اعتیاد چشم ها را باید شست

اعتیاد هم یكی از انحرافات اجتماعی است و یك قاعده در مورد انحرافات و فراتر از آن در مورد همه مشكلات اجتماعی وجوددارد و آن این است كه ارتباط خوشه ای با یكدیگر دارند بی تردید نمی توان اعتیاد را جدا از فقر, روسپیگری و نابرابری دید

رابطه تنگاتنگ و دو سویه انحرافات اجتماعی با یكدیگر، آدمی را برای مهار بحران‌های اجتماعی، با تردید بزرگی روبه‌رو می‌سازد كه به‌صورت یكی از معضلات راهبردی جامعه ما درآمده و بسیار نگران‌كننده شده است. شاید بسیاری از نخبگان و نظر‌یه‌پردازان مشكلات اجتماعی بارها از خود پرسیده باشند كه از كجا باید آغاز كنیم. آیا مهار این معضلات در توان دولت است یا مشاركت‌ مردم نیز می‌تواند به حل آنها كمك كند و این مشاركت چگونه می‌تواند انجام گیرد؟

●یكی از مشكلات مهم كشور، موضوع اعتیاد و معتادان است. لطفاً دیدگاه خود را در این‌باره، بیان كنید؟

▪اعتیاد هم یكی از انحرافات اجتماعی است و یك قاعده در مورد انحرافات و فراتر از آن در مورد همه مشكلات اجتماعی وجوددارد و آن این است كه ارتباط خوشه‌ای با یكدیگر دارند. بی‌تردید نمی‌توان اعتیاد را جدا از فقر، روسپیگری و نابرابری دید. نمی‌شود این ناهنجاری‌ها را جدا از دیگر بحران‌ها در نهادهای اجتماعی مانند نهاد آموزش و پرورش و نهاد بهداشت و درمان بررسی كرد. اگر در نظام آموزش و پرورش ما مشكلی وجود داشته باشد، ده‌سال بعد باید منتظر افزایش انحرافات اجتماعی باشیم. اگر نظام بهداشتی مشكلی داشته باشد، بیست سال بعد باید این انتظار را داشته باشیم كه سطح سلامت جسم و روان دچار اختلال‌های مختلف و ازجمله اعتیاد شود.

البته این‌ "ارتباط خوشه‌ای" ما را فریب ندهد و گمان نكنیم حالا با این درگیری زنجیروار دیگر نمی‌توانیم كاری بكنیم و دست روی دست بگذاریم تا یك تحول عظیم اجتماعی به‌وجود بیاید و همه مشكلات را حل كند. واقعیت این است كه بنا به تجربه‌های گوناگون بشر، دخالت‌ها و اصلاحات كوچك نیز خالی از تأثیر نبوده‌اند.

اما مجموعه اقداماتی كه در برخورد با موضوع و انحرافات اجتماعی پدیده اعتیاد صورت گرفته است، در چهار شكل دیده می‌شود. از نخستین كارهایی كه در همه جوامع انجام شده، كاهش عرضه موادمخدر بوده است تا دسترسی افراد به مواد اعتیادآور دشوار شود. موفقیت‌هایی هم با این راهبرد به‌دست آمده، اما چون احتمال ورود هیچ‌گاه به صفر نرسیده و مواد همچنان وجود دارد، حالا به راهكارهای دیگری هم می‌اندیشند.

برخورد دوم عبارت است از درمان؛ ماهیت اعتیاد اقتضا می‌كند كه درمان این بیماری طولانی مدت باشد. با یك بار ترك در موارد نادری توفیق پایدار به‌دست می‌آید و معمولاً بازگشت به سوی موادمخدر وجود دارد. بر اثر این ناتوانی نسبتاً قابل توجه در درمان به این نتیجه رسیدند كه بهتر است به مداخلات پیشگیرانه بیندیشند. ولی مداخلات پیشگیرانه ویژگی‌هایی دارند كه مانع از توسعه لازم آنها شده‌اند. مثلاً ضرورت این مداخلات به راحتی درك نمی‌شود. همان‌طور كه تا در خانواده‌ای فرد معتادی نباشد، كسی به فكر پیشگیری نمی‌افتد، اما اگر كسی معتاد شد همه به فكر درمان یا مجازات او می‌افتند، در جوامع و نظام‌های تصمیم‌گیری دولت‌ها نیز وضع بر همین منوال است و كارشناسان پیشگیری همواره باید برای افراد، خانواده‌ها، جوامع و دولت‌ها ضرورت برنامه‌های خود را تشریح و آنها را به صرف وقت و نیرو و هزینه برای این برنامه‌ها ترغیب كنند. ویژگی دوم پیشگیری این است كه دیر به بار می‌نشیند. گرچه درمان هم طولانی است اما مثلاً دوره سم‌زدایی دو سه هفته بیشتر طول نمی‌كشد و بعد همه به‌عینه می‌بینند كه فرد دیگر لااقل مصرف نمی‌كند. درحالی‌كه برای پیشگیری باید از كودكی شروع كنید تا در نوجوانی و جوانی فرد مبتلا نشود. تازه بعد از این همه سال هم اگر فرد معتاد نشد، كسی نمی‌تواند قسم بخورد كه درنتیجه كار او معتاد نشده؛ خواهند گفت از اول زمینه‌اش را نداشته است. سومین ویژگی پیشگیری این است كه با آن نمی‌توان به‌خوبی درمان و كاهش عرضه را نمایش داد. مسئولان می‌بینند اگر پول دستگاه خود را صرف پیشگیری كنند، نه كسی از كشفیات آنها عكس و فیلم و خبر تهیه می‌كند، نه درمانگاهی باید تأسیس كرد كه بتوان نوارش را پاره كرد. خلاصه كسی برای‌شان كف نمی‌زند.

مجموعه این سه ویژگی كافی است تا هر مسئول دولتی را مجاب كند كه در دوره كوتاه مدیریتش سراغ پیشگیری نرود. این وضع بخش دولتی است كه ظاهراً غیرانتفاعی است. بخش خصوصی دیگر تكلیفش معلوم است: بازار و خریداری برای خدمات پیشگیرانه در كار نیست و سرمایه‌گذاری در این خدمات هیچ‌گونه توجیه اقتصادی برای بخش خصوصی ندارد.

ولی در‌ یكی دو دهه اخیر، كه "كاهش خسارت" نام گرفته، به‌ویژه از زمانی‌كه جوامع با پدیده ایدز روبه‌رو شده‌اند و با توجه به ارتباطی كه ایدز با اعتیاد دارد راهبرد دیگری هم مطرح شده است.

ارتباط ایدز با اعتیاد در كشور ما به‌طور خاصی زیاد شده است به‌طوری‌كه طبق آمار دو سال گذشته ۶۴% افراد مبتلا به ایدز، سابقه اعتیاد به شكل تزریقی داشته‌اند. هم‌اكنون این رقم، قدری كم شده و به ۵۷% رسیده است، اما همچنان سهم قابل توجهی را به خودش اختصاص داده است. در كاهش خسارت فرض را بر این می‌گذارند كه فرد معتاد ممكن است الزاماً درمان نشود یا دوره درمانش خیلی طولانی باشد و بازگشت‌های مكرر به مواد داشته باشد، یا اصلاً به درمان تن ندهد و دشواری و سختی درمان را نپذیرد و بخواهد به مصرفش ادامه دهد. با این پیش‌فرض‌ها، در این راهبرد سعی بر آن است كه مصرف‌ فرد معتاد دست‌كم به صورت تزریقی نباشد یا اگر هم تزریق می‌كند، تزریق مشترك نكند، یا اگر تزریق مشترك هم می‌كند، در ارتباط جنسی‌اش، آلودگی را منتقل نكند.

به این مجموعه اقدامات كه با هدف پیشگیری از ایدز و هپاتیتC و بعضاً هپاتیتB در معتادان تزریقی انجام می‌شود، "كاهش خسارت" می‌گویند. پس "كاهش عرضه"، "درمان"، "پیشگیری" و "كاهش خسارت" چهار راهبردی هستند كه با همین ترتیب تاریخی پدید آمدند و هركدام هم ملاحظاتی دارند.

●تا آنجایی كه اطلاعات من اجازه می‌دهد، ردپای افسردگی و سایر اختلالات روانی در هر حوزه‌ای از انحراف‌های اجتماعی دیده می‌شود. اختلالات روانی در اعتیاد چه نقشی دارند؟

اول آن‌كه حدود ۶۰% معتادان دچار یك اختلال روانی دیگر نیز هستند.

●آیا اختلال روانی اولیه می‌تواند به معتادشدن فرد بینجامد؟

▪این ارتباط دو سویه است، یعنی هم افسردگی و اضطراب و انواع و اقسام اختلالات كنترل تكانه و انواع خاصی از اختلالات شخصیت می‌تواند زمینه‌ساز اعتیاد افراد شود و هم اعتیاد می‌تواند زمینه‌ای برای برخی اختلالات روانی مثل افسردگی شود. مصرف مواد، دستگاه عصبی را ویران می‌سازد. این تأثیر به چند شكل اتفاق می‌افتد: اولین تأثیر آن وابستگی به مواد است كه مردم و غیرمتخصصان به آن اعتیاد می‌گویند. ما در بدن دستگاهی داریم كه در پاسخ به درد یا فشار روانی ماده‌ای آزاد می‌كند كه این دو را كاهش می‌دهد. به این ماده، تریاك یا مرفین داخلی می‌گویند.

سازوكار معتاد یا وابسته‌شدن تدریجی فرد بر اثر مصرف مواد به زبان ساده به این صورت است كه وقتی به هر دلیلی فرد از بیرون تریاك خارجی به بدن برساند، این دستگاه دیگر نیازی به فعالیت نمی‌بیند، با گذشت زمان از كار می‌افتد و تعطیل می‌شود. به این ترتیب فرد به آن منبع خارجی وابسته می‌شود. مواد دیگر به شكل‌های دیگری فرد را وابسته می‌كنند. مثلاً ماده معروف به X كه دستگاه عصبی را به نحو مخربی تحریك می‌كند، از طریق تخریب غشای حبابچه‌های حاوی سروتونین در انتهای سلول‌های عصبی مغز عمل می‌كند و این تخریب بازگشت‌ناپذیر است یعنی پس از مدتی سلول‌های عصبی مغز كوتاه‌تر و كوتاه‌تر می‌شوند و دیگر حبابچه‌های مذكور در آنها تشكیل نمی‌شود. با هر بار مصرف اكس تعدادی از سلول‌ها تخریب می‌شوند و فرد برای رفع نیاز خود به سروتونین مجبور به مصرف دوباره اكس می‌شود. به این ترتیب سیر تخریبی مزبور ادامه می‌یابد و نهایتاً به مرحله‌ای می‌رسد كه كمبود شدید سروتونین فرد را دچار افسردگی شدیدی می‌كند كه دیگر به داروهای ضدافسردگی معمول هم جواب نمی‌دهد. چون آنها هم در صورت وجود حداقلی از سروتونین است كه می‌توانند اثر ضدافسردگی داشته باشند. وقتی پایانه‌های سروتونینی از بین رفته باشند، كاری از آنها برنمی‌آید.

●اگر مصرف این ماده مخدر قطع بشود، این سلول قابل ترمیم نیست؟

ترمیم دستگاه عصبی كلاً بسیار بسیار كند انجام می‌گیرد. خود آن سلول دیگر ترمیم نمی‌شود. اما ممكن است بخش دیگری از دستگاه عصبی به‌دلیل نیازش به‌تدریج شروع به كار كند.

آیا اولویت‌بندی در هر جامعه‌ای فرق دارد؟

▪دقیقاً همین‌طور است. برای نمونه اگر هنوز پای ماده مخدری به جامعه‌ای باز نشده باشد، صحبت از آن ماده باعث تحریك كنجكاوی عده‌ای برای مصرف و تجربه آن مواد می‌شود. كشور ژاپن خود را در مرحله نخست رویارویی قرار داده است، كاهش عرضه را جدی گرفته و هنوز هم جدی می‌گیرد و با عاملان قاچاق موادمخدر برخورد خیلی شدید می‌كند. درنتیجه مواد مخدر زیادی وارد ژاپن نشده و كارهای دیگر را هم خیلی انجام نمی‌دهد. اما شرایط ما متفاوت است. ما با ورود موادمخدر نمی‌توانستیم مانند برخی كشورها برخورد كنیم، زیرا قبل از آن‌كه مواد از خارج وارد شود، آن را در داخل داشتیم. یعنی تریاك در رفتار روزمره ایرانیان شبیه الكل در روسیه بوده است و به نظر می‌رسد كاهش عرضه كار چندانی بیش از كشف همان ۱۰% مواد ورودی از پیش نمی‌برد.

هم‌اكنون بهزیستی به پیشگیری، بیش از درمان و كاهش خسارت اعتقاد دارد و به كاهش تقاضا بیش از كاهش عرضه، می‌‌اندیشد. اما وزارت بهداشت به كاهش خسارت اولویت بیشتری می‌دهد و دلیلش هم این است كه با پدیده‌ای مانند ایدز روبه‌روست.

ازسویی نیز برخی تشكل‌‌های مردمی مانند تشكل غیردولتی "معتادان گمنام"، اصلاً كارش درمان است. درمانش هم "درمان پرهیزمدار" است، یعنی هدفش این است كه فرد كاملاً ترك كند. بنابراین با ‌كاهش خسارت و فعالیت‌هایی كه در چارچوب آن راهبرد انجام می‌شود، ماهیتاً سنخیتی ندارد. اما برخی تشكل‌های غیردولتی هستند كه آنها با هدف ‌كاهش خسارت تشكیل شده‌اند و كارشان را مشخصاً روی این راهبرد متمركز كرده‌اند، مانند تشكل پرسپولیس.

من شخصاً فكر می‌كنم دستگاه‌هایی كه به پیشگیری اولویت داده‌اند، راه درست‌تری را در پیش گرفته‌اند. دلایلم برای این موضع روشن است: اولاً پیشگیری جمعیت هدف بسیار بزرگتری دارد. اگر ۲ میلیون معتاد داریم كه باید درمان‌‌شان كنیم و اگر ۱۵% آنها تزریقی‌اند كه باید اقدامات كاهش خسارت را برایشان انجام دهیم، بقیه جمعیت كشور (حدود ۶۵ میلیون‌نفر) سالم‌اند و هر آن ممكن است معتاد شوند و لذا همگی نیازمند خدمات پیشگیرانه‌اند. ثانیاً درمان و حتی بخش‌هایی از كاهش خسارت را بخش خصوصی راغب است كه انجام دهد و دارد انجام هم می‌دهد. درحالی‌كه این فرصت برای خدمات پیشگیری به این زودی‌ها فراهم نمی‌شود. سومین دلیل برای اولویت پیشگیری مقرون به صرفه بودن آن است: منابع معتبر گفته‌اند با هر یك دلار صرف هزینه در پیشگیری، از ۴ تا ۷ دلار هزینه در بخش درمان جلوگیری می‌شود و چهارمین دلیل انسانی‌تر بودن و عقلانی‌تر بودن پیشگیری است. چرا باید بگذاریم فردی و خانواده‌ای از اعتیاد آسیب ببیند و بعد آن زخم‌ها را مرهم بگذاریم؟ و آیا همه آن زخم‌ها را اساساً خواهیم دید كه مرهم بگذاریم؟ و آیا مرهمی كه می‌گذاریم، اثر خواهد داشت؟ مثلاً با درمان‌های فعلی فرد در ۹۵% موارد یك‌سال پس از سم‌زدایی دوباره به مصرف روی می‌آورد. با این وصف اولویت را باید به پیشگیری داد یا به درمان؟

نكته راهبردی دیگر این است كه بفهمیم مبارزه با اعتیاد كار كیست؟ همان‌طور كه گفتم اولین برخوردها كاهش عرضه بود كه اقدامی انتظامی، نظامی و قضایی و كاملاً دولتی است. بعد هم كه به‌تدریج راهبردهای دیگر مطرح شد این نگاه همچنان حاكم بود و همه ـ حتی مردم ـ خیال می‌كردند و هنوز هم خیال می‌كنند كه همه مبارزه با اعتیاد باید به عهده بخش دولتی باشد. زمانی‌كه این مبارزه را امنیتی و كاملاً دولتی كردیم، هم اطلاعات آن بسته‌تر می‌شود و هم خود را از توانمندی‌‌های مردمی محروم می‌كنید. توانمندی جامعه مدنی دو بخش كلی دارد، اولاً بخش خصوصی كه در این سال‌ها در درمان اعتیاد كمابیش فعال شده‌اند، اما هنوز در فعالیت‌های پیشگیری و كاهش خسارت فعالیتی ندارند، چون بدون كمك دولت این نوع اقدامات خود به خود سود اقتصادی ندارد. ولی اگر توان بخش خصوصی در پیشگیری و برخی از اقدامات كاهش خسارت به‌كار گرفته شود (چون در همه اقدامات به صلاح نیست) مبارزه با كارایی بیشتری انجام می‌شود.

---