عدالت و برابری در نظام سلامت

بحث های عدالت در سطوح مختلف سیستم مراقبتهای بهداشتی در جریان هستند وبا توجه به اینكه كارآئی نسبت بازده به منابع مصروفه تنها معیار قضاوت درباره توزیع منابع نیست,اقتصاد دانان وسایر تحلیلگران سیاسی بهداشت باید عدالت Equity وانصاف Utility را به عنوان یك معیار پراهمیت , در نظر بگیرند واز آنجا كه در بحث عدالت ممكن است معیارها,دلایل واصول قضاوتی به كار گرفته شود,تصمیم گیران همیشه در مورد مفهوم عدالت از نظر اصولی ونیز در عمل به توافق نمی رسند

بحث های عدالت در سطوح مختلف سیستم مراقبتهای بهداشتی در جریان هستند وبا توجه به اینكه كارآئی (نسبت بازده به منابع مصروفه )تنها معیار قضاوت درباره توزیع منابع نیست،اقتصاد دانان وسایر تحلیلگران سیاسی بهداشت باید عدالت (Equity) وانصاف( Utility ) را به عنوان یك معیار پراهمیت ، در نظر بگیرند واز آنجا كه در بحث عدالت ممكن است معیارها،دلایل واصول قضاوتی به كار گرفته شود،تصمیم گیران همیشه در مورد مفهوم عدالت از نظر اصولی ونیز در عمل به توافق نمی رسند.بنابراین هر واژه نامه مربوط به بی عدالتی ها ونابرابری ها باید فراتر از صرف تعریف واژه ها ونگرش ها و اختلاف نظرهای موجود در این زمینه مورد بحث قرار گیرد.

عدالت یك مفهوم چند وجهی وگسترده است و شامل اثربخشی (رسیدن وتحقق اهداف) درمدیریت وتخصیص منابع نیز می شود زیرا هنگامی كه استفادهٔ اثر بخشی از منابع محدود می شود ، به این معناست كه نیازهائی كه می توانست برآورده شود ، برآورده نخواهد شد لذا عدالت باید پاسخگوئی را نیز در بر بگیرد.

۱- اجزای اصلی تحلیل عدالت :

سیاستهائی كه قرار است توزیع عادلانه را به اجرا درآورند ۳ بحث اساسی تحلیل را مورد توجه قرار می دهند.

۱- تعیین كالا یا خدماتی كه باید توزیع شوند و ویژگی هائی كه ممكن است در توزیع منصفانه آنها تأثیر بگذارند.

۲- چگونگی توزیع كالا یا خدمات (عادلانه بودن فرآیند توزیع)وقابل پذیرش بودن نتایج تخصیص (عادلانه بودن پیامد)

۳- ویژگی های دریافت كنندگان ( خدمات بهداشتی ودرمانی)

۱-۱- انواع كالا وخدمات :

جهت برنامه ریزی عادلانه در بخش بهداشت كالاهای اساسی خدمات بهداشتی را

می توان به چند دسته تقسیم كرد :

۱- بیمه خدمات بهداشتی

۲- داده های خدماتئ بهداشتی (شامل تولید كنندگان یا عرضه كنندگان خدمات ، برنامه ها،دخالت ها،نوع خدمات وغیره)

۳- دسترسی به بیمه خدمات درمانی ومراقبتهای بهداشتی

۴- بهره مندی از مراقبت بهداشتی (شامل استفاده از خدمات واستفاده از خدمات مؤثر)

۵- منابع ایجاد شده به وسیله موارد ۱،۲،۳،۴ (شامل رفاه ،نتایج با اثرهای خاص بهداشتی)

هریك از اجزای فوق برای ایجاد تندرستی ورفاه تا حدی بستگی به مورد قبل خود دارد.مثلاً برخورداری از سیستم بهداشتی بر تندرستی تأثیر می گذارد ودر حالی كه برخورداری ودسترسی جمعیت وابسته به خدمات وخود مؤلفه تندرستی نیز تابع موجود بودن خدمات است،اما این ارتباط قطعی نیست چرا كه دسترسی به بیمه خدمات درمانی الزاماً به معنی دستیابی به خدمات مؤثر نمی باشد.همچنین سلامت ورفاه علاوه بر مراقبتهای بهداشتی با آموزش ،تغذیه،رعایت اصل بهداشتی ،صلح،اشتغال در ارتباط است.

هرچند سلامت و رفاه چیزهائی نیستند كه دولت ها بتوانند آنها را طبق دستور توزیع كنند اما دولت ها بر عرضه كنندگان خدمات ،برنامه ها،بیمه ها،دستیابی به خدمات وتوزیع مناسب انواع مراقبتها،نظارت مستقیم دارند وبرای سنجش موفقیت برنامه های خود نه تنها توزیع خدمات ومیزان توزیع آنها بلكه نتایج توزیع وبرسلامت ورفاه را پیگیری می كنند.

۱-۲- تأثیر ویژگی های كالاها بر توزیع عادلانه :

ویژگی وخصوصیات كالاها وخدمات بر توزیع عادلانه آن تأثیر می گذارد كه مهمترین این ویژگی ها عبارتند از :

۱-۲-۱- ویژگی های فیزیكی كالا :

مشخصه های فیزیكی كالا ، به ویژه قابلیت تقسیم وكمیابی آن بر نحوه توزیع تأثیر می گذارد.مثلاً نحوه توزیع ویا وجود بیمارستان در یك منطقه جغرافیائی با توزیع نیروی انسانی جهت اغرائه خدمات بهداشتی متفاوت است وممكن است بررسی توزیع بیمارستانها به تنهائی تصویری ناخوشایند در مورد دسترسی به خدمات بهداشتی در ذهن تدائی كند.

همچنین بسیاری از تكنولوژی های بهداشتی همچون دستگاههای دیالیز كلیه وخدمات پاراكلینیكی به دلیل زیاد بودن قیمت وهزینه های عملیاتی آنها ونیاز به نیروی متخصص منابع كمیابی هستند وبر انتخابهای سیاستگذاران در مورد توزیع عادلانه تأثیر می گذارند.در جائی كه نیازها از عرضه خدمات بیشتر باشند عدالت از طریق منصفانه كردن فرآیند توزیع «لیست،انتظار،قرعه كشی» كه شانس افراد را برای دسترسی به دیالیز برابر می سازد صورت می گیرد.هرچند كه این روش با لیست انتظار خرید اتومبیل متفاوت است وجامعه لیست انتظار جراحی كلیه وپیوند اعضاء كه برای افراد امكان خرید وفروش نوبت را فراهم می كند،ناعادلانه وممنوع تلقی می كنند.لذا دولتها مجموعه ای از خدمات بهداشتی همچون مراقبتهای دوران بارداری وزایمان ،تنظیم خانواده مراقبت از كودكان بیمار ، دوران سل ومراقبت از انتقال بیماری های جنسی را ضروری تعریف كرده وتوزیع آن را برای تمام جمعیت لازم دانسته اند.

۲-۲-۱- ارزش عمومی وارزش مصرفی :

كالاها تقریباً ممكن است برای همه ارزش همسانی داشته باشد (ارزش عمومی)وبرخی ارزشها،برای افراد ارزشمندتر . در بخش بهداشت دسترسی به مراقبتهای بهداشتی نمونه ای از كالاهائی است كه دارای ارزش عمومی است وسیاستگذاران ،عدالت را ازطریق فراهم ساختن دستیابی مساوی به حداقل خدمات ضروری برقرار می كنند.ولی هدف سیاستگذاران این است كه فقط مصرف كنندگان این خدمات ،آنها را دریافت كنند وبا توزیع خدمات بین كسانی كه ازآنها استفاده نمی كنند این خدمات را ندهند.(ممكن است برخی از خدمات بهداشتی علاوه بر دریافت كنندگان برای دیگران نیز مفید یا زیان بخش باشد مانند برنامه واكسیناسیون بیماران واگیردار كه باید مورد توجه قرار گیرند.

۳ -۲-۱- باورهای فرهنگی :

جوامع به موجب فرهنگ خود اعتقاد دارند كه یك كالا باید به این طریق كالای دیگر به طریقی دیگر توزیع شوند.مثلاًدر كانادا پوشش جامع بیمه بهداشتی- درمانی به عنوان مظهر همبستگی ملی است وآن را ارج می نهند.به عبارت دیگر دسترسی عادلانه به خدمات بهداشتی مستلزم شناخت هنجارهای فرهنگی مربوط به توزیع كالاها وهمچنین شناخت موانع دسترسی به خدمات شامل زبان،تعلیم وتربیت ،حمل ونقل وغیره می باشد كه باید مورد توجه برنامه ریزان وسیاستگذاران نظام بهداشتی قرار گیرد.

۲- فرآیند توزیع منصفانه خدمات در مقایسه با نتایج منصفانه

۱-۲- اصول فرآیند توزیع منصفانه خدمات :

اصول فرآیند عدالت براین باور است كه روشهای منصفانه الزاماً به توزیع عادلانه منابع می انجامد.اصول فرآیند عدالت می تواند در موارد زیر با اهمیت وضروری تلقی شود.

۱-۱-۲- قرعه كشی :

اگر كالائی را كه قرار است توزیع شود،نتوان بین تمام كسانی كه خواهان آن هستند تقسیم كرد،فرآیند منصفانه برای كلیه افراد شانس منصفانه دستیابی به آن را فراهم می كند.فرآیند قرعه كشی چشم بستن بر ویژگی های دریافت كنندگان است وهمه دریافت كنندگان صرفنظر از اینكه چه موقعیتی داشته باشند شانس مساوی برای دریافت خدمات دارند،لذا احتمال تبعیض كاهش می یابد.

۲-۱-۲- صف انتظار :

یكی دیگر از روشهای توزیع منابع محدود مورد نیاز صف انتظار است .صف مراقبت بهداشتی تنها بر زمان انتظار در لیست استوار نیست بلكه در آن به ویژگی های دریافت كنندگان خدمت(حاد بودن شرایط)نیز توجه شود(پیوند اعضاء)

۳-۱-۲- بازار رقابتی كامل :

این بحث اغلب در مورد توزیع بیمه درمانی وخدمات بین ثروتمندان پیش می آید.بازارها درصورتی كه (الف) معامله ها داوطلبانه باشند (ب)مردم در نتایج معامله هایشان اطلاعات كافی داشته باشند.(ج)تفاوت قابل توجهی بین ثروت افراد وجود نداشته باشد،می توانند منابع را به طور عادلانه بین افراد تقسیم كنند.

---