چهارشنبه, ۲۶ دی, ۱۴۰۳ / 15 January, 2025
اصلاح فلكشن دفرمیتی زانو در بالغین مبتلابه عوارض فلج اطفال
مقدمه
افرادی كه به علت عوارض بیماری پلیومیلیت (فلج اطفال) دچار فلكشن دفرمیتی زانو می‌گردند، در موقع راه رفتن مجبور می‌شوند دست خود را روی زانو قرار دهند، یا از عصا استفاده نمایند و یا مچ پا را در اكئینوس ببرند تا از خم شدن زانو در فاز Stance جلوگیری نمایند(۱و۲).
مبتلایان به فلج اطفال اغلب دچار ضعف كوآدریسپس می‌باشند كه برتری قدرت عضلات همسترینگها (خم كننده زانو) بر كوآدریسپس (راست كننده زانو) موجب بروز فلكشن دفرمیتی (خمیدگی زانو) می‌گردد كه گاهی اوقات همراه با كوتاهی عضلات همسترنیگهای داخلی و یا خارجی می‌باشد(۱).
درمان این دفرمیتی را عده‌ای طویل كردن و در مواردی قطع همسترینگها و گاهی كپسولتومی خلف زانو می‌دانند(۳) كه بعد از آن اندام را در گچ قرار داده و برای به دست آوردن اصلاح بیشتر، به دفعات اقدام به Wedge نمودن گچ می‌نمایند(۳) و برای ریمودل شدن مفصل برای مدت طولانی بریس می‌پوشند. از آنجا كه در بیماران بالغ، مفصل، فرم نهایی خود را پیدا كرده است و به اصطلاح تمام گودی و بلندی موجود در مفصل كاملاً مقابل هم قرار دارند. اقدام فوق دو مشكل می‌تواند برای بیماران ایجاد نماید:
- اوّل آن كه این تطابق ( Containment ) از بین نرود و در موقع راه رفتن برای بیمار مشكلاتی نظیر درد و حتی تغییراتی در حد استئوآرتریت ایجاد نماید؛
- دوم آن كه دفرمیتی مجدداً و به تدریج عود نماید(۴). از این رو، در بیماران بالغ كه فلكشن دفرمیتی هم زیاد نیست (كمتر از ۳۰ درجه)، با سوپراكندیلار استئوتومی به راحتی می‌توان دفرمیتی را اصلاح كرد بدون آن كه هیچ گونه تغییری در وضع تطابق مفصل ایجاد نماید و یا عود كند(۵).
روشها
در یك مطالعه تجربی، بیماران مبتلا به فلكشن دفرمیتی زانو كه همگی بالغ بودند و میزان فلكشن دفرمیتی آنها كمتر از ۳۰ درجه بود و بین سالهای ۱۳۷۴ تا ۱۳۷۹ در بیمارستان الزهراء (س) و بیمارستان سعدی تحت درمان قرار گرفته بودند، انتخاب شدند. ۲۱ بیمار را سوپراكندیلار استئوتومی نموده و ۱۸ بیمار را با آزاد كردن نسج نرم خلف زانو و گچ‌گیری تحت درمان قرار دادیم. تمام بیماران قدرت عضله چهار سر ران كمتر از دو مثبت (+۲) داشتند، هیچ گونه درمانی قبلاً نشده بودند، برای راه رفتن دست خود را روی زانو می‌گذاردند، مچ پا را در اكئینوس قرار می‌دادند، این بیماران به دفعات زمین می‌خوردند، در تمام بیماران یك اندام گرفتار بود كه درمان لازم داشت و اندام دیگر یا سالم بود یا كاملاً فلج كه از بریس استفاده می‌كردند .تمام بیماران هیپ و ستون فقرات نرمال داشتند و اندام فوقانی آنها قابل استفاده بود. تكنیك جراحی. در بیمارانی كه آزاد كردن نسوج نرم انجام می‌شد، بیمار را روی شكم خوابانده و با انسزیون به پوست و مشخص كردن تاندون، اقدام به آزاد كردن و در مواردی كه كنتراكچر خیلی شدید نبود، طویل كردن همسترینگها می‌گردید. چنانچه با این عمل اصلاح قابل توجه به دست نمی‌آمد، با كنار زدن عروق و اعصاب ناحیه پویلیته، كپسول مفصل را در خلف باز كرده، هم در داخل و هم در قسمت خارج آن را قطع می‌كردیم. سپس زخم را دوخته و در وضع اصلاح شده گچ‌گیری می‌شد. اگر اصلاح كافی نبود، چند روز بعد گچ بیمار را Wedg می‌نمودیم و با به دست آوردن اصلاح به حد كافی، گچ را بعد از ۳ الی ۴ هفته باز می‌كردیم. بیمارانی كه برای آنها تصمیم به استئوتومی می‌گرفتیم، تحت بی‌هوشی، انسزیون طولی در سمت لاترال روی پوست دادیم، نسوج نرم كه معمولاً به علت ضعف كوآدریسپس خیلی ضخیم نبود، كنار زده با دریل ناحیه سوپراكندیلار ران را دریل كرده با استئوتوم آن را ضعیف نمودیم، قسمت دیستال به محل استئوتومی را به اكستنشن آوردیم به گونه‌ای كه در قسمت قدام ران كورتكس قطعه پروكسیمال داخل قطعه دیستال Interlock گردد. در این وضعیت محل استئوتومی پایدار بوده و چون كورتكس خلقی به صورت Green Stick شكسته شده، به خوبی جوش خواهد خورد. در بیمارانی كه از عضلات قوی برخوردار بودند و احساس می‌شد شكستگی، ناپایدار شود، با دو عدد پین متقاطع ثابت می‌گردید. سپس گچ بلند ران به مدت ۴ الی ۶ هفته گرفته و بعد از باز كردن گچ، حركت مفصل و با كنترل جوش خوردگی محل استئوتومی اجازه راه رفتن با تحمل وزن را به بیمار می‌دادیم. برای كلیه بیماران قبل از عمل جراحی، رادیوگرافی لاترال و محل استئوتومی در نظر می‌گرفتیم.
نتایج
برای هر دو گروه بعد از عمل، گچ بلند ران از نوك انگشت تا كشاله ران می‌گرفتیم. در آنهایی كه آزادسازی نسج نرم شده بودند، بعد از ۳ تا ۴ هفته و آنهایی كه استئوتومی شده بودند، بعد از ۴ تا ۶ هفته گچ آنها باز می‌شد. همگی محدودیت حركت زانو داشتند كه به تدریج و ظرف ۱ تا ۲ ماه دامنه حركت آنها طبیعی می‌شد. مدت پیگیری بیماران ۶ ماه بود. بیمارانی كه آزاد سازی نسج نرم خلف زانو شده بودند، از ۱۸ مورد ۳ مورد بین ۱۰ تا ۱۵ درجه عود دفرمیتی داشتند و یك مورد درد همراه با ۱۰ درجه عود دفرمیتی داشت (۲۲ درصد).
در بیمارانی كه سوپراكندیلار استئومی شده بودند، فقط یك مورد (۷/۴ درصد) دچار تأخیر در جوش خوردن شد و اجباراً مدت بی‌حركتی مفصل طولانی و در نتیجه زانو دچار مختصر محدودیت حركت فلكشن گردید و تا آخر خم نشد (دامنه حركت صفر تا ۱۱۰ درجه). در بررسی به عمل آمده، بیمارانی كه سوپراكندیلار استئوتومی شده بودنده همه راضی بودند.
بحث
در اثر ضعیف كوآدریسپس و برتری قدرت عضلات همسترینگها موجب ایجاد فلكشن كنتراكچر در زانو می‌گردد(۱). چون معمولاً فلج اطفال در كودكان به وجود می‌آید و پس از مدت كوتاهی اگر كوآدریسپس فلج باشد، زانو خم می‌شود، در این وضع نیز بیمار به رشد خود ادامه می‌دهد و در نتیجه رشد مفصل در حالی كه در فلكشن است ادامه می‌یابد(۲). در موقع راه رفتن و به خصوص در فاز Stance كوآدریسپس باید زانو را به هیپراكستنشن ببرد تا در ۵ درجه آخر اكستنش Medial Rotation ران روی ساق اتفاق افتد و در نتیجه كلترال لیگامانها و Posterior Obique lig به اندازه كافی Tight شود و موجب قفل شدن (پایدار شدن) زانو در اكستنشن گردد(۴). در مبتلایان به فلج اطفال كه كوآدریسپس ضعیف است و نمی‌تواند زانو را كاملاً اكستند نماید، بیمار مجبور است با زانوی خمیده (ناپایدار) راه برود(۶) كه در نتیجه موجب خم شدن ناگهانی زانو به موقع تحمل وزن و افتادن مكرر می‌گردد(۲). از این رو بیماران نیاز به درمان دارند. اگر بیمار كودك باشد، می‌توان با Passive streching و Wedging cast آن را اصلاح كرد. اگر زاویه خمیدگی زانو نیز خیلی زیاد باشد، در هر سنی، اجباراً باید هم آزادسازی نسج نرم و هم استئوتومی انجام داد(۵و۷). اما در مواردی كه بالغ باشد و میزان خمیده‌گی زانو به حدی باشد كه با Passive Streching اصلاح نشود و ضرروت عمل جراحی توأم نسج نرم و استئوتومی را هم نداشته باشد، می‌توان با روش آزاد سازی نسوج نرم خلف زانو و سپس Wedging cast و یا با سوپراكندیلار استئوتومی آنها را در درمان كرد. در مطالعه ما سوپراكندیلار اكستنشن استئوتومی نتایج بهتری داشته است.
ایران مسعود پزشکیان دولت چهاردهم پزشکیان مجلس شورای اسلامی محمدرضا عارف دولت مجلس کابینه دولت چهاردهم اسماعیل هنیه کابینه پزشکیان محمدجواد ظریف
پیاده روی اربعین تهران عراق پلیس تصادف هواشناسی شهرداری تهران سرقت بازنشستگان قتل آموزش و پرورش دستگیری
ایران خودرو خودرو وام قیمت طلا قیمت دلار قیمت خودرو بانک مرکزی برق بازار خودرو بورس بازار سرمایه قیمت سکه
میراث فرهنگی میدان آزادی سینما رهبر انقلاب بیتا فرهی وزارت فرهنگ و ارشاد اسلامی سینمای ایران تلویزیون کتاب تئاتر موسیقی
وزارت علوم تحقیقات و فناوری آزمون
رژیم صهیونیستی غزه روسیه حماس آمریکا فلسطین جنگ غزه اوکراین حزب الله لبنان دونالد ترامپ طوفان الاقصی ترکیه
پرسپولیس فوتبال ذوب آهن لیگ برتر استقلال لیگ برتر ایران المپیک المپیک 2024 پاریس رئال مادرید لیگ برتر فوتبال ایران مهدی تاج باشگاه پرسپولیس
هوش مصنوعی فناوری سامسونگ ایلان ماسک گوگل تلگرام گوشی ستار هاشمی مریخ روزنامه
فشار خون آلزایمر رژیم غذایی مغز دیابت چاقی افسردگی سلامت پوست