تازه های پزشکی امروز

مهارکننده های ACE و بلوکرهای گیرنده ی آنژیوتانسین ARB از داروهای موثر نارسایی قلب HF به شمار می روند اما میزان بالای پیامدهای بالا ونامطلوب به رغم نتایج خوبی که از توام کردن این داروها به دست آمده است, ناراحت کننده می باشد

● درمان توام ARB و ACE-I

مهارکننده‌های ACE و بلوکرهای گیرنده‌ی آنژیوتانسین ARB از داروهای موثر نارسایی قلب (HF) به شمار می‌روند. اما میزان بالای پیامدهای بالا ونامطلوب به رغم نتایج خوبی که از توام کردن این داروها به دست آمده است، ناراحت‌کننده می‌باشد. نتایج بعضی از بررسی‌های انجام شده حاکی از آن است که این درمان تلفیقی، از احتمال بستری شدن به علت HF به رغم عدم وجود مدرک قابل اثبات کاهش مرگ و میر می‌کاهد. اما، ایمنی این رویکرد به خوبی مشخص نشده است.

محققان کارآزمایی‌های مقایسه‌ی درمان تلفیقی (یک مهارکننده‌ی ACE و یک ARB) را با مهارکننده‌ی ACE به تنهائی در بیماران مبتلا به دیسفونکسیون علامتی سیستولیLV، چه همراه HF مزمن و چه پس از MI حاد آنالیز کرده‌اند.

در ۴ بررسی شامل حداقل ۵۰۰ نفر و حداقل سه ماه پیگیری (در مجموع ۱۷۳۳۷ بیمار)، درمان تلفیقی با میزان بسیار قابل توجه قطع درمان در ارتباط باحوادث نامطلوب (۵/۱۱ در برابر ۹%)، هیپوتانسیون علامتی (۱/۱۱ در برابر ۵/۷%) و وخامت کار کلیه (۱/۴ در برابر ۴/۲) نسبت به درمان با مهارکننده‌ی ACE همراه بود. میزان هیپرکالمی با درمان توام نیز بالاتر از درمان با مهارکننده‌ی ACE (۶/۱ در برابر ۸/۰) بود ولی این اختلاف تنها در بیماران مبتلا به HF مزمن قابل توجه بود. احتمال وخامت فونکسیون کلیه و هیپرکالمی با درمان توام به خصوص در بیماران مبتلا به HF مزمن سیستولی بیشتر بود.

● پپتیدناتریورتیک دهلیزی

به نظر می‌رسد پپتیدهای ناتریورتیک آندوژن از طریق بلوک کردن سیستم رنین آنژیوتانسین آلدوسترون و تحریک کانال‌های پتاسیم حساس (KATP) آدنوزین تری فسفات (ATP) میتوکندری که مرحله‌ی کلیدی مرگ یاخته است و آن را بلوک می‌کند از میوکارد حفاظت می‌کند.

پژوهشگران دو کار آزمایی موازی یک سو ناآگاه در بیمارانی انجام داده‌اند که دچار نخستین انفارکتوس میوکارد شده و به روشن شدن این مساله پرداخته‌اند که آیا درمان پرفوزیون مجدد بعدی کوتاه مدت با پپتیدناتریورتیک دهلیزی (ANP) یا نیکوراندیل (محرک مستقیم کانال KATP) سبب کاهش اندازه‌ی انفارکتوس یا بهبود عاقبت قلب و عروق می‌گردد.

در یک کارآزمایی، ۵۰۹ بیمار به صورت اتفاقی ANP درون سیاهرگی یا دارونما به مدت ۳ روز پس از پرفوزیون مجدد دریافت داشتند. گروه ANP دارای ۱۵% کاهش اندازه‌ی انفارکتوس شد (که با منحنی کرآتین کیناز اندازه‌گیری می‌شد) و اجکشن فراکشن به طور قابل توجه ۶ تا ۱۲ ماه بعد بیشتر بود (۴۵ در برابر ۴۳%) و بعد از یک دوره‌ی متوسط پیگیری ۷/۲ سال، کاهش قابل توجه ترکیبی مرگ قلبی و پذیرش مجدد به علت نارسائی قلب مشاهده شد.

در کار آزمایی دوم، ۵۴۵ بیمار به صورت تصادفی شده یک لقمه‌ی درون سیاهرگی (Iv.bolus) و انفوزیون ۲۴ ساعته‌ی نیکوراندیل یا دارونما دریافت داشتند. بعضی بیماران در هر گروه ضمن پیگیری بنا به تشخیص محققان فردی آگاه، نیکوراندیل خوراکی دریافت داشتند. در این گروه از نظر اندازه‌ی انفارکتوس، اجکشن فراکشن بعد از ۶ تا ۱۲ ماه یا حوادث قلب و عروق بعد از متوسط ۵/۲ سال پیگیری تفاوتی نداشت.

● ارتباط استروژن و شناخت

با وجودی که میان استروژن و شناخت ازنظر زیست شناسیک، وجود همراهی محتمل است ولی نتایج «بررسی آغازین زنان» (WHI) در ارتباط با تجویز استروژن یا استروژن و پروژستین که از ۶۵ سالگی یا بیشتر آغاز شده بود، در پیشگیری از اختلال شعور حاکی از شکست این روش بوده است. اکنون، دو بررسی به طرق متفاوت این مساله را ارزیابی کرده‌اند.

برای تعیین اثر ائوفورکتومی برفونکسیون شناخت، محققان تعداد ۱۴۸۹ زن را که پیش از یائسگی ائوفورکتومی یک طرفه یا دو طرفه (با اندیکاسیون غیرسرطان) شده بودند با ۱۴۷۲ زن با تطبیق سن که ائوفورکتومی نشده بودند مورد مقایسه قرار دادند. این خانم‌ها به مدت متوسط حدود ۲۵ سال پیگیری شدند و به طور مستقیم یا از راه پراکسی با تلفن مصاحبه شدند.

در خانم‌هایی که ائوفورکتومی شده بودند،احتمال اختلال شناختی یا دمانس به طور قابل توجه بیشتر از افراد شاهد بود (نسبت تصادف ۴۶/۱، تطبیق داده شده از نظر آموزش، سابقه‌ی افسردگی و نوع مصاحبه). این احتمال در صورت انجام ائوفورکتومی در سنین پائین‌تر افزایش می‌یافت به استثنای خانم‌هایی که پیش از سن ۴۹ سالگی ائوفورکتومی دو طرفه شده و حداقل تا سن ۵۰ سالگی استروژن اگزوژن دریافت داشته بودند.

طی یک کارآزمایی با حمایت مالی صنایع، ۱۸۰ خانم در مرحله‌ی بعداز یائسگی (گستره‌ی سنی ۵۴ تا ۵۵) با شکایات شخصی شناخت به مدت ۴ ماه دارونما یا هورمون دریافت داشتند ) ۶۲۵/۰ میلی گرم استروژن اسبی کونژوگه یا ۵/۲ میلی گرم موروکسی پروژسترون استات). درمان هورمونی با تغییر در فونکسیون شعور در مقایسه با دارونما همراه نبود ولی آثار اندک منفی بر حافظه‌ی کلامی کوتاه و درازمدت در گروه درمان با هورمون به ارزش آماری رسید.

● وابستگی و توپیرامات

توپیرامات، داروی ضدتشنج سبب تحریک گیرنده‌های اسیدگاماآمینو بوتیریک و مهار گیرنده‌های گلوتامات می‌شود. از آنجا که آثار این نوروترانسمیترها در کاهش وابستگی الکل با اهمیت است، پژوهشگران قبلا یک کارآزمایی کوتاه و دارای شاهد انجام داده بودند که منافع استفاده از توپیرامات در وابستگی الکل را ثابت می‌کرد.

اکنون طی یک بررسی وسیع‌تر، طولانی‌تر و با پشتیبانی مالی سازنده، تعداد ۳۷۱ نفر دارای وابستگی الکل (سن متوسط ۴۷ و ۷۴% مرد) به صورت تصادفی شده روزانه توپیرامات (کمتر از ۳۰۰ میلی‌گرم، دوز متوسط ۱۷۱میلی‌گرم) یا دارونما دریافت داشتند. تمامی شرکت‌کنندگان هر هفته از پشتیبانی روانی اجتماعی و آموزش استفاده می‌کردند. برای شروع درمان یا ضمن کارآزمایی، پرهیز ضروری نبود.

در هفته‌ی ۱۴ پیگیری، در مقایسه با شاهدان، در افراد گروه مداخله، میزان درصد روزهای شرب سنگین بسیار کاهش یافته بود (از ۸۲% به طور کل در ابتدا به ۲۵% در افراد شاهد و ۴۴% در افراد گروه مداخله)، میزان افزایش روزهای پرهیز بیشتر (از ۱۰% به ۲۹ در مقابل ۳۸%) و تعداد پیک‌های مصرف شده در روزهای شرب (از ۱۱ به ۵/۷ در برابر ۵/۶ (بسیار کاهش یافته بود. افرادی که توپیرامات دریافت داشته بودند به طور قابل توجه پارستزی بیشتر، طعم نامطبوع‌تر دهان، آنورکسی، دشواری تمرکز، عصبانیت، سرگیجه و خارش گزارش کردند. هر یک از این آثار نامناسب توسط بیش از ۱۰% مصرف‌کنندگان توپیرامات گزارش شد.

● افسردگی و محل کار

ثابت شده برنامه‌های چاره‌سازی موردی ساخته شدهStructured case- management سبب بهبود عواقب بالینی در بیماران دچار افسردگی متوسط تا شدید می‌شود. برای تعیین نحوه‌ی بهبودی تولید کاری بیشتر، برای کارمندان ۱۶ کمپانی بزرگ از غربالگری افسردگی استفاده شد که به صورت برنامه‌ی تدبیر شده‌ی سلامت رفتاری بود.

در ۶۰۴ کارمندی که افسردگی تشخیص داده شد به صورت تصادفی شده از برنامه‌ی چاره‌سازی موردی و امدادرسانی افسردگی یا مراقبت معمولی (پیشنهاد مشاوره با طبیب و بدون مداخله‌ی دیگر) انجام شد. در گروه مداخله، مشاوران با تلفن، شرکت‌کنندگان را تشویق می‌کردند وارد گروه درمان سرپائی شوند (شامل رواندرمانی، داروی ضدافسردگی یا هر دو و پیگیری توسط تدبیرکننده‌ی مراقبت Care manager). شرکت‌کنندگانی که به درمان شخصی متمایل بودند از روان درمانی شناختی رفتاری ساخته شده استفاده کردند.

بعد از ۱۲ ماه پیگیری، در بیماران گروه مداخله میزان افسردگی به طور قابل توجه کمتر و احتمال ۵۰% بهبودی در امتیاز افسردگی (۳۱ در برابر ۲۲%) و احتمال بهبودی کامل (۲۶ در برابر ۱۸%) بیشتر بود. بیماران گروه مداخله حدود ۲ ساعت در هفته بیش از دیگران و حدود ۲ هفته در سال بیشتر کار می‌کردند و به طور قابل توجه حفظ شغلی بیشتر داشتند.

● فلج بل، کدام دارو؟

غالباً در بیماران مبتلا به فلج بل از کورتیکوستروئیدها یا داروهای ضدویروسی علیه هرپس سیمپلکس استفاده می‌شود زیرا گمان می‌رود، یکی از علل احتمالی این بیماری همین ویروس باشد. از آنجا که مدارک پشتیبانی‌کننده‌ی این نوع درمان قلیل است، پژوهشگران اقدام به انجام یک بررسی کرده‌اند که شامل بیماران بیشتر نسبت به تعداد کل این بیماران در متاآنالیزهای اخیر بوده است.

طی یک کارآزمایی دو سو ناآگاه و دارای دارونما و شاهد، تعداد ۵۵۱ نفر بیمار مبتلا به فلج بل (سن متوسط ۴۴ سال) به صورت تصادفی یک دوره‌ی ۱۰ روزه‌ی پردنیزولون) ۲۵میلی گرم روزی دو بار)، آسیکلوویر (۴۰۰ میلی گرم ۵ بار در روز) هر دو دارو یا دارونمای مضاعف دریافت داشتند. بعد از ۳ ماه، در ۸۳% بیماران گروه پردنیزولون و ۶۴% بیماران که پردنیزولون دریافت نکرده بودند، بهبودی کامل دیده شد که اختلاف قابل توجهی بود. بعد از ۹ ماه، این نسبت‌ها به ترتیب ۹۴ و ۸۲% بود که باز هم به نفع پردنیزولون قابل توجه بود. اما، آسیکلوویر چه در مقایسه با عدم استفاده و چه به صورت افزودن بر درمان پردنیزولون موثر نبود.

● ماینوسیکلین و حمله حاد

ماینوسیکلین، آنتی‌بیوتیک قابل احترامی است که دارای آثار ضد التهاب است و همین امر سبب شده تا در درمان آرتریت التهابی و بعضی دیگر از بیماری‌ها که تصور نمی‌رود دارای اتیولوژی عفونی باشند موثر باشد. در انگاره‌های حیوانی حمله‌ی حاد، مصرف ماینوسیکلین سبب بهبود عواقب شده است. مکانیسم‌های محتمل حفاظت شامل کاهش عکس‌العمل التهابی نسبت به ایسکمی و سرعت مرگ یاخته‌ها (آپوپتوز) همراه آن است.

یک گروه به صورت تصادفی شده ۱۵۱ بیمار مبتلا به حمله‌ی حاد ایسکمیک را با ماینوسیکلین (روزی ۲۰۰ میلی‌گرم تا ۵ روز) یا دارونما تحت درمان قرار داده است. تمامی بیماران ظرف ۶ تا ۲۴ روز پس از شروع نشانه‌ها تحت درمان قرار گرفتند و تا ۹۰ روز پیگیری شدند.

محققان برای اندازه‌گیری عاقبت حمله از سه ابزار اعتبار یافته استفاده کردند. ارزیابی‌کنندگان نسبت به نوع درمان آگاه نبودند. درمان فعال و گروه دارونما با توجه به نقص اولیه‌ی حمله و عوامل خطرساز مناسب متعادل شده بودند.

ظرف ۷ روز و با ادامه در روزهای ۳۰ و ۹۰ بعد از حمله، بیماران تحت درمان با ماینوسیکلین دارای پیامدهای برتر چه در زمینه‌ی بالینی و چه در زمینه‌ی آماری بودند که قابل توجه می‌نمود. بدون توجه به وخامت یا محل حمله، منفعت ماینوسیکلین آشکار بود.

● انتقال خون و بیماری ریه

طی یک کارآزمایی تصادفی شده و بسیار مهم شامل بیماران واجد مراقبت فشرده، سیاست انتقال خون محدود (یعنی انجام ندادن انتقال خون تا زمانی که ترازهموگلوبین بیمار کمتر از ۷ گرم در دسی‌لیتر شود) با عواقب بهتری نسبت به ترانسفوزیون آزاد همراه بود. اکنون، پژوهشگران یک بررسی آینده‌نگر همنوا انجام داده‌اند تا رابطه‌ی میان ترانسفوزیون و میزان مرگ و میر را به ویژه در بیماران مبتلا به آسیب حاد کبد یا سندرم دیسترس حاد تنفسی (ALI/ARDS) روشن دارند.

از تعداد ۲۴۸ بیمار (بیش از ۱۳ سال) که دچار ALI/ARDS بوده و در ICU پذیرفته شدند، ۸۴% حداقل یک واحد گویچه‌ی سرخ پکد Packed redcells دریافت داشتند. میزان مرگ و میر درون بیمارستانی ۴۰% بود. پس از تطبیق از نظر عوامل بالقوه محدودکننده (از جمله امتیاز وخامت بیماری)، دریافت هر نوع ترانسفوزیون گویچه‌ی سرخ با افزایش قابل توجه مرگ و میر همراه بود.

طی تحلیل اضافی با چند متغیر، نسبت خام تطبیق داده شده‌ی مرگ برابر ۰۶/۱ در هر واحد خون انتقالی بود. همراهی میان انتقال خون و مرگ و میر در خون nonleukoreduced بیشتر از خون koreduced leu بود.

● زمان رادیوگرافی ریه

وقتی پنومونی با رادیولوژی تائید می‌شود، طبیب برای یافتن زمان مناسب تکرار رادیوگرافی در حین درمان، اطلاعات اندکی در دست دارد. پژوهشگران نتایج رادیوگرافی‌های معمولی پیگیری در بیماران شرکت‌کننده در یک بررسی درمان پنومونی مکتسبه از جامعه (CAP) را مورد مطالعه و ارزشیابی قرار داده‌اند.

در ۲۲۷ بیماری که به علت CAP شدید بستری شده بودند (بنا به تعریف و با یک اشل استاندارد)، رادیوگرافی روتین تکراری در روز ۷ بعد از تشخیص در ۷۵% بیماران غیرطبیعی باقی مانده بود، ولی در ۵۶% موارد اسناد بهبودی بالینی دیده می‌شد.

در روز ۲۸، تکرار رادیوگرافی روتین در ۱۹۵ بیمار، در قریب به نیمی از موارد غیرطبیعی باقی بود، حال آنکه ۷۸% موارد از نظر بالینی بهبود یافته بودند. پنومونی شدیدتر (که با گرفتاری چند لوبی و بالا بودن نیتروژن اوره خون و تراز CRP در زمان تشخیص تعریف می‌شد) با یک فاصله در پاک شدن رادیوگرافی همراه بود که در تشخیص پنومونی پنوموکوکی هم تائید شده بود. اما جالب توجه آنکه، شکست بالینی به طور مستقل پیشگویی‌کننده‌ی ناهنجاری‌های دائمی رادیوگرافی نبود.