بای پس یا آنژیوپلاستی مساله این است

یک قلب بیمار و یک انتخاب از بین دو راهکار

بر اساس آخرین مطالعات انجام شده، آن دسته از بیماران قلبی که برای رفع انسداد شریان‌های خونی‌شان روش آنژیوپلاستی را برگزیده‌اند، امکان اینکه مجبور باشند در آینده مجددا از این روش یا روش‌های درمانی دیگر استفاده کنند، زیاد است...

در نشستی که اخیرا جامعه‌ جراحان قلب و عروق اروپا درباره درمان بیماران مبتلا به انسداد عروق قلبی در مونیخ برگزار کردند، این سوال مطرح بود که بین روش‌های درمانی بای‌پس و آنژیوپلاستی‌، انتخاب کدام بهتر و عاقلانه‌تر است تا کمترین مشکل و عوارض جانبی را برای بیمار در پی داشته باشد و احتمال برگشت‌پذیری بیماری را هم به حداقل برساند؟

نتیجه بحث‌ها و تحقیقات این متخصصان نشان داد که احتمال بازگشت بیماری و احتیاج مجدد به روش‌های درمانی دیگر (پس از یک سال) در بیمارانی که آنژیوپلاستی کرده‌اند، دو برابر است. به گفته دکتر هینز درکسل، استاد دانشگاه اینسبراک استرالیا، اگر بیماران قلبی می‌خواهند حداقل ۱۰ سال از شر مشکلات قلبی خلاص شوند باید جراحی‌ای را بپذیرند که لازمه‌اش شکافتن قفسه سینه است. به عبارت دیگر عمل باز قلب بهترین پیشنهادی است که می‌توان به بیماران دچار انسداد عروق قلب کرد.

● وقتی رگ‌های قلب ‌گرفتگی دارد

وقتی رگ‌های قلب دچار گرفتگی می‌شوند، متخصصان قلب و عروق ۲ گزینه پیش‌رو دارند. اولین گزینه که قدمت بیشتری هم دارد، انجام عمل بای‌پس قلب است. گزینه دیگر هم که در سال‌های اخیر وارد بازار پزشکی شده، آنژیوپلاستی است که طرفداران زیادی دارد. شاید به این خاطر که در این روش احتیاج به عمل باز قلب از بین می‌رود. در آنژیوپلاستی که برخی افراد آن را با نام بالن می‌شناسند، پزشکان بالنی را وارد رگ‌های مسدود قلب می‌کنند و با این کار سبب خارج شدن زایداتی می‌شوند که باعث گرفتگی رگ شده؛ در نتیجه، خون دوباره در رگ‌ها به جریان درمی‌آید. پزشکان اروپایی بیش از ۳ هزار بیمار قلبی اروپایی و آمریکایی را که عمل باز قلب یا آنژیوپلاستی انجام داده بودند مورد مطالعه و بررسی قرار دادند. البته این فقط بیمارانی را که یک یا دو رگ مسدود داشتند، دربرمی‌گرفت. یک سوم این بیماران به علت شرایط خاص ژنتیکی نیاز به جراحی داشتند اما روی بقیه بیماران به صورت تصادفی عمل باز قلب یا آنژیوپلاستی انجام شد و نتیجه این بود: «بیمارانی که آنژیوپلاستی‌ شده بودند، به طور متوسط به ۵ استنت در رگ‌هایشان نیاز داشتند.» استنت‌ها فنرهای کوچکی هستند که مانند یک ستون در رگ‌ها کار گذاشته می‌شوند تا مانع رشد دیواره رگ و به هم چسبیدگی و انسداد آن شوند.بعد از گذشت یک سال، محققان به این نتیجه رسیدند که میزان مرگ و میر در بین هر ۲ گروه از بیماران تقریبا یکسان و برابر است: «۷/۷ درصد در بین بیمارانی که عمل باز قلب انجام داده بودند و ۶/۷ درصد در بین آنهایی که مورد آنژیوپلاستی قرار گرفته بودند اما حدود ۱۴ درصد از بیمارانی که آنژیوپلاستی شده بودند پس از یک سال دوباره مجبور بودند این روش یا روش‌های درمانی دیگری را به خاطر بازگشت بیماری‌شان تجربه کنند، در حالی که این رقم در بین بیماران عمل شده تنها حدود ۶ درصد بود.» از طرفی، امکان حمله قلبی در افرادی که عمل باز انجام داده بودند ۲ درصد بود که این رقم در بین آنژیوپلاستی‌ها صفر بود و به عقیده پزشکان این امر به خاطر آن است که خطر حمله به طور ذاتی در بیمارانی که عمل باز قلب انجام داده‌اند، وجود دارد؛ در حالی که این خطر بیماران آنژیوپلاستی‌شده را معمولا تهدید نمی‌کند.

● مقاله پر سر و صدا

در یکی از پر سر و صداترین مقالاتی که در مجله معتبر پزشکی نیو انگلند در ژانویه ۲۰۰۹ به چاپ رسید، متخصصان اعلام کردند که هنوز هم عمل بای‌پس بهترین و مناسب‌ترین گزینه برای باز کردن عروق مسدود قلب است. به همین خاطر پزشکان متخصص قلب و عروق قبل از هر کاری باید در مورد اثربخشی بیشتر بای‌پس و امکان برگشت‌پذیری بیشتر در روش آنژیوپلاستی صحبت و سعی می‌کند او را متقاعد کنند که بهترین روش را با توجه به شرایطش برگزیند. طول مدت عمل باز قلب تقریبا ۵ ساعت است که بیمار در تمام این ساعات در بی‌هوشی کامل به سر می‌برد و حدودا یک ماه بعد از عمل، او سلامت خود را به دست می‌آورد و فعالیت‌های روزمره‌اش را از سر می‌گیرد اما بیمارانی که آنژیوپلاستی می‌شوند حدودا از ۳ یا ۴ روز بعد از عمل می‌توانند مانند سابق (اگر در مواردی منع پزشکی نداشته باشند) به کارهای خود بپردازند.با این حال توجه به این نکته مهم است که هرچند مدت عمل و بهبودی و پشت‌سر گذاشتن علایم پس از آن در بای‌پس بیشتر از آنژیوپلاستی است اما نتیجه و اثربخشی بای‌پس بیشتر از رقیب امروزی‌‌اش می‌باشد.وقتی که در سال ۲۰۰۳ استنت‌های پوشیده شده با دارو به جهانیان معرفی شد، بیشترین میزان فروش تجهیزات پزشکی را به خودش اختصاص داد زیرا اعتقاد پزشکان در آن دوره بر این بود که این فنرهای کوچک وقتی در رگ‌ها کار گذاشته می‌شوند دارویی از خود ترشح می‌کنند که باعث جلوگیری از رشد دیواره رگ و در نتیجه پیشگیری از انسداد آن می‌شوند و می‌توانند آنژیوپلاستی را به عملی اثربخش‌تر با امکان برگشت‌پذیری کمتری نسبت به بای‌پس تبدیل نمایند اما تحقیقات و مطالعاتی که در سال ۲۰۰۶ انجام شد، نشان داد که خطر لخته شدن خون و عوارض جبران‌ناپذیر آن در آن دسته از بیمارانی که از استنت‌های دارویی استفاده کرده بودند، بعد از چند ماه یا حتی یک سال پس از انجام آن بسیار افزایش یافت و همین امر باعث شد تا پزشکان در استفاده از این نوع استنت‌ها احتیاط بیشتری بکنند و فقط در موارد خاص و در بیمارانی که چاره‌ای جز استفاده از استنت دارویی ندارند، از آن استفاده نمایند. پزشکان بر این امر تاکید دارند که اطلاعات و تحقیقات بیشتری برای پی بردن به معایب و مزایای عمل بای‌پس و آنژیوپلاستی در مقایسه با هم نیاز است و برای اینکه مشخص شود روش‌های درمانی مختلف چه تاثیری روی بیماران داشته است تا بتوان نتیجه‌گیری صحیحی از آنها کرد حداقل به ۵ سال زمان پس از درمان نیاز است و شاید پس از ۵ سال بتوان گفت که آیا درمانی که روی بیمار انجام شده نتیجه موثر و دلخواه را برایش در پی داشته یا نه؟

روش جراحی CABG یا پیوند بای‌پس عروق کرونر قلب یک عمل جراحی باز است که در آن، از یکی از شریان‌های پا که به عضلات خون می‌رساند، پیوند برداشته و یک سر‌ آن را به آئورت و سر دیگر آن را به پشت قسمت مسدود شده قلب پیوند می‌زنند. این روش معمولا در افرادی استفاده می‌شود که بیش از دو یا سه رگ تنگ داشته و رگ‌هایش خراب و مشکل‌دار هستند یا هر سه رگ اصلی کرونر آنها تنگی‌های وسیع دارد. اما در افرادی که یک یا دو رگ از رگ‌های خون‌رسان قلب‌شان به خصوص در قسمت‌های ابتدایی رگ مسدود شده و هنوز کلفت است آنژیوپلاستی کرده و بالون‌می‌زنند تا لوله‌هایی وارد سرخرگ‌های مسدود شود و آنگاه بالون‌های متصل به آن را باد می‌کنند تا راه باز شده و سپس استنت می‌گذارند. ضمن اینکه دوجور استنت داریم: دارویی و غیردارویی. استنت دارویی به ندرت لخته می‌شود ولی در استنت غیردارویی بیمار نیاز دارد روزی یک عدد قرص بخورد در صورتی که بعد از استنت‌گذاری حتی پس از گذشت یک سال، قرص‌های ضد انعقاد خون بیمار قطع شود، حدود ۲۰ تا ۴۰ درصد خطر سکته قلبی وجود دارد و بنابراین در این روش بیمار محکوم است که یک عمر از داروهای ضد انعقادی استفاده کند.

معمولا در آنژیوپلاستی یکی از عوارض‌ نسبتا شایع این است که اگر پزشک تبحر کافی نداشته باشد، طی فشاری که توسط بالون به رگ وارد می‌شود، رگ پاره می‌شود که البته در بیمارستان‌هایی که آنژیوپلاستی انجام می‌شود دکتر بی‌هوشی و جراح قلب آماده‌اند تا در صورت نیاز به بیمار کمک کنند. از عوارض روش قلب باز هم این است که ممکن است رگ‌ها خوب به هم پیوند نخورند یا به هم بچسبند. از طرف دیگر در جراحی‌های باز، باز شدن قفسه سینه بار روانی زیادی را برای بیمار به همراه دارد و وضعیت عمومی بیمار پس از عمل و بهبود و ترمیم زخم‌ها از دیگر مشکلات بیماران بعد از جراحی‌های باز قفسه سینه است.

در آنژیوگرافی مشخص می‌شود که کدام بیمار برای عمل جراحی قلب باز و کدام بیمار برای استنت مناسب‌تر است و این بستگی به قسمتی از رگ‌های کرونر دارد که مسدود شده است.

منبع: آسوشیتدپرس

نظر کارشناس - دکتر حسن عارفی

استاد دانشگاه علوم پزشکی تهران، متخصص قلب و عروق

ترجمه: ندا احمدلو