راه های درست و نادرست درمان درد

درد مزمن شبیه یك راهزن است سر راهتان می ایستد و همه چیزتان را می گیرد

درد مزمن شبیه یك راهزن است. سر راهتان می ایستد و همه چیزتان را می گیرد. با انگشتان نامرئی اش می تواند كودكی، همسر، دوستان، گذشته زیبا و حتی شخصیت تان را از شما بگیرد. اگر توجهی به آن نكنید روزهایتان را می رباید و شب هایتان را تلخ می كند تا آنجا كه جهانتان در سلولی كه از درد به خود می پیچد خلاصه می شود.

دنیای پنی ریكوف ناگهان از سال ۱۹۹۰ رو به ویرانی گذاشت. زمانی كه كمد بسیار سنگینی بر روی كمرش واژگون گردید طناب نخاعی اش آسیب دید و دردی جانكاه همراه با فشاری آزاردهنده بخش های تحتانی كمرش را در برگرفت. «اگر مدتی طولانی یك جا بنشینم درد وحشتناكی تمام پشتم را می گیرد.» وی كه زمانی از بازی تنیس خسته می شد، مرتب این طرف و آن طرف به مسافرت می رفت و خلبان آماتور بود اكنون در ۵۰ سالگی در منزلش در آریزونا نه تنها زمین گیر كه حسابی زندانی شده و قادر نیست حتی مسافت كوتاهی رانندگی كند و هرجا كه می رود باید بالش مخصوصش را با خود داشته باشد.

میلن فالو اهل و ساكن فرانسه نیز در این درد با ریكوف شریك است. وی كه اكنون ۶۰ سال دارد و زمانی معلم هنر بود در سال ۱۹۹۵ دچار آرتریت روماتوئید شد. هربار كه وی پاها، زانوان و دست هایش حتی سرش را حركت می دهد دردی در بدنش می پیچد. «در ۱۰ سال گذشته حتی یك لحظه بدون درد برایم نگذاشته است.» داروها كمك می كنند ولی درد دارد تمام زندگی اش را از وی می گیرد. وی می گوید: «تمام انرژی تان را باید برای مقابله با این درد جانكاه متمركز كنید و حواستان باشد كه دچار افسردگی نشوید.»فالو كه نقاش قابلی است خود را با هنر سرگرم می كند - خودش می گوید: «زهرم را در نقاشی هایم می ریزم.» - و قصه های مصور برای نوه هایش. ریكوف وقتی كه سرانجام به این نتیجه رسید كه پزشكان قادر به علاج قطعی اش نیستند، تای چای را برگزید و یاد گرفت كه چگونه با عضلات شكم نفس های عمیق بكشد. این مهارت های كاستن از درد موجب شدند كه او بتواند اندكی از دوز مرفین خویش بكاهد ولی او به خوبی می دانست كه بدون دارو كار زیادی از پیش نمی رود و مهمترین دارویی كه در اختیار داشت ویوكس بود. این دارو هر زمان كه او می خواست می توانست دردش را از بین ببرد. تابستان گذشته هنگامی كه دریافت تولیدكننده ویوكس آن را از بازار جمع كرده خیلی ناراحت شد. «تجربه به من نشان داده بود كه هر موقع نسخه ام تمام می شد درد جانكاهی به سراغم می آمد. به همین دلیل از این خبر افسرده و دلتنگ شدم.»

بسیاری در این احساس ناكامی با وی همداستان هستند. در ایالات متحده و اروپای غربی تقریباً یك تن از شش تن از مردم از دردهای مزمن یا عودكننده رنج می برند. در ذهن بسیاری به ویژه میلیون ها تن كه از بیماری های التهابی مثل آرتریت یا درد مزمن كمر رنج می برند خارج شدن ویوكس از بازار در سپتامبر (مردادماه) گذشته پرسش های بسیاری به ویژه در مورد ایمنی كل گروه داروهای ضد درد جدید یعنی مهاركننده های آنزیمی به نام COX-۲ مطرح كرد. در ماه گذشته صورت جلسات «اداره غذا و دارو»ی ایالات متحده و مقاله ای كه اخیراً در «مجله پزشكی نیوانگلند» منتشر شد، عقب نشینی دیگری در جست و جوی طولانی و در عین حال نومیدكننده برای تسكین درد به شمار می رفت. به قول ریكوف او خیلی خیلی وسوسه شده بود كه جعبه ویوكس خودش را نگه دارد. پنج سال بود كه بدون دردسر از این دارو استفاده كرده بودم.» سرانجام به این نتیجه رسید كه این كار به قبول خطر آن نمی ارزد. «بالاخره آن را به داروخانه پس دادم و دردكشیدن ها دوباره آغاز شد.»هیات مشاوره اداره، غذا و دارو پس از بحث های بی وقفه ماه گذشته توصیه كرد كه داروهای بكسترا و سلبركس كه در این گروه جای دارند همچنان در بازار ایالات متحده باقی بمانند. گرچه مصرفشان واكنش های ناخواسته ای به دنبال دارد مقامات انتظامی در اروپا پا را از این فراتر گذاشتند و تجویز آنها را برای بیمارانی كه در معرض خطر بیماری قلبی یا سكته های مغزی قرار دارند ممنوع ساختند ولی اخبار وسوسه انگیزی برای ریكوف و دیگر فدائیان ویوكس داریم. هیات مشاوره ای كه در بالا اشاره كردیم با رای ضعیفی این طور اظهار عقیده كرد كه داروی مذكور مجدداً وارد بازار شود و به قول شركت مرك سازنده آن این موضوع تحت بررسی است. آیا این خبر خوبی است؟ میشل اوبرال متخصص درد از نورمبرگ آلمان عقیده دارد كه احتمالاً: «مسكن های دیگر نیز اثرات جانبی مشابهی دارند ولی مهاركننده های COX-۲ گزینه مهمی برای ما درمانگران به شمار می روند.» به این دلیل كه مطالعات نشان می دهند تقریباً نیمی از كسانی كه از دردی مزمن یا عودكننده رنج می برند در واقع به هیچ راه حل مناسب و خوبی دست پیدا نمی كنند. در واقع درد مزمن یك دلیل اصلی و عمده اتلاف روزهای كار در سرتاسر دنیا است بر طبق یك مطالعه در انگلستان سالانه ۱۱۹ میلیون روز تنها به خاطر درد كمر تلف می شود در مطالعه ای دیگر هزینه این اتلاف ها ۲۰۰ میلیارد دلار برآورد شده است. ضررهای ناشی از درد بر تولید و افزایش هزینه های مراقبت های بهداشتی صرف نظر از رنج های بی شماری كه به بار می آورد برای ملت آمریكا ۱۰۰ میلیارد دلار آب می خورد.متخصصین درمان درد می گویند لازم نیست این وضعیت دوام آورد. شاید بزرگترین دلیل آنكه این همه بیمار بیشتر از حد لازم رنج می برند این باشد كه پزشكان و بیماران تمایل دارند كه به درد همچون عارضه ای جنبی بنگرند. عارضه آزاردهنده آرتریت، فتق، دیسك ، كانسر یا آسیب و نه همان كه هست: یك معضل بهداشتی كه فی نفسه دارای پیامدهای جدی و درخور توجهی است. به قول دكتر تیم جانسون مدیر مركز درد منچسترد سالفورد در بریتانیا: «پزشكان یاد گرفته اند كه درمان كنند و آنچه كه واقعاً آنها را عاجز می كند بیمارانی هستند كه كاری برایشان از دستشان برنمی آید. این جاست كه باید گفت درد یك چالش واقعی است، دومین دلیل بزرگ ناكامی گسترده در تسكین كافی درد این است كه بیشتر ما درمان را تماماً در مصرف دارو می دانیم. پزشكان در پیشرفته ترین مراكز درمان درد در جهان عقیده دارند این رستگاری دارویی حقیقتاً گمراه كننده است درسی كه آنها به ما می دهند این است كه باید به درد از جهات مختلف حمله كرد، دارو مهم است ولی آنها تنها یكی از سلاح های در اختیار ما هستند.دكتر پاملا پالمر مدیر پزشكی مركز درمان درد در دانشگاه كالیفرنیا، سانفرانسیسكو می گوید: «مطالعات نشان داده اند بیمارانی كه از برنامه های مختلف برای تسكین درد خویش استفاده كرده اند موفق تر از بیمارانی بوده اند كه تنها از دارو استفاده كرده اند. حقیقتاً لازم است به اضطراب، افسردگی و نومیدی كه با درد مزمن همراهند نیز بپردازیم.» باید به این فهرست بی تحركی، حساسیت بیشتر از اندازه به تماس لمسی و سایر آثار و عوارضی كه كیفیت زندگی را تباه می كنند نیز اضافه كنیم. «واقعاً این طور نیست كه یك مشت دارو بخورید و مشكلاتتان برطرف شود.» از نظر متخصصان درد، همچون پالمر، این كه همه انگشتان خود را به سمت مهار كننده های COX-۲ اشاره می رویم، به خاطر آن است كه انتظار بیش از اندازه از آنها داریم. «هیچ كس از یك داروی شیمی درمانی یا كبدی انتظار ندارد كه مناسب همه باشد. ولی در آنجا كه درد اینچنین شایع است همه ما به دنبال داروی سحر آمیزی هستیم كه در همه حال و همه جا برای همه مناسب باشد. این انتظار زیادی از یك دارو است.»

• علت درد مزمن چیست؟

پیش از آن كه به درمان درد بپردازیم، لازم است بدانید چگونه است و چرا بدان مبتلا شدیم. اگر درد بسیار آزاردهنده است ولی نقش با ارزشی در سلامتی ما دارد پزشكان آن را جزء سیستم هشدار دهنده بدن تلقی می كنند. هنگامی كه پوست، غضروف، عضله یا هر بافت دیگری دچار آسیب می شود اعصاب محیطی در ناحیه علائمی به طناب نخاعی و مغز صادر می كنند كه به دردی سوزان تعبیر می گردد. نتیجه نهایی معمولاً به صورت انجام واكنشی فوری در طناب نخاعی حاصل می شود. شما دست تان را از بخاری برمی دارید، وزن تان را از پای آسیب دیده برمی گیرید و یا این كه می نشینید، تمام علائم در نهایت روانه مغز می شوند و اینجا است كه افكار «عجب دردی!» ، احساسات (اشك آه و زاری)، خاطرات و ردیف پیچیده ای از واكنش های بیو شیمیایی با هدف حفاظت از بدنتان در مقابل آسیب بیشتر با یكدیگر گره می خورد.لیكن در درد مزمن، این هشدار همچنان ادامه پیدا می كند، بدون آنكه واقعاً سودی برای فرد داشته باشد چه زمان درازی از واقعه گذشته و دوری كردن از عامل آسیب رسان عملاً بی معنا است. در این جا در محلی در سیر انتقال پیام - شاید در نزدیكی ضایعه اولیه، یا در طناب نخاعی یا مغز- این سیستم هشدار قطع شد. اخیراً پژوهشگران دریافته اند كه خود این احساس درد مداوم و طولانی آسیب زننده است. به گفته دكتر شون مكی مدیر پژوهش ها در مركز اداره درد دانشگاه استانفورد: «درد سیم كشی سیستم عصبی را دگرگون می سازد. هر وقت كه دردی را احساس می كنیم تغییراتی رخ می دهند كه موجب می شوند شدت تجربه دردناك چندین برابر شود.» به همین دلیل است كه این سنت ریشه دار كه «درد شدید را تحمل كنید و كاری به كارش نداشته باشید.» اشتباه است.

• درمان درست

پزشكان در كلینیك های بسیار تخصصی درمان درد به انواع و اقسام درمان ها می پردازند، برنامه ای را در پیش می گیرند كه اختصاصاً برای هر فرد طراحی شده است. چهار عنصر چنین برنامه هایی عبارتند از دارو، درمان های تزریقی (مثل مسدود كننده های انتقال با تزریق در فضای اطراف نخاع)، درمان فیزیكی و ورزش و تكنیك های رفتاری شامل آموزش نحوه شل كردن عضلات، باز خورد زیستی و روان درمانی. در پاره ای از موارد، جراحی

- مثل كاشتن ابزار تحریك عصبی در طناب نخاعی- نیز می تواند كمك كننده باشد. دكتر آلن گوردون، مدیر «مركز اداره درد واسر»در تورنتو می گوید: «من این دارو را استفاده می كنم و شما آن یكی را. ولی راه های بسیاری برای درمان درد مزمن وجود دارد كه نیاز به استفاده از دارو نیست باید به كلیت فرد نگاه كنید. رویكرد چند جانبه و با كمك گرفتن از تخصص های گوناگون تنها پاسخ به این مشكل است.» گوردون اشاره می كند كه بیماری كه یاد می گیرد با تنفس یا باز خورد زیستی از درد بكاهد، اغلب می تواند بدبختی اش را با دوز های كمتر داروها یا فاصله انداختن بین آنها كنترل كند و بدین ترتیب از اثرات جانبی نامطلوب آنها جان به در برد.این موضوع در مورد بیل هایلند متخصص بازنشسته برق از كالیفرنیا كه دو سال است با دردی كشنده در شانه ها دست و پنجه نرم می كند، صادق است. داروها كمكی نكردند تا این كه وی به یك روانشناس درد به نام اینجلا سیمرنگ در «مركز اداره درد» در دانشگاه كالیفرنیا مراجعه نمود. سیمرنگ تكنیك هایی چون ورزش هایی برای شل كردن عضلات، مهارت های تنفسی، خیال پردازی های هدایت شده (با تمركز بر تصاویر دلپذیر ذهنی) و تكنیك های پراكندگی حواس به وی آموخت. هایلند ۸۳ ساله به سرعت در تنفس شكمی استاد شد. وی هنگامی كه در شاهراه ساكرامنتو مشغول رانندگی بود و درد شدیدی به شانه هایش تیر كشید، از این مهارت ها استفاده كرد. او به خاطر می آورد: «همین كه آن را احساس كردم، از بینی ام هوا به داخل ریه هایم كشیدم و از دهان بیرون دادم بدون آن كه قفسه سینه ام را حركت دهم این كار را سه یا چهار بار انجام دادم و ناگهان احساس كردم كه دردم خود به خود رفع شد.»

• نقش داروها

بیشتر بیماران دچار درد مزمن، حتی در صورت استفاده بهترین تكنیك های غیر دارویی، باز هم نیاز به دارو خواهند داشت. برخی پزشكان عمومی عادت دارند از مسكن های معمولی استفاده كنند. - كاری كه بالاخره بازار مسكن ها با كاركرد ضد COX-۲ را رونق بخشید- ولی متخصصان درد سعی می كنند دارویی كه تجویز می كنند كاملاً مناسب نوع درد، خطراتی كه بیمار را تهدید می كند و حتی شخصیت وی باشد به قول پالمر: «ترجیح روانی این یا آن دارو توسط بیمار شاید مهم تر از خود آن دارو باشد.» پالمر مواردی را به خاطر می آورد كه بیمار دارویی را انتخاب كرده كه به مراتب از داروی مورد نظر وی كم قدرت تر بود. ولی تاثیر آن بر وی بیشتر از حد انتظار بود. اگرچه برخی دارو ها كه خطر اعتیاد برای بیمار را به دنبال دارند، مورد بی مهری پزشكان هستند ولی به گفته پالمر این دارو برای افراد سالخورده كه تحمل عوارض جانبی ضد التهابی ها را ندارند، مناسبند جوانان زودتر به این دارو ها وابسته می شوند، لذا در مورد آنها بهتر است از این داروها، استفاده نكنیم. داروهای مذكور دارای آثار زیان بار كبد یا قلب و عروق نیستند و تنها مشكلی كه ممكن است در افراد سالخورده ایجاد كنند یبوست است كه به آسانی قابل رفع است. از سوی دیگر داروهای COX-۲ در افراد سالم، ایمن تر و كم خطر تر از افراد مسن هستند. مشكل عمده از نظر پالمر این است كه پزشكان، بیماران دچار درد را از ۱۸ سالگی تا ۸۰ سالگی به طور یكسان درمان می كنند.

• چرا پزشكان این گونه عمل نمی كنند

سئوال این است كه اگر مراكز تخصصی اداره درد چنین خوب عمل می كنند، چرا پزشكان ما از آنها پیروی نمی كنند. در ایالات متحده درمان درد به این صورت جایی در آموزش بیماران ندارد. فیشرمن رئیس «آكادمی طب درد در آمریكا» از سیستم بیمه در این كشور می نالد كه به نفع نسخه نویسی و به ضرر درمان های وقت گیر و روانشناسانه است ولی حتی در انگلستان هم كه سیستم پزشكی و درمانی اش دولتی است، پزشكان قادر به راضی كردن بیماران كه امروزه دیگر تسكین درد را حق انسانی خویش می دانند، نیستند. تشخیص و درمان بسیاری از چیز هایی كه پزشكان آموخته اند، مثل تشخیص سرطان ها، گهگاه لازم می شوند ولی درد مزمن عارضه ای است كه پزشكان همواره و همه روزه با آن مواجه اند. امروزه سعی شده این خلاء در آموزش پزشكان در دانشكده های پزشكی به درستی پر شود.