انتخاب رژیم ضد میکروبی

انتخاب رژیم آنتی بیوتیکی یک فرآیند پیچیده با دخالت چندیدن عامل مختلف است اصول راهنما برای تشخیص و در عین حال آسیب نرساندن به بیمار باید هنگام انتخاب آنتی بیوتیک برای بیمار لحاظ شود

انتخاب رژیم آنتی‏بیوتیکی یک فرآیند پیچیده با دخالت چندیدن عامل مختلف است. اصول راهنما برای تشخیص و در عین حال آسیب نرساندن به بیمار باید هنگام انتخاب آنتی‏بیوتیک برای بیمار لحاظ شود.

به‏طور کلی کشت باکتریایی باید قبل از شروع درمان آنتی‏بیوتیکی در بیمارانی که پاسخ التهاب سیستمیک، عامل خطر مقاومت آنتی‏بیوتیکی یا عفونت‏هایی که تشخیص داده نشده یا نوع آنتی‏بیوتیک موثر در آنان قطعی نیست، انجام شود. انتخاب کشت بر اساس حساسیت و اختصاصیت یافته‏های فیزیکی، یافته‏های تست‏های تشخیصی و این‏که آیا عامل پاتوژن قابل پیش‏بینی است یا نه؟ انجام گیرد. کشت و تست های تشخیصی معمولاً در افراد جوان توصیه نمی‏شود مگر در یک خانم سالم که علایم و نشانه‏های عفونت مجاری ادراری (UTI) را داشته باشد چون پاتوژن اصلی آن، شرشیاکولی قابل پیش‏بینی است. کشت و تست‏های تشخیصی برای نمونه‏های بخش‏های استریل (مثل خون و مایع نخاعی) و هم‏چنین مواردی‏که مشکوک به عفونت است (مثل نمونه‏هایی که از مفاصل و آبسه‏ها بدست می‏آید) به‏صورت متداول انجام می‏شود.

کشت‏ها باید با احتیاط تفسیر شوند. استفاده از تکنیکی با قابلیت جمع‏آوری کم نمونه و سرعت پردازش می‏تواند سبب از دست دادن اطلاعات و استفاده ناصحیح از ضد میکروب‏ها شود.

● اصول کلی درمان، شامل درمان‏های غیرآنتی‏بیوتیکی:

علی‏رغم این‏که انتخاب درمان آنتی‏بیوتیکی می‏تواند عامل اصلی درمان عفونت باشد، اما ممکن است تنها روش درمانی نباشد. درمان‏های مهم دیگر می‏تواند شامل هیدراته کردن بیمار، حمایت‏های ونتیلاتور و دیگر اقدامات حمایتی باشد. به علاوه درمان آنتی‏بیوتیکی اگر پروسه یا منبعی که منجر به عفونت می‏شود کنترل نشود به‏نظر موثر نمی رسد. کنترل منبع شامل همین فرآیند است و می‏تواند به‏صورت حذف ابزار درمانی مثل کاتتر، بافت عفونی یا خالی کردن آبسه باشد.

کنترل منبع باید یک جزء اساسی و پایه هر درمان بیماری عفونی باشد. هم‏چنین مهم است که بدانیم ممکن است رژیم‏های ضد میکروبی مختلفی برای درمان بیمار وجود داشته باشد. در حالی‏که برای انتخاب رژیم آنتی‏بیوتیکی باید عوامل مختلفی در نظر گرفت. یک منبع عالی و معتبر در انتخاب رژیم آنتی‏بیوتیکی مناسب برای بیماری‏های عفونی «انجمن بیماری‏های عفونی آمریکا» است.

● ملاحظات خاص دارویی در انتخاب درمان:

ملاحظات خاص دارویی در انتخاب آنتی‏بیوتیک شامل طیف اثر، اثر بر فلورمیکروبی غیر هدف، روز مناسب، خصوصیات فارماکوکنیتیکی و فارماکودینامیکی، عوارض جانبی، تداخلات دارویی ممکن و قیمت دارو است.

● طیف اثر و اثر بر فلور غیر هدف:

شروع اغلب درمان‏های آنتی‏بیوتیکی تجربی است چراکه وقت کافی برای کشت جهت تشخیص پاتوژن وجود ندارد. درمان تجربی باید بر اساس عوامل اختصاصی آنتی‏بیوتیک و بیمار باشد مثل محل آناتومیک عفونت، محتمل‏ترین پاتوژن عامل علایم بالینی بیمار، پتانسیل عوارض جانبی در بیمار و طیف اثر آنتی‏بیوتیکی. شروع صحیح درمان مناسب برای بیماران بستری که بیماری شدیدی دارند فوق‏العاده مهم است. بیمارانی‏که درمان آنتی‏بیوتیکی جهت پوشش پاتوژن‏های عامل را دریافت می‏کنند دو برابر بیمارانی‏که درمان مناسبی دریافت نمی‏کنند زنده می‏مانند.

انتخاب تجربی طیف اثر آنتی‏بیوتیک وابسته به شدت بیماری است. عموماً افرادی که بیماری آن‏ها شدید است نیاز به پوشش آنتی‏بیوتیکی با طیف اثر وسیع دارند در حالی‏که افرادی‏که کمتر بیمار هستند ممکن است شروع درمان آنان با آنتی‏بیوتیکی با طیف اثر باریک‎تری باشد. در حالی‏که توضیحات دقیق‏تر طیف اثر آنتی‏بیوتیک در این فصل توضیح داده می‏شود این اطلاعات می‏تواند از منابع دیگر نیز به دست آید.

آسیب Collateral عبارتست از گسترش مقاومت فلورمیکروبی بیمار که هدف آنتی‏بیوتیک نیست به‏طوری‏که سبب عفونت ثانویه شود. به عنوان مثال، کلیندامایسین یک آنتی‏بیوتیک عالی برای درمان عفونت استرپتوکوکی است. البته بسیاری از آنتی‏بیوتیک‏ها می‏توانند این پاتوژن را درمان کنند. کلیندامایسین هم‏چنین برای موارد مقاوم در ارگانیسم‏های غیر هدف که ممکن است در لوله گوارش باشند مانند کلستریدیوم دیفسیل نیز استفاده می‏شود. آسیب Ciollateral در این حالت بروز می‏کند چراکه کلیندامایسین علت اصلی برای اسهال همراه با C.difficile است. اگر چندین آنتی‏بیوتیک علیه یک پاتوژن فعال باشند، آن آنتی‏بیوتیکی ارجح است که کمترین آسیب Collateral را داشته باشد.

● درمان تکی در برابر درمان ترکیبی:

یک موضوع اصلی مورد بحث نیاز به استفاده از ۲ داروی آنتی‏بیوتیک برای پوشش باکتریایی در عفونت‏های جدی است. پوشش ضد میکروبی دوگانه، که می‏تواند سینرژیستیک باشد، از بروز مقاومت جلوگیری می‏کند و نتیجه درمان را بهبود می‏بخشد. البته مثال‏های بالینی کمی در مقالات برای حمایت از این فرضیه وجود دارد. مثال‏های پوشش دوگانه، نشان دهنده‏ی محدود شدن عفونت‏های همراه با تلقیح باکتریایی زیاد و در گونه‏هایی که سریعاً مقاوم می‏شوند مثل توبرکلوز یا اندوکاردیت انتروکوکال است. در یک تحقیق بیماران با عفونت سودوموناآئروژینوزا، یک میکروارگانیسم مقاوم، پوشش دوگانه تجربی آنتی‏بیوتیکی با دو آنتی‏بیوتیک ضد سودومونا نتایج درمانی را بهبود بخشید. آنالیز نشان داد که درمان ترکیبی پوشش تجربی را بهبود می‏بخشد. البته زمانی‏که حساسیت ارگانیزم شناخته شد مشخص گردید که تفاوتی در برون‏ده بین پوشش دوگانه با مونوتراپی وجود ندارد.

به‏طور خلاصه پوشش آنتی‏بیوتیکی دوگانه با طیف اثر مشابه می‏تواند برای عفونت‏های همراه با بار باکتریایی زیاد یا برای پوشش تجربی اولیه در افرادی که به شدت بیمار هستند و شک به وجود ارگانیزم مقاوم به آنتی‏بیوتیک در آن‏ها وجود دارد، مفید باشد. مونوتراپی معمولاً در شرایطی که حساسیت به آنتی‏بیوتیک اثبات شده است مفید واقع می شود.

● دوز آنتی‏بیوتیک:

پزشکان باید بدانند که دوزاژ یک دارو می‏تواند بر اساس نوع عفونت متفاوت باشد. مثلاً سیپروفلوکساسین، یک فلوروکینولون، دوزاژ مختلفی را بر حسب محل عفونت دارد. دوز درمانی Uncomplicated UTI ۲۵۰ میلی‏گرم، ۲ بار در روز، برای ۳ روز است. برای Complicated UTI از دوز ۵۰۰ میلی‏گرم دارو، ۲ بار در روز، برای ۷ تا ۱۴ روز استفاده می شود. پنومونی کامپلیکه شدید نیاز به دور آنتی بیوتیکی ۷۵۰ میلی‏گرم ۲ بار در روز، برای ۷ تا ۱۴ روز دارد. پزشکان علاقه‏مند به استفاده از دوزاژ بر مبنای درمان عفونت خاص هستند چراکه کارایی ثابت و کمترین عوارض را دارد.

● خصوصیات فارماکوکنیتیک:

خصوصیات فارماکوکنیتیک یک آنتی‏بیوتیک می‏تواند در رژیم درمانی آن آنتی‏بیوتیک مهم باشد. فارماکوکنیتیک عبارت است از شیوه ریاضی برای توضیح سرنوشت دارو شامل جذب، توزیع، متابولیسم و حذف، به صورت invivo است. فراهمی زیستی عبارتست از میزان آنتی‏بیوتیک جذب شده به صورت خوراکی نسبت به همان دوز اکی‏والانت به صورت داخل وریدی. خصوصیات دارو که فراهمی زیستی خوراکی آن را تحت تأثیر قرار می‏دهد شامل نوع ملح آنتی‏بیوتیک، شکل دارویی و پایداری دارو در لوله گوارش است.

جذب می‏تواند بر مبنای میزان جریان خون لوله گوارش تحت تأثیر قرار گیرد. بیمارانی‏که علایم سیستمیک عفونت مثل افت فشار خون یا افزایش جریان خون را دارند باید آنتی‏بیوتیک را به‏صورت وریدی دریافت کنند تا از انتقال صحیح دارو مطمئن شویم. در تمامی مواردی‏که بیماران سیستم گوارشی فعال و سالمی داشته و افت فشار خون ندارند، آنتی‏بیوتیک‏هایی با فراهمی زیستی کامل (بیش از ۸۰ درصد) مثل فلوروکینولون‏ها، فلوکونازول و لنیزولید می‏تواند به صورت خوراکی تجویز شود. در آنتی‏بیوتیک‏هایی با فراهمی زیستی معتدل (مثل بسیاری از بتالاکتام‏ها) انتخاب فرآورده‏ی خوراکی وابسته به شدت بیماری و محل آناتومیک عفونت دارد. در عفونت‏های محدود شونده که غلظت‏های سیستمیک بالاتری از آنتی‏بیوتیک برای رسیدن به محل عفونت نیاز است (مثل مننژیت) یا آنتی‏بیوتیک‏هایی که فراهمی زیستی کمی دارند فرمولاسیون داخل وریدی باید استفاده شود.

چندین نکته در زمینه توزیع آنتی‏بیوتیک در بافت حایز اهمیت و پیگیری کردن است.

اولاً، آنتی‏بیوتیک‏هایی که به آلبومین باند نمی‏شوند از نظر بیولوژیکی فعال هستند. باند به پروتئین از نظر بالینی غیر مرتبط با آنتی‏بیوتیک‏هایی است که باند پروتئینی کم یا متوسط دارند. البته آنتی‏بیوتیک‏هایی با باند پروتئینی بالا (بیش از ۵۰ درصد) نمی‏توانند به فضاهای جدا شده مثل مایع مغزی – نخاعی نفوذ کنند و در نتیجه غلظت ناکافی برای مهار باکتری دارند.

دوماً، برخی داروهایی بر مبنای خصوصیات توزیعشان به غلظت کافی در فضاهای خاصی ممکن است نرسند. مثلاً «لژیونلاپنوموفیلا» یک ارگانیزم گرم منفی غیر روده‏ای است که سبب پنومونی شدید می‎شود. ارگانیزم در ماکروفاژهای ریوی سکونت گزیده و زنده می‏ماند. درمان با آنتی‏بیوتیکی که از طریق مهار سنتز دیواره سلولی عمل می‏کند مثل سفالوسپورین‏ها، موثر نخواهد بود چراکه این دارو فقط در بافت‏های خارج سلولی میزبان توزیع می‏شود. در حالی‏که ماکرولیدها یا فلوروکنیولون‏ها که در ماکروفاژهای ریوی انسان تغلیظ می‏شوند علیه پنومونی ایجاد شده با این ارگانیزم خیلی موثرند.

بسیاری از آنتی‏بیوتیک‏ها تحت درجاتی از متابولیزم، متابولیزه می‏شوند. متابولیزم می‏تواند از طریق کبدی، کلیوی یا فرآیندهای آنزیمی غیر اختصاصی بافت رخ دهد. روش حذف مسیر متابولیک می‏تواند برای عفونت‏های همراه با وابستگی به مسیر متابولیک به‏کار رود. برای مثال بسیاری از فلورکینولون‏ها فقط بخشی متابولیزه شده و تحت شرایط کلیوی حذف می‏شوند. غلظت‏های ادراری داروی فعال چندین برابر غلظت آن‏ها در جریان خون است و لذا این داروها انتخاب مناسبی برای UTI هستند.

● خصوصیات فارماکودینامیک:

فارماکودینامیک عبارت است از رابطه بین در معرض دارو قرار گرفتن و اثرات فارماکولوژیک آنتی‏بیوتیک یا سمیت آن. آنتی‏بیوتیک‏ها اساساً بر مبنای اثرات وابسته به غلظت آن‏ها بر باکتری طبقه‏بندی می‏شوند. اثر فارماکودینامیک وابسته به غلظت زمانی رخ می‏دهد که غلظت‏های بالاتر دارو همراه با سرعت و میزان بیشتر اثر باکتری کُشی باشد. فعالیت آنتی‏بیوتیکی زمانی که غلظت آنتی‏بیوتیک به پیک خود می‏رسد، حداکثر است. در مقابل فعالیت غیر وابسته به غلظت عبارتست از افزایش ناچیز در سرعت باکتری کُشی همراه با افزایش زیاد دوز آنتی‏بیوتیک. فعالیت آنتی‏بیوتیکی غیر وابسته به غلظت زمانی حداکثر است که آنتی‏بیوتیک به گونه‏ای دوزبندی شود که غلظت خونی و یا بافتی بالای MIC به صورت وابسته به زمان باشد.

فلوروکینولون‏ها، آمینوگلیوکوزیدها و مترونیدازول نمونه‏هایی از آنتی‏بیوتیک‏هایی هستند که فعالیت وابسته به غلظت دارند در حالی‏که بتا-لاکتام و آنتی‏بیوتیک‏های گلیکوپپتیدی فعالیت غیروابسته به غلظت دارند. خصوصیات فارماکوکنتیک جهت گسترش استراتژی‏های دوزبندی جدید برای آنتی‏بیوتیک‏های قدیمی تنظیم می‏شوند. مثال‏ها شامل دوز یک‏بار در روز آمینوگلیکوزیدها یا تجویز بتا-لاکتام‏ها به‏صورت انفوزیون است. در برچسب آنتی‏بیوتیک‏های جدید خصوصیات فارماکودینامیک آن‏ها به‏صورت کمی بیان می‏شود.

آنتی‏بیوتیک‏ها هم‏چنین می‏توانند بر اساس فعالیت باکتریسیدی یا باکتریواسیتاتیکی به‏صورت invitro تقسیم‏بندی شوند. آنتی‏بیوتیک‏های باکتریسید حداقل ۹۹/۹ درصد از (کاهش ۳log ) جمعیت باکتری‏ها را می‏کشند در حالی‏که آنتی‏بیوتیک‏های باکتریوستاتیک فعالیت آنتی‏بیوتیکی دارند اما میزان باکتری‏ها را کمتر از ۳ log کاهش می‏دهند. به‏صورت بالینی آنتی‏بیوتیک‏های باکتریسیدی برای درمان عفونت‏هایی مثل اندوکاردیت یا مننژیت لازم هستند. بحث کامل درباره‏ی کاربرد فارماکودینامیک آنتی‏بیوتیک‏ها خارج از حوزه این فصل است اما منبع خوبی از اطلاعات در این زمینه وجود دارد.

● عوارض جانبی و خصوصیات تداخل دارویی:

یک نکته اساسی در انتخاب رژیم‏های آنتی‏بیوتیکی که باید مدنظر رژیم درمانی باشد عوارض جانبی و پتانسیل تداخل با دیگر داروها است. در بیمارانی‏که ویژگی‏های خاص یا عوامل خطری دارند که بروز عوارض جانبی را افزایش می‏دهد نیاز به بررسی کامل تاریخچه پزشکی بیمار وجود دارد.

به‏طور کلی اگر چندین گزینه آنتی‏بیوتیکی مختلف وجود دارد، آنتی‏بیوتیک با کمترین احتمال عوارض جانبی خاص باید انتخاب شود، خصوصاً برای بیمارانی‏که عامل خطر بروز عوارض خاص را دارند. عامل خطر عوارض جانبی شامل تجویز هم‏زمان داروهای دیگری است که عوارض جانبی مشابهی دارند. برای مثال تجویز هم‏زمان جنتامایسین با وانکومایسین خطر آسیب به کلیه را در مقایسه با تجویز هر کدام از این داروها به تنهایی افزایش می‏دهد.

تداخلات دارویی دیگر بروز سمیت وابسته به دوز در نتیجه مهار متابولیزم دارو است. به‏عنوان مثال اریترومایسین پتانسیل طولانی کردن فاصله QT قبلی به‏صورت وابسته به دوز و در نتیجه افزایش خطر مرگ قلبی ناگهانی را دارد. در یک بررسی کوهورت از بیمارانی‏که اریترومایسین خوراکی دریافت می‏کردند مشاهده شد که وقتی درمان‏های مهارکننده متابولیزم اریترومایسین را دریافت می‏کردند به‏طور هم‏زمان افزایش ۵ برابر در مرگ قلبی نسبت به گروه کنترل داشتند.

● قیمت آنتی‏بیوتیک:

نکته نهایی در انتخاب درمان آنتی‏بیوتیکی، قیمت است. مهم است که بیاد داشته باشیم ارزان‏ترین آنتی‏بیوتیک الزاماً مناسب‏ترین آنتی‏بیوتیک نیست. قیمت آنتی‏بیوتیک‏ها یک بخش کوچک از کل قیمت درمان را شامل می‏شوند. تحقیقات سازماندهی شده‏ای برای کشف تفاوت در طول مدت بستری در بیمارستان، بروز عوارض ناشایع، آسیب‏های جانبی یا مقاومت اختصاصی به یک آنتی‏بیوتیک از جهت نقش آن‏ها در هزینه‏های پزشکی انجام نشده است. بررسی دقیق خصوصیات میکروبیولوژیک، فارماکولوژیک و عوامل وابسته به بیمار مثل تحمل دارویی و نتایج کلینکی جهت تعیین قیمت در برابر سود آنتی‏بیوتیک در یک بیمار ضروری است. اگر هیچ تفاوتی یا تفاوت کمی در این عوامل وجود دارد، ارزان‏ترین آنتی‏بیوتیک بهترین انتخاب است.

● ملاحظات بیمار در انتخاب آنتی‏بیوتیک:

نکات کلیدی در انتخاب یک آنتی‏بیوتیک اختصاصی یک بیمار عبارتند از درمان اخیر بیمار با آنتی‏بیوتیک، شناخت محل آناتومیک عفونت از طریق تست‏های فیزیکی و عکسبرداری تشخیصی، تاریخچه حساسیت به دارو، حاملگی یا شیردهی، اختلالات ارگانی که کلیرانس دارو را تحت تأثیر قرار دهد، سرکوب سیستم ایمنی، مصرف منظم دارو توسط بیمار و شدت بیماری.

● عوامل میزبان:

عوامل میزبان می‏تواند به اطمینان جهت انتخاب مناسب‎ترین آنتی‏بیوتیک کمک کند. سن یک عامل مهم در انتخاب آنتی‏بیوتیک است. جهت تعیین دوز و فاصله تجویز، عملکرد کلیه و کبد حایز اهمیت است که با توجه به سن تغییر می‏کند. جمعیت‏های با عملکرد پایین کلیه شامل نوزادان و افراد مسن هستند. عملکرد کبد در نوزادان کامل نیست و داروهایی که از این مسیر متابولیزه یا حذف می‏شوند می‏توانند تولید عوارض جانبی کنند. برای مثال سولفونامیدها و سفتریاکسون با بیلی‏روبین جهت اتصال به پروتئین رقابت می‏کنند و در نتیجه می‏توانند سبب هایپربیلی‏روبینمی و یرقان شوند. میزان اسید معده نیز وابسته به سن است. افراد مسن و کودکان کمتر از ۳ سال تمایل به آکلریدریک دارند. در نتیجه در ایشان داروهایی که نیاز به محیط اسیدی دارند (مثل کتوکونازول) به خوبی جذب نخواهند شد و آن‏هایی که جذبشان در محیط قلیایی افزایش می‏یابد غلظتشان بالا می‏رود (مثل پنی‏سیلین G).

اختلال سیستم دفاعی میزبان شامل کاتتر داخل وریدی، کاتتر Foley، سوختگی، تروما، جراحی و افزایش PH معده (ثانویه به آنتی‏اسیدها، H۲ بلوکرها و مهارکننده‏های پمپ پروتون) بیمار را در شرایط ریسک بیشتر برای عفونت قرار می‏دهند. شکاف‏های پوستی مسیری برای عفونت ایجاد می‏کنند چراکه سد طبیعی پوست را از بین می‏برند. افزایش PH معده اجازه رشد باکتری‏ها را می‏دهد و این همراه با افزایش خطر پنومونی است.

تشخیص محل عفونت و شایع‏ترین پاتوژن همراه با عفونت می‏تواند به انتخاب آنتی‏بیوتیک، دوز و محل تجویز کمک کند. برای مثال پنومونی اکتسابی از جامعه عموماً توسط S.pneumoniae ایجاد می‏شود، E.Coli عامل اولیه UTI uncomplicated و استافیلوکوک و استرپتوکوک عموماً در پوست و عفونت‏های پوستی (مثل سلولیت) نقش دارند. بیمارانی‏که تاریخچه استفاده از آنتی‏بیوتیک را اخیراً داشته‏اند می‏توانند فلورنرمال مختل شده یا ارگانیزم مقاوم را داشته باشند. اگر بیماری در حین درمان به یک عفونت جدید مبتلا شود، به درمان جواب ندهد یا اخیراً آنتی‏بیوتیک دریافت کرده باشد معقول است که یک گروه آنتی‏بیوتیک متفاوت را برای او شروع کنیم چراکه احتمال مقاومت دارویی وجود دارد. بستری شدن اخیر در بیمارستان یا شرایط مراقبت از سلامتی (مثل نگهداری در آسایشگاه‏ها، همودیالیز و درمان آنتی‏بیوتیکی خارج از بیمارستان) جزء عوامل خطر کسب پاتوژن‏ها در جامعه، که اغلب ارگانیزم‏های مقاوم هستند، محسوب می شوند.

حساسیت به آنتی‏بیوتیک‏ها جزئی از شایع‏ترین حساسیت‏‏های دارویی گزارش شده است و پتانسیل زیادی برای ایجاد عوارض جانبی دارد. خصوصاً حساسیت به پنی‏سیلین شایع است و می‏تواند مشکل‏زا باشد چراکه تقریباً ۴ درصد واکنش متقاطع با سفالوسپورین‏ها و کارباپنم دارد. به‏طور کلی تاریخچه پزشکی بیمار باید مرور شود تا حساسیت به بتا-لاکتام و طبیعت واکنش حساسیتی مشخص شود.

در برخی موارد بیماران با واکنش‏های خفیف یا غیر ایمونولوژیک ممکن است آنتی‏بیوتیک بتا-لاکتام را با پتانسیل واکنش متقاطع پایین دریافت کنند. بیماران با تاریخچه یافته‏های فیزیکی مثل واکنش‏هایی با واسطه IgE مانند آنافیلاکسی، خارش یا اسپاسم برونش‏ها نباید هیچ نوع آنتی‏بیوتیک بتا-لاکتام، شامل سفالوسپورین‏ها را دریافت کنند مگر این‏که جایگزین دیگری وجود نداشته باشد. تجویز ترکیبات با پتانسیل واکنش متقاطع در این شرایط باید فقط در شرایط کنترل شده باشد و برخی بیماران نیاز به حساسیت‏زدایی دارند. اگر تاریخچه پزشکی خاصی در رابطه با حساسیت بدست نیامد، باید فرض شود که بیمار حساسیت با واسطه IgE دارد و به روش مشابهی درمان شود.

عمکرد کلیه و کبد باید در هر بیمار قبل از شروع درمان آنتی‏بیوتیکی لحاظ شود. به‎طور کلی اغلب آنتی‏بیوتیک‏ها از راه کلیه حذف می‏شوند و در اثر اختلال عملکرد کلیه کلیرانس آن‏ها کاهش می‏یابد و تنظیم دوز در مقالات برای آن‏ها وجود دارد. در مقابل تنظیم دوز آنتی‏بیوتیک‏هایی که از راه کلیه حذف نمی‏شوند کمتر به‏صورت مستند وجود دارد. اختلال در تنظیم دوز آنتی‏بیوتیک یا فاصله دوزها می‏تواند سبب تجمع و افزایش عوارض جانبی شود.

تجویز هم‏زمان داروهای دیگر می‏تواند انتخاب آنتی‏بیوتیک، دوز و پیگیری کردن آن را تحت تأثیر قرار دهد. درمان‏هایی که به‏طور معمول همراه با تداخل دارویی هستند شامل، (البته نه همه) وارفارین، ریفامپین، فنی‏توئین، دیگوکسین، تئوفیلین، کاتیون‏های چند ظرفیتی (مثل کلسیم، منیزیم و روی) و سوکرالفیت هستند.

تداخلات دارویی بین آنتی‏بیوتیک‏ها و داروهای دیگر از طریق سیستم سیتوکروم P۴۵۰ ، جابجا کردن باند به پروتئین و اختلال در باکتری‏های تولید کننده ویتامین K است. تداخلات می‏تواند سبب افزایش غلظت یک یا هر دو دارو، افزایش خطر عوارض جانبی یا افزایش سمیت شود.

نکات کلیدی انتخاب رژیم آنتی‏بیوتیکی شامل شناخت تاریخچه دارویی و پزشکی بیمار، شناخت خصوصیات عوارض جانبی اختصاصی دارو و پیش‏بینی عوارض بالقوه دارو است. اگر لازم است که از آنتی‏بیوتیک با عوارض جانبی زیاد استفاده کنیم آگاهی دادن به بیمار درباره خطرات و مزایای درمان و این‏که در صورت وقوع عوارض جانبی چه باید کرد می‏تواند میزان پذیرش بیمار و امنیت او را افزایش دهد.

داروهای آنتی‏بیوتیک باید در خانم‏‏های حامله و شیرده با احتیاط تجویز شود. برخی داروها به‏طور مشخص یا احتمالاً تراتوژن هستند (مثل مترونیدازول) و بقیه خطرات بالقوه‏ای برای جنین یا نوزاد دارند (مثل کینولون‏ها، تتراسیکلین‏ها، سولفونامیدها). مصرف برخی از داروها، در یک دوره سه ماهه خاص از حاملگی ممنوع است. هم‏چنین تغییرات در فارماکوکنیتیک در طول حاملگی ایجاد می شود.

هم کلیرانس و هم حجم توزیع در طول حاملگی افزایش می‏یابد در نتیجه ممکن است بهافزایش دوز یا افزایش دفعات تجویز دارو برای رسیدن به غلظت مناسب نیاز باشد. توضیحات دقیق‏تر در این زمینه خارج از بحث این فصل می‏باشد اما این اطلاعات را می‏توان از منابع دیگر بدست آورد.

پذیرش بیمار (کمپلیانس) جهت اطمینان از اثربخشی داروی خاص ضروری است. بیماران ممکن است مصرف آنتی‏بیوتیک خود را به محض این‏که علایم بیماری از بین رفت متوقف کنند و دارو را برای عفونت‏های بعدی نگه دارند. اگر بیمار دوره مصرف داروی خود را کامل نکند، عفونت حذف نمی‏شود و مقاومت دارویی ایجاد می‏شود. درمان خودسرانه می‏تواند ناکافی و یا حتی مضر باشد و یا این‏که علیه یک میکروارگانیسم مقاوم باشد. عدم پذیرش بیمار برای مصرف دارو می‏تواند ناشی از عوارض جانبی، عدم تحمل، قیمت دارو و فقدان آموزش به بیمار باشد.

● ارزیابی نتیجه درمان:

به علاوه بررسی درمان و اقداماتی که بر مبنای پاسخ بیمار به درمان باید انجام شود را نیز مشخص می‏کند. طول مدت درمان وابسته به پاسخ بیمار و نوع عفونتی است که باید درمان شود.

● تعدیل درمان تجربی بر اساس کشت و پاسخ‏های بالینی:

اگر پاسخ‏های بالینی موفقیت آمیز بوده و نتایج کشت موجود باشد درمان باید محدود شود. محدود ساختن درمان به معنی کاهش طیف اثر آنتی‏بیوتیک برای پوشش علیه یک پاتوژن خاص بر مبنای یافته‏های کشت است. هدف محدود ساختن درمان کاهش بروز عفونت‏های ثانویه به واسطه ارگانیسم‏های مقاوم به آنتی‏بیوتیک است.

در مواردی‏که یک ارگانیسم خاص که یک آنتی‏بیوتیک انتخابی علیه آن موجود است داشته باشیم درمان باید به آن داروی خاص تغییر یابد. به‏عنوان مثال پنی‏سیلین‏های ضد استافیلوکوک داروهای انتخابی S.aureus حساس به متی‏سیلین هستند که به‏دلیل اثر باکتریسیدی و طیف اثر باریک و بر دیگر رژیم‏های آنتی‏بیوتیکی ارجح هستند. در موارد دیگر، درمان‏های تجربی در صورتیکه پاتوژن خاصی با محیط کشت تشخیص داده شود یا تشخیص غیر عفونی گذاشته شود باید قطع گردد. به‏علاوه درمان‏‏های خوراکی هستند. در نتیجه ارجح است که درمان را به آنتی‏بیوتیک خوراکی با طیف اثر مشابه یا موثر بر پاتوژن خاص به محض این‏که بیمار از نظر بالینی بهبود یابد تغییر دهیم.

● شکست درمان آنتی‏بیوتیکی:

در حالی‏که بسیاری از عفونت‏ها به آنتی‏بیوتیک پاسخ می‏دهند برخی دیگر پاسخ نمی‏دهند. یک پرسش معمول وقتی که شرایط بیمار بهبود نمی‏یابد این است که آیا درمان آنتی‏بیوتیکی شکست خورده است؟ تغییر آنتی‏بیوتیک اساساً یکی از آسان‏ترین مداخلات نسبت به گزینه‏های دیگر است. مهم است که بدانیم درمان آنتی‏بیوتیکی تنها بخشی از فرآیند درمان بیماری است و ممکن است بسیاری از عوامل دیگر در عدم بهبود دخالت داشته باشند.

به‏طور کلی تشخیص نادرست، انتخاب غلط ناکافی آنتی‏بیوتیک یا دیگر داروهای غیر آنتی‏بیوتیک، کنترل ناکافی منبع عفونت و ایجاد عفونت جدید با ارگانیسم مقاوم علل شایع شکست درمان هستند. مهم است که بدانیم اثبات تشخیص عفونت مشکل بوده و اساساً از دو جزء تشکیل شده است: ۱- افتراق بیماری عفونی از غیر عفونی، ۲- ایجاد طیف اثر تجربی کافی اگر علت عفونی باشد.

شکست بهبود شرایط بیمار باید سبب توسعه تشخیص افتراقی به علل غیر عفونی به‏علاوه سایر منابع بالقوه عفونت و یا ارگانیسم پاتوژن شود. علت شایع دیگر شکست کنترل ضعیف منبع عفونت است. بررسی تشخیصی برای منابع ناشناخته عفونت و حذف وسایل جاسازی شده در محل عفونت یا خارج ساختن آبسه به روش جراحی در صورتی‏که شرایط بیمار بهبود نیابد باید انجام شود. عامل کمتر شایع اما قابل توجه شکست درمان شامل ایجاد عفونت ثانویه است. در این حالت بیمار بهبود می‏یابد اما بیماری مجدداً بعد از دوره‏‎ای از بهبودی عود می‏کند.

بروز مقاومت به پاتوژن هدف در حین درمان آنتی‏بیوتیکی همراه با علایم شکست بالینی است اما معمولاً محدود به توبرکلوز، سودمونا یا دیگر گرم منفی‏های روده‏ای می‏شود. عوامل اختصاصی دارو و بیمار مثل دوز مناسب، پذیرش بیمار و تداخلات دارویی می‏تواند سبب شکست درمان شده و باید مورد لحاظ قرار گیرد.

یک حالت شایع آن است که تشخیص صحیح بوده اما طول دوره درمان بیمار با آنتی‏بیوتیک به اندازه کافی نبوده است. انواع خاصی از عفونت‏ها (مثل اندوکاردیت یا استئومیلیت) وجود دارد که استاندارد درمان برای دوره‏های طولانی مدت است (مثلاً هفته‏ها یا ماه‏ها). البته طول دوره درمان کافی برای بسیاری از عفونت‏ها تا حدی نظری است.

اخیراً مطالعات روی چندین بیماری عفونی نشان داده است که طول دوره درمان کوتاهتر می‏تواند نتایج درمانی مشابهی با طول دوره‏ی درمان طولانی‏تری داشته باشد علاوه‏بر این‏که سبب کاهش قطع مصرف دارو توسط بیمار یا عفونت‏های ثانویه می‏شود. در حال حاضر که مقاومت‏های آنتی‏بیوتیکی روبه گسترش است، پزشکان باید به توصیه‏ها در زمینه طول کوتاهتر دوره درمان توجه داشته باشد.

● نتیجه گیری:

انتخاب رژیم آنتی‏بیوتیکی یک فرآیند پیچیده با دخالت چندیدن عامل مختلف است. اصول راهنما برای تشخیص و در عین حال آسیب نرساندن به بیمار باید هنگام انتخاب آنتی‏بیوتیک برای بیمار لحاظ شود. به‏طور خلاصه وقتی مشکوک به عفونت می‏شویم، تشخیص صحیح و سریع باید متعاقب تداخل اولیه که شامل تجویز آنتی‏بیوتیک با دوز مناسب و طیف اثر تجربی کافی است انجام شود. محدود کردن درمان به آنتی‏بیوتیک با طیف اثر باریک باید به محض این‏که ممکن باشد انجام شود و درمان باید به محض این‏که بیمار درمان شود متوقف گردد. این اقدامات پایه نتایج درمان را بهبود می‏بخشد و آسیب‏های جانبی و عوارض جانبی را کاهش می‏دهد.

مترجم دکتر امید غلامی

ویراستار دکتر جلالی فخر