رویکرد هماهنگ برای بیماری های تیرویید

رویکرد سال ۲۰۰۸ انجمن متخصصان هلندی در زمینه کم کاری تیروئید

اختلالات عملکرد تیرویید از جمله اختلالات شایعی هستند که متخصصین بیماری‌های داخلی یا فوق تخصص‌های غدد با آن روبرو می‌شوند؛ به‌طوری که میزان شیوع هیپوتیروییدیسم و تیروتوکسیکوز به ترتیب ۵/۳ در هزار و ۸/۰ در هزار تخمین‌زده شده است. باتوجه به تفاوتی که در رویکرد متخصصان به اختلالات عملکرد تیرویید وجود دارد، یک گروه از افراد کار آزموده و عضو انجمن متخصصان داخلی هلند در سال ۲۰۰۸ با بررسی راهکارهای مختلف موجود یک راهنمای جامع برای درمان این اختلالات پیشنهاد کرده‌اند...

● هیپوتیروییدی اولیه آشکار

شیوع هیپوتیروییدیسم ۳/۰ تا ۴/۰ درصد تخمین‌زده شده که این میزان با بالا رفتن سن افزایش یافته و در زنان بیشتر است. اکثراً این بیماری در زمینه خود ایمنی ایجاد می‌شود، اما سایر علل عبارت‌اند از: ایاتروژنیک، مصرف داروها (لیتیوم، آمیودارون) و مادرزادی.

جایگزینی هورمون تیرویید بر اساس زمینه‌ بیماری و وزن بیماران صورت می‌گیرد، به طوری که هیپوتیروییدی با زمینه اتوایمون به میزان ۸/۱ میکروگرم به ازای هر کیلوگرم از وزن بدن و در بیمارانی که تیروییدکتومی شدند به میزان ۲ میکروگرم به ازای هر کیلوگرم از وزن بدن داروی L.Thyroxine تجویز می‌شود.

در افراد جوان می‌توان از همان ابتدا دوز کامل را آغاز کرد، اما در افراد بالای ۶۰ سال بهتر است با دوز ۲۵ تا ۵۰ میکروگرم به ازای هر کیلوگرم از وزن بدن دارو را شروع کرد و هر ۴ تا ۶ هفته بر حسب نیاز میزان دارو را افزایش داد. به هر حال شروع دوز کامل یا افزایش تدریجی دوز چندان تفاوتی در کیفیت زندگی بیمار ایجاد نمی‌کند. میزان دوز دارو بر اساس هورمون TSH تعیین می‌شود که باید در حد نرمال نگاه داشته شود. بیماران می‌توانند دارو را صبح ناشتا و یا قبل از خواب استفاده کنند که در حالت دوم میزان دوز مصرفی کاهش می‌یابد. داروهایی مانند نمک‌های صفراوی، آهن، آنتی‌اسیدها، کلسیم کربنات، هیدروکسید آلومینیوم و سوکرالفات باید با یک فاصله ۳ تا ۴ ساعته نسبت به لووتیروکسین استفاده شوند.

● درمان ترکیبی T۳ و T۴

بسیاری از بیماران تحت درمان با T۴ حتی بعد از طبیعی شدن سطح شیمیایی هورمون‌ها هنوز از علایم هیپوتیروییدی شاکی هستند. در چنین مواردی بعد از رد احتمال بروز بیمار‌ی‌های اتوایمون هم‌زمان مانند دیابت تیپ یک، نارسایی آدرنال، کمبود ویتامین B۱۲ وسلیاک می‌توان از درمان ترکیبی T۳ و T۴ برای بیماران استفاده کرد. بسیاری از پژوهشگران معتقدند علت باقی ماندن علایم در چنین بیمارانی کمبود تولید هورمون T۳ است.

در یک فرابررسی نشان داده شد که بیماران به نسبت ۵ به ۱ از درمان ترکیبی نسب به تک‌درمانی با T۴ راضی‌ترند. جالب اینجاست که این رضایت به خاطر بهبود بهتر علایم نبوده و تنها به علت کاهش وزن بیشتری بوده که در درمان ترکیبی ایجاد شده است. باتوجه به افزایش بیشتر ضربان قلب و احتمال بیشتر بروز پوکی استخوان در درمان ترکیبی، از این روش به عنوان روش انتخابی و استاندارد در درمان هیپوتیروییدی استفاده نمی‌شود.

● هیپوتیروییدی ساب‌کلینیکال

این حالت که میزان TSH افزایش یافته و سطح T۴ آزاد طبیعی است در اثر عوامل مختلفی مانند بیماری‌های غیرتیروییدی، فاز بهبودی تیروییدیت و درمان با TSH نوترکیب بروز می‌کند. میزان شیوع آن بین ۴ تا ۵/۸ درصد تخمین زده شده است. میزان بروز هیپوتیروییدی آشکار، وابسته به سطح TSH و آنتی‌بادی‌های TPO است. اگر TSH زیر mu/I ۶ باشد، خطر تجمعی آشکار شدن هیپوتیروییدی صفر است. اگر TSH بین ۶ تا ۱۲ باشد میزان این خطر ۸/۴۲ درصد و در TSH بیش از ۱۲ میزان خطر به ۹/۷۶ درصد می‌رسد. وجود آنتی‌بادی‌های TPO می‌تواند بر میزان خطر آشکار شدن هیپوتیروییدی ( به خصوص درTSH بین ۶ تا ۱۲) بیفزاید. در این حالت خطر آشکار شدن هیپوتیروییدی به ۸۰ درصد می‌رسد.

در فرابررسی‌های انجام شده ثابت شده است که هیپوتیروییدی ساب‌کلینیکال باعث افزایش بروز خطر بیماری‌های کرونر می‌شود. با اینکه هنوز مطالعه دقیقی از میزان تاثیر مداخله‌درمانی در این بیماران موجود نیست، اما پیشنهاد می‌شود که این بیماران در صورت ابراز علایمی مانند خستگی غیرقابل توجیه و یا اختلالات شناختی به مدت ۳ ماه به صورت آزمایشی درمان بالوتیروکسین انجام شود. در افرادی که لیتیوم استفاده می‌کنند بهتر است در صورت افزایش TSH بیش از ۴ درمان با لووتیروکسین شروع ‌شود.

● اختلالات کم‌کاری تیرویید در بارداری

میزان دریافت روزانه ید در زمان بارداری و شیردهی باید حداقل ۲۵۰ میکروگرم باشد. مطالعات نشان دادند که هیپوتیروییدی خفیف و یا حتی ساب‌کلینیکال مادر می‌تواند باعث آثار سوء ‌بر جنین شود. هنوز اطلاعات جامعی در مورد خانم‌های بارداری که دارای T۴ آزاد پایین و TSH طبیعی هستند در دست نیست، اما در خانم‌های باردار وجود TSH بالای ۴ می‌تواند باعث بروز عوارض بارداری شود، بنابراین توصیه می‌شود خانم‌های باردار با TSH بیشتر از ۴ بلافاصله تحت درمان کامل با هورمون‌های جایگزین قرار گیرند.

همچنین خانم‌های بارداری که دارای سابقه کم‌کاری تیرویید ساب کینیکال هستند بلافاصله بعد از دریافت جواب مثبت بارداری باید تست‌هایی تیروییدی را انجام دهند. خانم‌هایی که تحت درمان با لووتیروکسین هستند بعد از بارداری باید به میزان ۳۰ درصد داروهای خود را افزایش دهند. سطح TSH در خانم‌های باردار باید بین ۱ تا ۲ واحد بین المللی حفظ شود و هر ۶ تا ۸ هفتهTSH بررسی شده و داروها کنترل شود.