پزشکان خود ناظر عملکرد پزشکان باشند

ماهیت تمام مشاغل خدماتی, به واسطه انسانی بودن مجریان آنها, خطا و اشتباه است و طبابت و خدمات حوزه پزشکی نیز به طور قطع و یقین از این امر مستثنا نیستند

ماهیت تمام مشاغل خدماتی، به واسطه انسانی بودن مجریان آنها، خطا و اشتباه است و طبابت و خدمات حوزه پزشکی نیز به طور قطع و یقین از این امر مستثنا نیستند....

به واقع انتظاری غیرمنطقی است که یک پزشک، هر چه‌قدر حاذق و مجرب باشد، در طول عمر کاری خود دچار خطا نشود و یا همچون هر انسان دیگری دچار لغزش نگردیده و صلاحیت و کفایت عملکردی‌اش با نگاهی ایده‌آلیستی، کامل و بدون نقصان باشد. اگر چه جامعه باید آگاه گردد که پزشکان نیز جایزالخطا هستند، اما با این وجود ماهیت خطاهای پزشکی یا خروج پزشکان از سطح قابل‌قبول صلاحیت و کفایت عملکردی به علت ارتباط تنگاتنگ آن با جان و سلامت انسان‌ها، بر نیاز به نظارت و مراقبه دقیق بر عملکرد پزشکان، توانایی‌های آنها و صلاحیت و کفایت‌شان تاکید می‌ورزد. اما این نظارت و مراقبت باید از سوی چه گروهی صورت گیرد؟

جامعه پزشکی از گذشته‌های دور خود به ارزیابی عملکرد حرفه‌ای همکاران خود می‌پرداخته و برخلاف حرفه‌های دیگر، معمولا شکایات و پیگیر‌ی‌های قضایی و مورد اشتباهات حرفه‌ای پزشکان از مجاری معمول قضایی طی نمی‌شده است. این تفاوت‌ها ریشه در ماهیت تخصصی مهارت‌ها و توانایی‌های این قشر و دانش تخصصی پزشکان در ارزیابی و نقد همکاران داشته است. صد البته اعتماد عموم جامعه به این قشر خدوم و نیز تعهد پزشکان به پاسداری از سلامت مردم بدون توجه به منافع شخصی و حرفه‌ای خود نیز از علل تاثیرگذار در روند «خودپایشی» در جامعه پزشکی محسوب می‌شود. جوامع معمولا از حق طبیعی‌ مشاغل مختلف در ایجاد و تشکیل واحدهای نظارتی حمایت می‌کنند، به شرطی که تلاش‌ها و فعالیت‌های این واحدهای نظارتی درون حرفه‌ای اثبات کنند که از حقوق عامه جامعه دفاع می‌کنند.

زمانی که این احساس در جامعه شکل بگیرد که ممکن است عملکرد این واحدهای نظارتی در دست‌یابی به استانداردهای اخلاقی و حرفه‌ای به منظور محافظت افراد جامعه ضعیف و ناکارآمد عمل می‌کند، شائبه‌های حاصله و کمبودهای احساس شده، با تلاش جامعه در اعمال کنترل‌ها و نظارت‌های خارج حرفه‌ای و قضایی اصلاح می‌گردد که مسلما به طور معمول با ناخشنودی شاغلان آن حرفه روبه‌رو خواهد شد. در واقع به منظور جلوگیری از رخداد چنین سیری، بهتر است که هر حرفه‌ای خود به برطرف کردن معایب و شناختن بی‌کفایتی‌ها و خطاهای خود بپردازد تا درنهایت مجبور نباشد به نظارت‌های خارج حرفه‌ای (که ناشی از بی‌اعتمادی جامعه هستند) تن در دهد.

● خودپایشی در جامعه پزشکی

به‌رغم سنت قدیمی «خودپایشی» در جامعه پزشکی، این جامعه طی سال‌های اخیر نوک پیکان اتهام جامعه در مورد نارسایی سیستم‌های نظارتی‌اش را به سمت خود دیده است. این جامعه متهم شده به خوبی نمی‌تواند پزشکان بی‌کفایت، غیرمتعهد و فاقد صلاحیت را شناسایی، تنبیه یا اصلاح کند و حتی بعضا از مدیریت خطاهای پزشکی نیز عاجز است.

نمونه‌های بزرگی از این اتهامات، نظرسنجی بزرگ سال ۱۹۸۸ میلادی در آمریکا است که طی آن مشخص شد ۶۰ درصد از مصاحبه‌شوندگان معتقدند سازمان‌های نظام پزشکی و بازوهای نظارتی آن در مقابله با نارسایی‌های برخی پزشکان و بی‌کفایتی‌های آنان ضعیف عمل می‌کنند و به قیمت به خطر انداختن سلامت بیماران و جامعه، از پزشکان فاقد صلاحیت یا خطاکار پشتیبانی می‌کنند. چنین اتهاماتی، چه به طور وسیع و چه به صورت نادر روی دهد، برخلاف اصول اخلاق حرفه‌ای پزشکی است که مبنا و پایه اصلی این حرفه را تشکیل می‌دهد و گذر از آنها هیچ‌گاه توسط متعهدان این رشته تحمل نمی‌گردد. پس چه بهتر که شاغلان این حرفه خود با چنین خطاها و معضلاتی برخورد کنند تا در درون جامعه پزشکی مشکلات برطرف گردیده و با نشت آن به خارج از جامعه پزشکی، اعتماد عموم به این جامعه خدوم کم‌رنگ نشود. به واقع این مسوولیت حرفه‌ای برای تمام پزشکان است که در صورت مواجهه با هر گونه خطا، قصور یا بی‌کفایتی، مسوولانه نقش خود را ایفا کنند.

● درس‌هایی از دو قرن گذشته

از حدود ۲۰۰ سال قبل، استانداردهای اخلاقی حرفه پزشکی، پزشکان را ملزم به گزارش عملکردهای نادرست و خطاهای همکاران به مسوولان کرده بودند. در سال ۱۸۰۳ میلادی، یک پزشک و فیلسوف انگلیسی به نام توماس پرسیوال (Percival) رساله‌ای را تحت عنوان «اخلاق پزشکی؛ یا کد اصول و باورها، برای عملکرد حرفه‌ای پزشکان و جراحان(۱) به رشته تحریردرآورد. این نوشتار ارزشمند تاریخی که مبنای ساختاری اولین کد اخلاقی انجمن پزشکی آمریکا به سال ۱۸۴۷ میلادی نیز بود، احتمالا مهم‌ترین منبع اخلاقی پزشکی به زبان انگلیسی پس از سوگند سقراط است که استانداردها و خط‌مشی‌های حرفه‌ای پزشکان و جراحان را ترسیم می‌کند. اگر چه کدهای اخلاقی پرسیوال به پزشکان نصیحت می‌کند اطلاعاتی را در اختیار بیماران‌شان نگذارند که ممکن است باعث جریحه‌دار شدن اعتبار همکارشان گردد، اما این کدها حاوی موارد دیگری نیز می‌باشند: «اگر چه دخالت‌های بی‌جا، چه از سر نادانی و چه از سر نیرنگ، به شدت ناپسند و مذموم و مورد سرزنش است، اما شرایطی وجود دارند که نه تنها توجیه‌کننده، بلکه ملزم‌کننده انجام یک دخالت جسورانه هستند. زمانی که فراموش کاری یا سهل‌انگاری باعث به خطر افتادن یک زندگی می‌شود و یا بی‌احتیاطی باعث آسیب رسیدن به حیات فردی می‌گردد، یک پزشک همکار یا دوست باید به عنوان یک وظیفه مداخله کند.»(۲)

این التزام پزشکان به گزارش اقدامات نامناسب همکاران در سال ۱۹۱۲ میلادی و با تصویب ویرایش جدید اصول اخلاقی پزشکی توسط انجمن پزشکی آمریکا تشدید شد. در این ویرایش جدید آمده بود که «پزشکان باید بدون ترس یا جانبداری، اعمال ناشایست، غیرصادقانه یا اشتباهات برجسته همکاران حرفه‌ای خود را به اطلاع مراجع قانونی و طبی برسانند.» در طول یک دهه‌ای که از تصویب ویرایش مزبور می‌گذرد، به رغم تمام تغییراتی که در استانداردهای اخلاقی حرفه‌ای پزشکان حاصل شده، همچنان التزام فوق حفظ شده است. به طور مثال، در سال ۱۹۷۲ میلادی، شورای سلامت روانی انجمن پزشکی آمریکا گزارشی را در مورد بی‌کفایتی پزشکان به تصویب رساند که در آن آمده است: «هر پزشکی موظف است به عنوان یک مسوولیت اخلاقی، اقدام به شناسایی بی‌کفایتی یا نقصان همکاران خود کرده و در صورت دریافت چنین مواردی، اقدام به ارایه مشاوره‌های مناسب در جهت درمان یا اصلاح پزشک مزبور یا تعلیق فعالیت حرفه‌ای وی نماید». در حال حاضر هم اصول اخلاقی پزشکی انجمن پزشکی آمریکا تاکید می‌کند که پزشکان باید همکارانی را که از نظر شخصیت یا کفایت عملکرد حرفه‌ای دچار نقصان هستند یا آنهایی را که اقدام به فریبکاری یا تقلب می‌نمایند معرفی نمایند. شورای اخلاقی و قضایی انجمن پزشکی آمریکا نیز با مصوبه «انتظام و طبابت» بر ضرورت گزارش‌‌دهی سوءرفتارهای شاغلان حرف پزشکی تاکید می‌کند: «بی‌کفایتی، فساد و انحراف، تقلب یا عملکردهای غیراخلاقی از سوی اعضای جامعه پزشکی، ناپسند و سزاوار سرزنش و برخورد است. چنین اقداماتی علاوه بر اینکه بیماران را در معرض خطرات و خطاهای بالقوه و بالفعل قرار می‌دهند، اعتماد عمومی جامعه به این حرفه را خدشه‌دار کرده و تحت‌الشعاع قرار می‌دهند و به همین دلیل پزشکان باید بدون ترس یا جانبداری از این رویدادها پرده بردارند.» (۳) وظیفه پزشکان در گزارش مواردی که ممکن است به آسیب بیماران یا در معرض خطر قرار داده شدن آنها منجر شده باشند، نه تنها در کدهای اخلاقی حرفه پزشکی آمده، بلکه به عنوان بخشی از قوانین قضایی نیز مطرح شده‌اند.

در بسیاری از ایالت‌های آمریکا پزشکان باید به هیات بورد رشته خود در مورد همکاران بی‌کفایت، دچار نقصان یا دارای رفتارهای حرفه‌ای غیراخلاقی گزارش دهند و عدم گزارش‌دهی به موقع برای پزشکان عواقب قانونی در پی خواهد داشت. به طور مثال در ایالت مینسوتای آمریکا در سال ۱۹۸۷ میلادی، بورد ممیزان پزشکی سه پزشک آمریکایی را به علت عدم گزارش اعتیاد یکی از همکاران‌شان مورد توبیخ قرار داد. این توبیخ در حالی صورت گرفت که این سه پزشک تلاش کرده بودند تا همکار خود را با شرکت در یک برنامه درمانی برای پزشکان دچار نقصان درمان کرده و در ضمن از طبابت وی در زمانی که تحت تاثیر مواد اعتیادآور بوده جلوگیری کرده‌اند. با این حساب، تنها خطای این پزشکان عدم گزارش وضعیت همکارشان بوده است که مستحق توبیخ در نظر گرفته شده است.در بسیاری از قوانین ایالتی آمریکا، پزشکانی که خطای همکاران یا بی‌کفایتی و عدم صلاحیت آنها برای طبابت را گزارش نکنند، در هر گونه آسیبی که به بیمار وارد آید سهیم دانسته شده و شریک محسوب می‌گردند.

● انواع گزارش‌ها

استانداردهای اخلاقی و قانونی از پزشکان انتظار دارند که در صورت مواجهه با هر یک از سه حالت زیر آنها را گزارش نمایند:الف) نقصان (Impairment): در سال ۱۹۷۲ میلادی، انجمن پزشکی آمریکا نقصان را به صورت ناتوانی پزشک در طبابت با مهارت کافی به منظور حفظ جان بیماران به علت ابتلا به بیماری‌های جسمانی یا روانی (شامل روند پیری، از دست رفتن مهارت‌های حرکتی یا مصرف بیش از حد یا سوءمصرف داروها و الکل) تعریف کرد. علاوه بر این نقصان می‌تواند خستگی شدید یا ناراحتی شدید روحی را نیز دربربگیرد. در حال حاضر بیش از ۷۵ درصد از گزارش‌هایی که پزشکان آمریکایی از همکاران خود ارایه می‌دهند مربوط به سوءمصرف داروها و الکل یا نسخه‌نویسی‌های نامناسب بوده است.ب) بی‌کفایتی (Incompetence): بی‌کفایتی به صورت «ناتوانی پزشک در ارایه مراقبت‌های طبی مناسب به علت آگاهی ناکافی، قضاوت ضعیف یا مهارت‌های بالینی کمتر از استاندارد» تعریف شده است. طبق این تعریف اطلاعات در زمینه بی‌کفایتی یک پزشک به طور معمول بسیار اندک و به شدت متغیر و نامطمئن هستند. معمولا این چنین قضاوت‌هایی بر مبنای حجم خطاهای پزشکی یا مطالعه بر پیامد درمان‌های وی صورت می‌گیرند و بنابراین صددرصد قابل اطمینان نیستند و باید با بررسی‌های دقیق همراه باشند.

به هر حال، گزارش بی‌کفایتی در صورتی که به زودی انجام شود مفید بوده و می‌تواند از عوارض نامطلوب روی بیماران پیشگیری کند. برای چنین پزشکانی می‌‌توان از برنامه‌های آموزشی مناسب بهره گرفت، برای مدت مشخص از طبابت آنها جلوگیری کرد یا انجام اقدامات درمانی‌شان را تحت نظارت پزشکان با صلاحیت درآورد. هدف اصلی این اقدامات اصلاحی، تکمیل مهارت‌های مورد نیاز پزشک است، نه تنبیه وی. از طرف دیگر با چنین اقداماتی اعتماد جامعه به تبحر و مهارت اعضای جامعه پزشکی حفظ می‌شود. گزارش مقدماتی باید به مسوولان مربوطه که توانایی سنجش میزان اثر بی‌کفایتی پزشک بر روند طبابت وی را دارند، صورت گیرد. دستیار ارشد و رییس بخش یا درمانگاه معمولا اولین سطح از مسوولانی هستند که باید گزارشات به آنها ارایه شود.

پزشکان مسوول که گزارشات را دریافت کرده‌اند از نظر اخلاقی و قانونی موظف هستند که صحت اطلاعات دریافتی را بررسی کرده و اطمینان حاصل کنند که‌ آیا نقایص مزبور برطرف شده‌اند یا ادامه داشته و باید به بورد اعتباربخشی پزشکی یا سازمان پزشکی گزارش شوند.ج) رفتارهای غیراخلاقی (Unethical Conduct): عدم صداقت، کلاهبرداری، طمع‌ورزی و استثمار بیماران از مهم‌ترین موارد رفتارهای غیراخلاقی پزشکان است، اما موارد بسیار دیگری همچون ارتباطات نامشروع و گذر از مرزهای اخلاق حرفه‌ای را نیز شامل می‌شود. گزارش چنین مواردی همواره باعث محرومیت پزشک نمی‌شود، چرا که ممکن است پزشک مزبور تنها از استانداردهای اخلاقی آگاهی نداشته باشد و آگاه نمودن وی به رفع کامل مشکل منتهی شود.

مطالعه سال ۲۰۰۲ میلادی دکتر اریک کمپل از بیمارستان عمومی ماساچوست بوستون که از ۳۵۰۰ پزشک آمریکایی نظرخواهی کرده بود نشان می‌دهد ۴۵ درصد از طبیبان آمریکایی در مواقع برخورد با خطاهای همکاران خود هیچ‌گونه اقدامی در جهت گزارش آن انجام نداده‌اند (Ann Int Med. ۱۴۷: ۷۹۵) مطالعه سال‌های ۲۰۰۳ و ۲۰۰۴ میلادی هم که روی ۱۶۶۲ پزشک آمریکایی انجام شده، نشان می‌دهد در حدود ۴۵ درصد از موارد، پزشکان سعی می‌کنند از همکاران خود در مورد خطاهای پزشکی دفاع کنند و این در حالی است که بیش از ۹۶ درصد آنها معتقد بودند هرگونه خطای پزشکی یا مواجهه با بی‌کفایتی همکاران را باید به عنوان یک وظیفه شغلی و قانونی گزارش دهند. میزان گزارش‌دهی خطاهای پزشکی در میان تخصص‌های مختلف هم متفاوت بوده است، به طوری که متخصصان بیماری‌های قلب و عروق و متخصصان طب خانواده کمترین تمایل را نسبت به گزارش خطاهای همکاران داشته‌اند. کالج کاردیولوژی آمریکا معتقد است این عدم تمایل به گزارش‌دهی خطاهای همکاران احتمالا رو به گسترش است، چراکه به مرور زمان تمایل متخصصان قلب و عروق به کارهای گروهی و تیمی بیشتر می‌شود و بیش از آنکه تمایل داشته باشند خطاهای یکدیگر را گزارش کرده یا اعلام کنند، ترجیح می‌دهند این رویدادها را به طور داخلی و بین خود حل و فصل کنند.

بسیاری از پزشکان از این مساله هراس دارند که در صورت گزارش خطاهای همکاران، خود درگیر مسایل قانونی و کیفری شده یا از سوی همکار خاطی مورد شکایت، دادخواست یا اقدامات تلافی‌جویانه قرار گیرند. به نظر می‌رسد وجود قوانین محافظت‌کننده از پزشکانی که اقدام به گزارش خطاهای پزشکی می‌کنند می‌تواند کمک‌کننده بوده و گسترش فرهنگ گزارش خطاهای پزشکی را تسهیل کند.

در سال ۱۹۸۶ میلادی‌، کنگره آمریکا اقدام به راه‌اندازی یک بانک ملی داده‌های خطاهای پزشکی کرد که از طریق آن تمام اطلاعات مربوط به خطاهای پزشکی و بی‌کفایتی و عدم صلاحیت پزشکان جمع‌آوری گردد. براساس قوانین جاری ایالت متحده، بیمارستان‌ها، مراکز ارایه کننده خدمات پزشکی و بیمه‌ای در صورت گزارش صحیح و به موقع و نیز پیشگیری رویدادهای ناگوار پزشکی از مصونیت و حمایت قانون برخوردار خواهند شد که این مساله راهکاری مفید و ارزشمند برای گزارش فوری و پیگیری هرگونه رویداد خطای پزشکی بوده است. با تمام این حمایت‌ها بیش از ۶۰ درصد از بیمارستان‌ها و مراکز بهداشتی درمانی آمریکایی در طول سال حتی یک مورد گزارش خطای پزشکی نیز ارایه نداده‌اند که نشان از عدم توجه این مراکز به الزام قانون گزارش چنین رویدادهایی است، چراکه بعید به نظر می‌رسد ۶۰ درصد از مراکز پزشکی و بیمارستان‌های این کشور در طول سال حتی یک مورد خطای پزشکی نیز نداشته باشند.

چنین بانک‌های اطلاعاتی اگرچه با هدف ارتقای کیفیت خدمات بهداشتی‌درمانی راه‌اندازی شده‌اند، اما متاسفانه مورد کم لطفی پزشکان واقع شده و کمتر از آنها استفاده می‌شود. به نظر می‌رسد راه‌اندازی این بانک‌های اطلاعاتی و ملزم کردن پزشکان به استفاده از آنها می‌تواند روند رسیدگی به خطاهای پزشکی و سوءرفتارهای پزشکان را تسهیل کند و اگرچه ممکن است در ابتدا با ناراحتی و دلخوری برخی از همکاران مواجه شوند، اما در بلندمدت به ارتقای خدمات پزشکی و جلب اطمینان جامعه منتهی خواهند شد.

● مراحل گزارش‌دهی

▪ توصیه می‌شود که هر بیمارستانی یک برنامه گزارش‌ خطاهای پزشکی و بی‌کفایتی یا عدم صلاحیت پزشکان طراحی و راه‌اندازی کند. در صورت وجود چنین برنامه‌هایی که هم‌اکنون در بسیاری از بیمارستان‌های کشورهای پیشرفته موجود است، گزارش ابتدایی باید به این مراجع صورت گیرد. در صورت وجود نداشتن این برنامه‌ها، گزارش ابتدایی به رییس بخش یا دیگر مسوولان داخل بیمارستان مربوطه انجام شود.

▪ اگر از مسیر مقامات بیمارستان نتوان گزارشی را ارایه کرد، در مرحله بعد باید گزارش به مقامات خارج بیمارستان یا درمانگاه صورت گیرد. به طور مثال، بوردهای پزشکی منطقه‌ای یا سازمان‌های نظام‌پزشکی شهری می‌توانند مرحله دوم گزارش را تشکیل دهند.

دکتر علی غلامرضانژاد

۱) Medical ethics; or a code of Institutes & Percepts, adapted to the professional conduct of physicians and surgeouns.

۲) Reporting Impaired, Incompetence or unethical colleagues. J Miss ST Med Assoc. ۱۹۹۲; ۳۳ (۵): ۱۷۶ - ۷.

۳) Current opinions of the Council on ethical & Jucidial affairs of AMA (بخش ۰۴/۹).