نوش دارویی و بعد از مرگ سهراب آمدی

هرگونه تاخیر در شروع درمان غیرقابل قبول است

کمتر اونکولوژیستی است که در تجربه کاری خود با بیمارانی برخورد نکرده باشد که در فاصله اولین ویزیت تا شروع درمان، تنها به علت تاخیر در آغاز اقدامات درمانی با پیشرفت ضایعه توموری خود روبه‌رو شده باشند.

سرعت این رشد بسته به نوع تومورها بسیار متفاوت است و به طور مثال در مورد برخی تومورهای اپی‌تلیال می‌تواند بسیار بالا باشد. اهمیت این مساله به قدری است که باعث شد شورای همکاری برای اونکولوژی بالینی در سال ۱۹۹۳ اقدام به انتشار سندی با نام «کاهش تاخیر در درمان سرطان: برخی از اهداف» بنماید و در آن تاکید کند که در رادیوتراپی‌های رادیکال اگر درمان ظرف ۲ هفته از زمان تجویز آن آغاز شود به عنوان طبابت خوب در نظر گرفته می‌شود و انتظار ۴ هفته‌ای برای چنین درمانی، حداکثر تاخیر قابل قبول برای این درمان‌ها محسوب می‌گردد.

اگر چه زمان‌های تعیین شده مزبور چندان سخت‌گیرانه به نظر نمی‌آیند اما مطالعاتی که چند سال پس از انتشار این سند، یعنی در سال ۱۹۹۸ به انجام رسیدند، نشان دادند تنها تعداد محدودی از بخش‌های رادیوتراپی در سطح انگلستان قادر به دستیابی به زمان‌بندی مزبور هستند و تنها حدود یک سوم از آنها می‌توانند رادیوتراپی رادیکال را برای بیماران در بازه زمانی ۴ هفته پس از تجویز آغاز کنند. همین مطالعات تاکید کردند که علت تاخیر درمان و زمان انتظار طولانی بیماران برای رادیوتراپی، محدودیت تعداد و در دسترس نبودن شتاب‌دهنده‌های خطی کافی برای انجام درمان است. انتشار این اخبار با گسترش اضطراب و اعلام نگرانی از سوی بیماران و خانواده‌های آنها در جامعه انگلستان همراه شد، اما جواب نظام بهداشت و درمان این کشور تنها دربرگیرنده یک سوال بود و آن اینکه: «آیا این تاخیر چند هفته‌ای در شروع درمان واقعا از نظر بالینی با اهمیت است؟»

● بله، با اهمیت است

در پاسخ به این سوال مطالعه اورورک و ادواردز در سال ۲۰۰۰ نشان داد که «بله، این تاخیر از نظر بالینی بااهمیت است» و حدود ۲۱ درصد از بیمارانی که در زمان تشخیصی سرطان، بیماری آنها قابل علاج بوده، تنها به علت تاخیر، در زمان شروع درمان به مرحله غیرقابل علاج پیشرفت کرده بودند. اگر چه این مطالعات در مورد سرطان‌هایی انجام شده‌اند اما به احتمال قریب به یقین در مورد سرطان‌های سر و گردن، زنان و دیگر سرطان‌هایی که سرعت رشد مشابه دارند نیز صادق‌اند.

به طور مشابه چنین مشکلاتی در کشورهایی که از نظامات ارجاع و سطح‌بندی ارایه خدمات به طور کاملا مدون و برنامه‌ریزی شده بهره می‌برند در هنگام ارجاع بیمار مشکوک به سرطان یا دیگر بیماری‌ها از سطح اول ارایه‌دهندگان خدمات (پزشکان عمومی یا متخصصان طب خانواده) به دیگر سطوح (متخصصان رشته‌های دیگر) مشاهده می‌شود. این تاخیر نیز می‌تواند باعث شود تا زمانی که بیمار به متخصص مربوطه مراجعه می‌کند نسبت به مراجعه اولیه به پزشک عمومی با پیشرفت بیماری مواجه شده باشد. این مساله باعث الزام اجرای قانونی در انگلستان شده است که زمان ارجاع بیماران مشکوک به سرطان در این کشور از پزشک عمومی به متخصص مربوطه، حداکثر دو هفته باشد. مطالعات نشان داده‌اند که اجرای این قانون (two-week rule) در انگلستان باعث بهبود پیش‌آگهی بیماران شده است. مطالعه زیر گواهی بر این مدعاست.

● بی‌توجهی ممنوع!

در کشور انگلستان برای دستیابی به هدف تشخیص و شروع درمان سرطان ظرف دو هفته، برای بیماران مشکوک به سرطان از سال ۱۹۹۳ کلینیک دستیابی سریع برای ضایعات پوستی رنگدانه‌دار یا همان PLC ایجاد شد. در فاصله زمانی ژانویه ۱۹۹۳ تا دسامبر ۲۰۰۶ جمعا ۴۳۹۹ بیمار به این مرکز مراجعه کرده‌اند که ۹۶ درصد آنها حداکثر ظرف دو هفته به تشخیص نهایی و شروع روند درمان رسیدند. مقایسه وضعیت این بیماران با افراد مشابه در دو سال قبل از راه‌اندازی PLC نشان می‌دهد که بیماران PLC تومورهایی با قطر کمتر و نازک‌تر و درنهایت میزان بقای بهبود یافته‌ای را داشته‌اند و به این ترتیب این مطالعه اولین مستندات مبتنی بر شواهد به نفع اجرای قانون دو هفته را در سطح کشور انگلستان مهیا کرد. کاهش قطر ملانوم‌ها از ۸/۱ به ۹/۰ میلی‌متر و افزایش بقای ۵ ساله بیماران مبتلا از ۶۲ درصد به ۸۲ درصد، نتایج درخشان اجرای قانون وقت تلف نکردن و معطل نکردن بیماران مشکوک به سرطان بود که موجبات رضایت‌مندی مردم کشور انگلستان را نیز در پی داشت.

اگر چه اجرای قانون مزبور منافع متعدد و قابل‌توجهی را در پی داشته اما مشکلات خاص خود را نیز در پی آورده است. به طور مثال، این قانون باعث افزایش مراجعات به متخصصان و کلینیک‌های تخصصی شده، به طوری که این کلینیک‌ها به طور متوسط هفته‌ای ۲۸ مورد مراجعه اضافی و بی‌مورد را تجربه کرده‌اند. این رقم در ماه‌های تابستان به ۵۰ تا ۸۰ مراجعه اضافی نیز می‌رسیدند که ناشی از تسهیل ارجاع از پزشک خانواده به کلینیک‌های تخصصی بود و در عرض یک سال در واقع میزان ارجاعات را سه برابر کرده بود.

● دیگر عوامل تاخیر در درمان

تنها کمبود پزشک و یا کمبود تجهیزات پزشکی عوامل وقوع تاخیر در درمان را تشکیل نمی‌دهند. گاهی خود بیماران عامل اصلی تاخیر در شروع درمان هستند. در مطالعات مختلف، زمان وقوع علایم تا اولین مراجعه به پزشک از حدود ۷ روز تا بیش از ۱۰ ماه متفاوت بوده است که اگر چه قرار گرفتن در لیست انتظار یکی از علل بوده اما بی‌توجهی خود بیماران نیز بی‌تاثیر نبوده است.

در انتها براساس شواهد و قراین موجود که عمدتا در مورد سرطان‌های ریه و ملانوم و برخی دیگر از سرطان‌ها هستند می‌توان اذعان داشت هرگونه تاخیر در درمان بیماران غیرقابل قبول است. علل زمینه‌سازی همچون کمبود پزشک متخصص، کمبود تجهیزات، تعطیلی‌های بلندمدت و ... هیچ یک نباید عاملی باشند تا بیماران از نعمت حیات و حق مسلم دستیابی به درمان مطلوب بهره‌مند گردند. چرا که طبق شواهد حتی یک تاخیر، چند روزه در درمان می‌تواند به طور چشم‌گیر بر پیامد نهایی بیماری و امکان درمان آن اثرگذار باشد.

نویسنده: دکتر علی غلامرضانژاد