموزش پزشكی در قرن بیستم، شاهد نوسانات مكرر در بینش دست‏اندركاران آموزش پزشكی است به نحوی كه در مقطعی تمركز مباحث آموزشی بر سلول و ملكول، در مقطعی تمركز بر بافتها و ارگانها، در بُرهه‏ای تمركز بر خانواده، مدتی تمركز بر جامعه و در سالهای پایانی قرن بیستم، تمركز بر فرد بیمار بوده است.

اگر رسالت آموزش پزشكی، سلامت به مفهوم كلان آن است، باید اهداف و محتوی آموزش پزشكی از تمركز بر فرد به تمركز بر جامعیت سلامت اعم از ژن، فرد ، خانواده ، جامعه و اجتماع تغییر كند .

بنابراین، كلاس درس واقعی برای دانشجو، همه فضاهای واقعی و طبیعی موجود در جامعه می‏باشد تا امكان بررسی همه عوامل مؤثر بر سلامت فرد و جامعه فراهم آید.

▪ تغییر در رویكرد به جامعیت در ابعاد سلامت:

بر اساس تعریف سازمان جهانی بهداشت، سلامت منحصر به سلامت جسمی نیست و ابعاد سلامت، شامل: سلامت جسمی، روحی ، روانی و حتی اجتماعی است. نكته مهم در این نگرش این است كه این ابعاد سلامت از یكدیگر قابل تفكیك نیستند و بطور كامل به یكدیگر گره خورده‏اند.

بنابراین، در آموزش پزشكی باید نگرشی جامع به همه ابعاد سلامت و به خصوص بهداشت روانی در دنیای جدید، داشت.

▪ تغییر از رویكرد در آموزش پزشكی از بیماری انسان به انسان بیمار:

پزشك باید برای رسیدگی جامع به بیمار، او را در دو بُعد مورد بررسی قرار دهد. اوّل ویژگیهای فردی و انسانی بیمار است كه در اشخاص مختلف، متفاوت است و دوم ویژگیهای مربوط به بیماری فرد است كه در مورد بیماری خاصی مثل دیابت، در افراد مختلف یكسان است(۱۹). و ضرورتاً آموزش پزشكی در جهت تأمین سلامت افراد باید هر دو بُعد را با محوریت جامعیت انسان بیمار و به ویژه رابطه پزشك و بیمار، مورد توجه قرار دهد.

● تغییر در نظام مدیریت بر سلامت

▪ نگرش به مدیریت نظام ارائه خدمات از منظر مراقبتهای اوّلیه بهداشتی:

برگزاری كنفرانس آلماتا در سال ۱۹۷۸ توسط سازمان جهانی بهداشت و ارائه برنامه مراقبتهای بهداشتی اوّلیه P.H.C (Primary Health Care) منجر به كاهش قابل توجه در میزان مرگ و میر انسانها گردید. این موفقیت، بسیاری از متخصصین در زمینه علوم سلامت و آموزش پزشكی را بر آن داشت تا به موضوع مدیریت بر سلامت، از منظر PHC بنگرند و ضرورت گنجانیدن مباحث مربوط به پیشگیری از بیماریها را در برنامه‏های آموزش پزشكی مورد توجه قرار دهند.

▪ اقتصاد سلامت:

كاربرد گسترده فناوری مدرن در خدمات مربوط به سلامت، سالمند شدن جامعه و ارائه پوشش همگانی به افراد جامعه منجر به افزایش هزینه‏های نظام سلامت، به انسان

- بیمار

بررسی همزمان به وسیله پزشك در دو بعد

انسان بیمار

ایده های بیمار

انتظارات بیمار

احساسات بیمار

و اثر بیماری بر فعالیتهای روزمره

(این وثژگیها در مورد هر فرد بیمار متفاوت است)

بیماری انسان

گرفتن تاریخچه

معاینه بالینی

اقدامات پاراگلینیكی

تشخیص

(این اقدامات در مورد هر بیماری یكسان است)

ادغام دو بعد

سلامت فرد

خصوص در دهه‏های آخر قرن بیستم گردید به نحوی كه این موضوع در برخی از كشورها منجر به دو رقمی شدن سهم هزینه‏های مربوط به سلامت، از تولید ناخالص داخلی گردید. در واقع ادامه این روند با توجه به محدودیت منابع در همه كشورهای جهان ممكن نیست. این موضوع باعث شد تا در بسیاری از كشورها به منظور كاهش هزینه‏ها و اثربخشی هر چه بیشتر، اقداماتی را از قبیل تأكید بر پیشگیری‏های اوّلیه (بهداشت)، سطح‏بندی نظام ارائه خدمات، برقراری سیستم ارجاع و بكارگیری نیروهای چندپیشه، اجرا كنند. بنابراین، آشنایی دانشجویان پزشكی با این گونه برنامه‏ها بطور جدی مورد نیاز است. در همین راستا توجه خاصی نیز به موضوع هزینه- اثربخشی در آموزش عالی و آموزش پزشكی معطوف شده و بسیاری از سیاستگذاران آموزشی را بر آن داشته است تا برای پاسخگویی به مردمی كه منابع مورد نیاز دانشگاهها را با پرداخت مالیات تأمین می‏كنند و دسترسی آنها به اطلاعات و عملكرد دانشگاهها بایستی میسر باشد، بررسی هزینه اثربخشی و بهره‏وری را بطور جدی در دستور كار خود قرار دهند.

حمیدرضا جمشیدی

References:

Repot of the projectpanel) The GPEP report :Physicions for ۲۱st century .Muller۰۳۹;s -۱

on the general professional education of physicians and collegepreparation

.Association of American medicalcolleges ۱۹۸۴ :Washington DC (for medicine

.Assessing change in medicaleducation :Educating medical students .Swanson AG -۲

Washington DC:Association of .(ACME-TRL report) The road to implementation

.American Medical Colleges ۱۹۹۲

a challenge to academichealth ,Health of the public .Waterman RE ,Kufman A -۳

Strategies for reorienting academic health centers towardcommunity :centers

Health of the public program ۱۹۹۳ :Sanfrancisco .health needs

Physicians for the ۲۱stcentury .Schwartz R ,Wilson AE ,Wilson HD ,Elam LC -۴

.undergraduate preparation andmedical education ,Implications for medical practice

.۲۴۷-۵۲ :۹۳ ;KMA Journal ۱۹۹۵

AcademicMedicine .Educating the general physician .Foss F ,Rivo M ,Altman D -۵

S۳-S۴ :(۷۰(۱ ;۱۹۹۵

Forcestoward :Health care reform and medical education .Seifer SD ,O۰۳۹;Neal EH -۶

.S۳۷-S۴۱ :(۷۰(۱ ;Academic Medicine ۱۹۹۵ .generalism

Chronicle ofHigher .Restoring the proper goals of the healing arts .۷-Callahan D

.A۵۲ :(۴۳(۳۳ ;Education ۱۹۹۷

;The NewYork Times۱۹۹۷ ?or let۰۳۹;s make a deal ,Let۰۳۹;s make a doctor .Rothman DJ -۸

.A۲۳ :Sep ۱

What future doctors needto :Magic versus medicine .Park RL ,Goodenough U -۹

:(Chronicle of Higher Education ۱۹۹۶;۴۳(۱۳ .know about alternative medicine

.B۶

.Crises in medical education research andpractice :Educating doctors .Hunt AD Jr -۱۰

.۱۸۱۵ :(۲۷۷(۲۲ ;Journal of the American Medical Association ۱۹۹۷

.A psychiatricperspective :The future of medical education and teaching .Okasha A -۱۱

.S۷۷-S۸۵ :(۱۵۴(۶ ;American Journal of Psychiatry ۱۹۹۷

(Lancet ۱۹۹۶;۳۴۷(۹۰۱۴ ?Why art courses for medical curricula .Downie R ,Calman K -۱۲

.۱۴۹۹-۱۵۰۰

:(Lancet ۱۹۹۷;۳۴۹(۹۰۵۵ .Tomorrow۰۳۹;s doctors and the study of the past .Biddiss M -۱۳

.۸۴۷-۷۶

Redesigning graduate medical education location and content.New .Kassirer JP -۱۴

.۵۰۷-۹ :(۳۳۵(۷ ;England Journal of Medicine ۱۹۹۶

.Medical education must deal with end of lifecare .Lynn J ,Harrold J ,Cohn F -۱۵

A۵۶ :(۴۳(۳۸ ;Chronicle of Higher Education ۱۹۹۷

,thefuture ,the forecast ,۲۰۱۰ ,health care & Health .Cypress D ,Cain M ,Amara R -۱۶

.۲۳-۲۴ ;Jossey Bass ۲۰۰۰ :Sanfrancisco ,first edition .the challenge

Principles of disease prevention .Tinsley Randolph ,Harrison ,Maureen T -۱۷

;McGraw Hill Inc.۲۰۰۰ :NewYork .inHarrison۰۳۹;s Principles of Internal Medicine online

.۱-۵

vision for .Life in the ۲۱st century .World Health Organization Report -۱۸

.all.۱۹۹۸

.transforming the clinicalmethod ,Patient-centered medicine .Belle B ,Stewart M -۱۹

.۵-۱۵ ;۱۹۹۵ .Sage publication Inc :California

---