پارونیشی حاد و مزمن

پارونیشی التهاب چین های بافتی است که ناخن انگشت پا یا دست را احاطه می کند

پارونیشی التهاب چین‌های بافتی است که ناخن انگشت پا یا دست را احاطه می‌کند. ممکن است پارونیشی به انواع حاد یا مزمن تقسیم شود. عامل اصلی همراه با ایجاد پارونیشی حاد، ترومای مستقیم یا غیرمستقیم به کوتیکل یا چین ناخن است. این مساله سبب تلقیح پاتوژن‌ها به ناخن و ایجاد عفونت می‌گردد. روش‌های درمانی پارونیشی حاد عبارتند از: کمپرس گرم؛ آنتی‌بیوتیک‌های موضعی، با یا بدون کورتیکواستروییدها؛ آنتی‌بیوتیک ‌خوراکی؛ یا برش جراحی و درناژ در موارد شدیدتر. پارونیشی مزمن واکنش التهابی وچند عاملی چین پروگزیمال ناخن در برابر محرک‌ها و آلرژن‌ها است. بیمار باید از مواجهه با محرک‌های تماسی اجتناب کند؛ درمان التهاب و عفونت زمینه‌ای، با استفاده از ترکیبی از داروهای ضد قارچ وسیع‌الطیف موضعی و یک کورتیکواسترویید توصیه می‌‌شود. به کارگیری لوسیون‌های نرم‌کننده ممکن است مفید باشد. کرم‌های موضعی استروییدی در درمان پارونیشی مزمن موثرتر از ضد قارچ‌های موضعی هستند. در پارونیشی مزمن مقاوم، یک روش درمانی، برداشت کل چین پروگزیمال ناخن است. می‌توان از مارسوپیالیزاسیون (۱) چین ناخن، با یا بدون برداشت ناخن، به عنوان روش جایگزین استفاده کرد. پارونیشی (مترادف با پریونیشی)(۲) واکنشی التهابی است که چین‌های احاطه‌کننده ناخن انگشت دست یا پا را گرفتار می‌کند. این وضعیت به علت عفونت ایجاد می‌شود و ممکن است به انواع حاد و مزمن تقسیم شود. این مقاله درباره اتیولوژی، عوامل مستعدکننده، تظاهرات بالینی، تشخیص و درمان پارونیشی حاد و مزمن بحث می‌کند. ساختمان و کارکرد ناخنناخن واحد پیچیده‌ای از ۵ ساختمان اصلی و تغییریافته پوست است: ماتریکس ناخن، صفحه ناخن، بستر ناخن، کوتیکل (اپونیشیوم)(۳)، و چین‌های ناخن (شکل ۱). کوتیکل، رشد چین پروگزیمال به سمت خارج و بین پوست انگشت و صفحه ناخن واقع شده و سبب اتصال این ساختمان‌ها به یکدیگر می‌گردد. این نحوه چیدمان مانعی غیرقابل نفوذ در برابر محرک‌های خارجی، آلرژن‌ها و پاتوژن‌ها می‌سازد.

● پارونیشی حاد

▪ اتیولوژی و عوامل مستعدکننده

شایع‌ترین علت پارونیشی حاد ترومای مستقیم یا غیرمستقیم به کوتیکل یا چین ناخن است. این ضربه ممکن است نسبتا خفیف باشد و به دنبال حوادث معمولی روزمره نظیر شستن ظروف، آسیب به دنبال پارگی یا له‌شدگی، خوردن ناخن(۱) (جویدن ناخن)، جویدن یا کندن ریشه ناخن، مکیدن ناخن، رشد ناخن به داخل انگشت، روش‌های مانیکور (کشیدن کوتیکل به عقب یا اصلاح آن)، استفاده از ناخن مصنوعی یا سایر دستکاری‌های ناخن رخ دهد. چنین ضربه‌ای امکان تلقیح باکتری و متعاقبا عفونت را در پی دارد. شایع‌ترین عامل پاتوژن استافیلوکوک اورئوس است، هرچند استرپوتوکوک پیوژن، سودومونا پیوسیانا و پروتئوس وولگاریس نیز می‌توانند پارونیشی ایجاد کنند. در بیمارانی که با فلور دهان مواجهه داشته‌اند، سایر باکتری‌های گرم منفی بی‌‌هوازی نیز ممکن است درگیر باشند. پارونیشی حاد می‌تواند به عنوان عارضه‌ای از پارونیشی مزمن ایجاد شود. ندرتا، پارونیشی حاد به‌ عنوان تظاهری از سایر بیماری‌هایی که ناخن را مبتلا می‌کنند (نظیر پمفیگوس ولگاریس) رخ می‌دهد.

▪ تظاهرات بالینی

در بیماران مبتلا به پارونیشی حاد، معمولا یک ناخن گرفتار است. این وضعیت با شروع سریع اریتم (قرمزی) و ناراحتی یا تندرنس چین‌های پروگزیمال و لترال ناخن، به طور معمول ۵-۲ روز پس از تروما مشخص می‌شود. پارونیشی ممکن است در ابتدا فقط با عفونت سطحی و تجمع مواد چرکی زیر چین‌ ناخن، که با بیرون‌زدن چرک پس از فشار چین ناخن مشخص می‌شود، تظاهر کند (شکل ۲). عفونت درمان نشده ممکن است به آبسه زیر ناخن تبدیل شود، که با درد و التهاب ماتریکس ناخن مشخص می‌شود. متعاقب آن، ممکن است دیستروفی گذرا یا دایمی صفحه ناخن رخ دهد. تشکیل چرک می‌تواند ناخن را از اتصالات خود در قسمت پروگزیمال جدا کند و سبب بلندشدن صفحه ناخن گردد.

● تشخیص

تشخیص پارونیشی حاد براساس شرح حال ضربه خفیف و مشاهدات در معاینه چین‌های ناخن صورت می‌گیرد. آزمون فشار انگشت(۲) ممکن است در مراحل اولیه عفونت، زمانی که درباره وجود یا وسعت آبسه شک و تردید وجود دارد، مفید باشد. این آزمون در حالی که بیمار انگشت مبتلا و شست خود را در مقابل هم قرار داده انجام می‌گیرد، به این ترتیب فشار مختصری بر قسمت دیستال سطح کف دشتی انگشت مبتلا وارد می‌شود. این افزایش فشار در داخل صفحه ناخن (به‌ویژه در حفره آبسه) سبب رنگ‌پریدگی(۳) پوست روی آن و مشخص‌شدن حدود آبسه می‌شود. در بیماران دچار عفونت شدید یا آبسه، باید برای شناسایی عامل بیماری‌زا و کنارگذاشتن استافیلوکوک اورئوس مقاوم به متی‌سیلین (MRSA)، نمونه تهیه شود.

▪ تشخیص افتراقی

پسوریازیس و نشانگان رایتر نیز ممکن است چین پروگزیمال ناخن را درگیر کرده، شبیه پارونیشی حاد باشند. پارونیشی حاد و راجعه باید شک به عقربک هرپسی(۴) را برانگیزد که به طور تیپیک در کارکنان بهداشتی و به علت تلقیح موضعی اتفاق می‌افتد. این وضعیت ممکن است در کودکان به ظاهر سالم به دنبال عفونت هرپسی اولیه دهان دیده شود. عقربک هرپسی به صورت تاول‌های منفرد یا گروهی با ظاهری شبیه کندوی عسل و نزدیک به ناخن تظاهر می‌کند. می‌توان با آزمون زانک یا کشت ویروس تشخیص را تایید کرد. در بیماران مبتلا به عقربک هرپسی برش و درناژ کنتراندیکاسیون دارد. درمان با پماد یا کرم آسیکلوویر ۵% یا داروهای ضد ویروسی خوراکی نظیر آسیکلوویر، فامسیکلوویر یا والاسیکلوویر، به مدت ۱۰-۷روز مورد استفاده قرار گرفته است اما شواهدی از کارآزمایی‌های بالینی در دست نیست.

● درمان طبی

درمان پارونیشی حاد با تعیین درجه التهاب معین می‌شود. اگر آبسه تشکیل نشده باشد، استفاده از کمپرس آب گرم و غوطه‌ور کردن انگشت مبتلا در محلول بارو(woruB) (یعنی استات آلومینیم) یا سرکه ممکن است مفید باشد. استامینوفن یا داروهای ضد التهابی غیراستروییدی باید برای رفع علایم سیستمیک تجویز شوند. موارد خفیف را می‌توان با یک کرم آنتی‌بیوتیک (نظیر موپیروسین، جنتامایسین، باسیتراسین/نئومایسین/پلی‌میکسینB [Neosporin]) به تنهایی یا همراه با یک کورتیکواسترویید موضعی درمان کرد. ترکیب آنتی‌بیوتیک موضعی و کورتیکواسترویید نظیر بتامتازون، برای درمان پارونیشی باکتریایی حاد بدون عارضه، موثر و بی‌خطر است و در مقایسه با آنتی‌بیوتیک به تنهایی مفیدتر به نظر می‌‌رسد. در ضایعات ماندگار، باید درمان آنتی‌بیوتیکی با ضداستاف‌های خوراکی همراه با کمپرس گرم تجویز شود. بیمارانی که به علت مکیدن انگشت یا جویدن ریشه ناخن با فلور دهان مواجهه داشته‌اند باید درمان ضد بی‌هوازی با آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی وسیع‌الطیف (نظیر آموکسی‌سیلین / کلاوولانات، کلیندامایسین) دریافت کنند زیرا ممکن است استافیلوکوک اورئوس و باکتروییدهای مقاوم به پنی‌سیلین و آمپی‌سیلین وجود داشته باشند. داروهایی که به طور شایع در درمان پارونیشی حاد به کار می‌روند .

● درمان جراحی

هرچند مداخله جراحی برای پارونیشی به طور کلی زمانی توصیه می‌شود که آبسه تشکیل شده باشد، هیچ مطالعه‌ای تجویز آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی را با برش جراحی و درناژ مقایسه نکرده است. عفونت‌های سطحی به راحتی توسط یک اسکالپل شماره ۱۱ یا خارج‌کننده کومدون، تخلیه می‌شوند. پس از درناژ درد به سرعت برطرف می‌شود. روش ساده دیگر برای درناژ یک آبسه پارونیشیایی، بلند کردن چین ناخن با نوک سر سوزن ۲۱ یا ۲۳ که باعث بیرون زدن فوری و غیرفعال چرک از بستر ناخن می‌شود؛ این روش به بی‌حسی یا پانسمان روزانه نیاز ندارد. اگر پس از دو روز پاسخ روشنی ایجاد نشد، ممکن است برش عمیق جراحی تحت بی‌حسی موضعی (بلوک عصب انگشتی) ضروری باشد (به‌ویژه در کودکان). یک سوم پروگزیمال صفحه ناخن را می‌توان بدون برش و درناژ اولیه برداشت. این روش سبب خلاصی سریع‌تر و درناژ پایدارتری می‌گردد، به‌ویژه در بیمارانی که پارونیشی آنها به علت رشد ناخن به داخل انگشت ایجاد شده است. عفونت‌های عارضه‌دار ممکن است در بیماران دچار نقص ایمنی و در بیماران مبتلا به دیابت یا عفونت‌های درمان‌ نشده رخ دهد. روش‌های پیشگیری از پارونیشی حاد در جدول ۲ شرح داده شده است.

● پارونیشی مزمن

▪ اتیولوژی و عوامل مستعدکننده

پارونیشی مزمن یک واکنش التهابی چند عاملی چین پروگزیمال ناخن به مواد محرک و آلرژن‌ها است. این بیماری به دنبال مسایل بی‌شماری نظیر شستن ظروف، مکیدن انگشت، اصلاح شدید کوتیکل و تماس مکرر با مواد شیمیایی (مثلا اسیدها و قلیاهای ضعیف) رخ دهد. در پارونیشی مزمن، کوتیکل از صفحه ناخن جدا می‌شود و ناحیه‌ای را بین چین پروگزیمال ناخن و صفحه ناخن به جا می‌گذارد که به عفونت‌های باکتریایی و قارچی آسیب‌پذیر است. پارونیشی مزمن در کارگران لباس‌شویی، کارگران نظافتچی، کارکنان مشاغل غذایی، آشپزها، ظرف‌شورها، متصدی بار(۱) (مشروبات الکلی)، سرآشپزها، ماهیگیرها، شیرینی‌پزها، پرستاران و شناگران گزارش شده است. در چنین مواردی، ممکن است در ضایعه کولونیزاسیون با کاندیداآلبیکانس یا باکتری رخ دهد. درباره اهمیت و نقش کاندیدا در پارونیشی مزمن تا حدودی اختلاف‌نظر وجود دارد. هرچند کاندیدا اغلب از بیماران دچار پارونیشی مزمن جدا می‌شود، این وضعیت از انواع اونیکومایکوز در نظر گرفته نمی‌شود، بلکه بیشتر نوعی درماتیت دست است که به علت مواجهه محیطی ایجاد شده است (شکل ۳). در بسیاری از موارد، پس از بازساخت موانع فیزیولوژیک کاندیدا از بین می‌رود.

پارونیشی مزمن ممکن است عارضه‌ای از پارونیشی حاد در بیمارانی باشد که به اندازه کافی درمان نشده‌اند. پارونیشی مزمن اغلب در افراد مبتلا به دیابت رخ می‌دهد. استفاده از داروهای سیستمیک، نظیر رتینوییدها و مهارکننده‌های پروتئاز (مثلا، ایندیناویر، لامیوودین) می‌تواند به پارونیشی مزمن منجر شود. ایندیناویر شایع‌ترین علت پارونیشی مزمن یا راجعه انگشتان پا یا دست در مبتلایان به ویروس نقص ایمنی اکتسابی است. مکانیسم اثرات مشابه رتینویید که توسط ایندیناویر القا می‌شود، نامشخص است. پارونیشی همچنین در بیمارانی که ستوکسیماب(۲) (Erbitux) مصرف می‌کنند، که یک آنتی‌بادی ضد گیرنده فاکتور رشد اپیدرمی (EGFR)‌ است و در درمان تومورهای توپر (dilos)به کار می‌رود، گزارش شده است.

▪ تشخیص

تشخیص پارونیشی مزمن براساس معاینه فیزیکی چین‌های ناخن و سابقه تماس مداوم دست‌ها با آب؛ تماس با صابون، پاک‌کننده‌ها یا سایر مواد شیمیایی؛ یا مصرف داروهای سیستمیک (رتینوییدها، داروهای ضد رتروویروس، آنتی‌بادی‌های ضد EGFR)، مطرح می‌شود. تظاهرات بالینی مشابه پارونیشی حاد است: قرمزی، تندرنس و تورم همراه با برگشت چین پروگزیمال ناخن به عقب و عدم وجود کوتیکل مجاور. در زیر چین ناخن ممکن است چرک تشکیل شود. معمولا یک یا چند ناخن انگشت، معمولا شست و انگشتان دوم و سوم دست غالب، مبتلا می‌شوند. صفحه ناخن ضخیم شده و تغییر رنگ می‌دهد و خطوط عرضی روی آن برجسته شده و خطوط بیو(Beau) را ایجاد می‌کنند (به علت التهاب ماتریکس ناخن) و ممکن است ناخن تخریب شود (شکل ۴). به طور کلی پارونیشی مزمن در زمان تشخیص حداقل به مدت ۶ هفته وجود داشته است. این وضعیت معمولا با سیری طولانی به‌صورت حملات راجعه خود محدود شونده شعله‌وری حاد همراه است.

▪ تشخیص افتراقی

سایر بیماری‌هایی که نوک انگشت را گرفتار می‌کنند؛ نظیر کارسینوم سلول سنگفرشی ناخن (شکل ۵)، ملانوم بدخیم و متاستاز از تومورهای بدخیم، ممکن است شبیه پارونیشی باشند. پزشکان باید در صورت برخورد با یک فرآیند التهابی مزمن که به درمان جواب نمی‌دهد، احتمال کارسینوم را در نظر داشته باشند. هرگونه شک به بیماری‌های ذکر شده، انجام بیوپسی را ضروری می‌سازد. بیمار‌ی‌های گوناگونی که انگشتان را مبتلا می‌کنند، نظیر اگزما، پسوریازیس و نشانگان رایتر، ممکن است صفحه ناخن را هم درگیر کنند.

● درمان

درمان پارونیشی مزمن شامل اجتناب از مواجهه با محرک‌های تماسی و درمان مناسب التهاب و عفونت زمینه‌ای است. طیف وسیعی از داروهای ضد قارچ موضعی را می‌توان برای درمان این وضعیت و پیشگیری از عود به کار برد. معمولا استفاده از لوسیون‌های نرم‌کننده برای نرم‌کردن کوتیکل در حال تشکیل و دست‌ها مفید است. در یک کارآزمایی تصادفی‌شده شاهددار، ۴۵ بزرگسال مبتلا به پارونیشی مزمن به مدت ۳ هفته تحت درمان با یک داروی ضد قارچ سیستمیک (ایتراکونازول یا تربینافین) یا یک کرم استرویید موضعی (متیل پردنیزولون اسپونات [Advantan]، در ایالات متحده موجود نیست) قرار گرفتند. پس از ۹ هفته، بیماران بیشتری در گروه دریافت‌کننده استرویید موضعی بهبود یافته یا علاج شدند (۹۱ در برابر ۴۹؛ ۰۱/۰ >P؛ تعداد مورد نیاز برای درمان [TNN]=۴/۲). به نظر می‌رسد وجود یا عدم وجود کاندیدا به اثربخشی درمان مرتبط نیست. با توجه به خطرات و هزینه کمتر در مقایسه با ضد قارچ‌های سیستمیک، استرویید موضعی باید به عنوان خط اول درمان در مبتلایان به پارونیشی مزمن تجویز شود. می‌توان به عنوان جایگزین، از ترکیبی از استرویید موضعی و ضد قارچ موضعی برای درمان مبتلایان به پارونیشی مزمن ساده استفاده کرد، هرچند شواهدی وجود ندارد که نشان دهد این درمان بر تجویز استرویید به تنهایی ارجح است. تزریق کورتیکواسترویید به داخل ضایعه(تریامسینولون) ممکن است در موارد مقاوم مفید باشد. می‌توان برای درمان التهاب و درد در بیماران مبتلا به پارونیشی شدید در چند انگشت، استرویید سیستمیک تجویز کرد.

اگر بیماران مبتلا به پارونیشی مزمن به درمان موضعی و اجتناب از تماس با آب و محرک‌ها پاسخ ندادند، می‌توان قبل از رویکرد‌های تهاجمی تجویز ضد قارچ‌های سیستمیک را امتحان کرد. در بیماران مبتلا به پارونیشی مزمن مقاوم، برداشت کل چین پروگزیمال ناخن به طور یکجا اثربخش است. کندن همزمان صفحه ناخن (کامل یا نسبی، محدود به قاعده صفحه ناخن) پیامد جراحی را بهبود می‌بخشد. به‌عنوان جایگزین می‌توان از روش مارسوپیالیزاسیون کوتیکول(۱)، با یا بدون برداشت ناخن استفاده کرد. این روش شامل برداشت بخش نیم هلالی پوست پروگزیمال به چین ناخن و در موازات کوتیکول است، که تا لبه چین ناخن در هر دو طرف گسترش می‌یابد. موارد پارونیشی ناشی از مهارکننده EGFR، ستوکسیماب را می‌توان با یک آنتی‌بیوتیک نظیر دوکسی‌سیکلین (ویبرامایسین) درمان کرد. در بیمارانی که پارونیشی آنها به دنبال مصرف ایندیناویر ایجاد شده است، جایگزین کردن یک رژیم ضد رتروویروسی دیگر که حاوی لامیوودین و سایر مهارکننده‌های پروتئاز است می‌تواند بدون خطر عود، تظاهرات شبه رتینوییدی را از بین ببرد. پارونیشی مزمن آهسته به درمان پاسخ می‌دهد. معمولا بهبودی چند هفته تا چند ماه طول می‌کشد اما بهبودی کند نباید پزشک و بیمار را ناامید کند. در موارد خفیف تا متوسط، معمولا ۹ هفته درمان دارویی موثر است. در موارد مقاوم، برداشت کل چین پروگزیمال ناخن به طور یکجا همراه با کندن ناخن (avulsion)‌ ممکن است به بهبودی چشمگیر منجر شود. موفقیت‌آمیز بودن پیامد درمان به روش‌های پیشگیرانه که توسط بیمار اعمال می‌شود (مثلا، استفاده از یک مانع ضد آب روی چین ناخن) نیز بستگی دارد. اگر بیمار درمان نشود، به علت نفوذ مداوم پاتوژن‌های مختلف باید انتظار حملات گهگاهی، خود محدود شونده و دردناک التهاب حاد را داشت.

مترجم: دکتر لادن صفوی‌زاده