مدیریت خطاها,آزمون حیاتی برای کادر پرواز

تصمیم گیری از اجزای جدایی ناپذیر در مدیریت پروازهاست برای پشتیبانی صحیح و ایجاد ایمنی لازم در امور عملیات پروازی, دستورالعمل ها و سامانه های مختلفی طراحی شده اند تا بتوانند کارکنان درگیر در امور هوانوردی, کنترلرهای ترافیک هوایی, خلبانان, گروه تعمیر و نگهداری هواپیما و را در تصمیم گیری کمک کنند

تصمیم گیری از اجزای جدایی ناپذیر در مدیریت پروازهاست. برای پشتیبانی صحیح و ایجاد ایمنی لازم در امور عملیات پروازی، دستورالعمل ها و سامانه های مختلفی طراحی شده اند تا بتوانند کارکنان درگیر در امور هوانوردی، کنترلرهای ترافیک هوایی، خلبانان، گروه تعمیر و نگهداری هواپیما و ... را در تصمیم گیری کمک کنند. اما با توجه به ویژگی های ذاتی انسان، هنوز خطاهای عوامل انسانی از دلایل اصلی ایجاد سوانح و هرگونه رویدادی است.

اگر فعالیت های مختلف امور مدیریت هوانوردی را در نظر بگیریم، به وضوح مشاهده می شود که جوهر تمام فعالیت ها، تصمیم گیری است و در هر وظیفه به نحوی جلوه گر است. فرد بایستی با شیو ه ها و روش‌های تصمیم گیری آشنا باشد و با آگاهی از دلایـل ضـعـف سـامانه ها، در جهت بهبود روند تصمیم‌های کارامدتر و مؤثرتر گام بردارد.

در تعریفی بسیار ساده، تصمیم گیری عبارت است از انتخاب یک راه از میان راه های مختلف. همانطور که از این تعریف استنباط می شود، کار اصلی تصمیم‌گیرنده دریافت راه های ممکن و نتایج ناشی از آنها و انتخاب اصلح از میان آن هاست، اگر وی بتواند این انتخاب را به نحو درست و مطلوبی انجام دهد تـصـمـیـم هـای او مـؤثـر و سازنده خواهند بود. تصمیم‌گیرنده می تواند با توسل به قدرت های به دست آمده، براساس آموزش های داده شده، و تجارب، اتفاقات و تصادفات گذشته تصمیم گیری را انجام دهد. به عنوان مثال، می توان به تصمیم گیری د باره کاهش حداقل جدایی لازم بین پروازها توسط کنترلر در مواقع اضطراری و انصراف از تقرب توسط یک خلبان اشاره کرد. در صورتی که یک خلبان یا کنترلر آموزش‌های لازم را دیده باشند در زمان تصمیم گیری با میزان مخاطره پایینی به تصمیم گیری اقدام خواهند کرد.

قبل از بیان مدل های مختلف تصمیم گیری لازم است به مراحل و فرایند شش گانه تصمیم گیری اشاره‌ای گذرا داشته باشیم. مرحله اول شامل تشخیص و تعیین مشکل و مسئله ای است که در راه تحقق هدف مانع ایجاد کرده است.

در این مرحله باید کوشش شود مشکل اصلی و واقعی شناخته شده و به درستی تعریف شود. مرحله بعدی، یافتن راه حلهای ممکن برای رفع مشکل مذکور است. احصای راه حل ها با توجه به تجربه های علمی و عملی فرد، و اطلاعات و آمار در دسترس او انجام می گیرد. هرچه راه حلهای بیشتری برای حل مشکل پیدا شوند، انتخاب بهتری در تصمیم گیری صورت خواهد گرفت. مرحله سوم، انتخاب معیار مناسب برای سنجش و ارزیابی راه حل های ممکن است. مرحله چهارم، تعیین نتایج حاصل از هریک از راه حل های ممکن براساس معیارهای انتخاب شده؛ نتایج مثبت و منفی هریک از راه حلها در این مرحله مشخص می شوند. مرحله پنجم، ارزیابی راه حلها از طریق بررسی نتایج حاصل از آنهاست. در این مرحله بین راه حلها مقایسه ای صورت می گیرد و اولویت بندی در این مرحله صورت می گیرد. هرچند در امور پروازی اولویت بندی مشکل است ولی با استفاده از قوانین مربوط به مدل مخاطره می توان اولویت‌ -بندی را انجام داد و یکی از گزینه ها را برگزید و در مرحله نهایی، انتخاب یکی از راه ها از میان راههای مختلف است.

● خطاهای تصمیم گیری

تصمیم گیر بر طبق فهم خود از وضعیت، عمل می کند. ریشه اشتباه، در پایه علمی تصمیم گیرنده و یا اشتباه در شیوه رسیدن به یک تصمیم است. در شناسایی اشتباهات تصمیم گیری در وضعیت های طبیعی، دو مشکل عمده وجود دارد.

اول اینکه اغلب، استاندارد مشخصی از صحیح بودن تصمیم وجود ندارد. در صورتی که خلبان نقصی در یکی از تـجـهـیـزات غـیرحساس پیش بینی بیابد، آیا مجاز به نشستن اســـت یــا خـیر؟ اگر بــخــــواهــیــــم تصمیمی بگیریم، تعریفی مشخص از نوع تـصـمـیـم گـیـری نشده است، در صورتی که در آزمایشگاه‌های مربوطه می توان به خوبی تصمیم درستی اعمال کرد.

دوم اینکه، در فرایند تصمیم گیری دو نوع نقص در سامانه داریم به طوری که آنها هیچ گونه تأثیر بسزایی در کیفیت تصمیم گیری ندارند. برای مثال در شرایط برش باد "wind shear"‌، یک هواپیما ممکن ا ست به طور ایمن بنشیند، اما تحت تأثیر شرایط برش باد قرار گیرد. چنین تغییراتی در میزان تصمیم گیری دخالت کمتری دارد. برعکس بهترین تصمیم ممکن است همراه با وقایعی ترکیب شود که تصمیم گیرنده هیچ کنترلی روی آن ندارد، که در نتیجه یک اتفاق ناخواسته به وجود آید. این وضعیت ممکن است به عنوان اشتباه تصمیم گیری خلبان دسته بندی شود، اما این ادراکی جانبدارانه است که بخواهیم تصمیمی را در هوانوردی فقط با توجه به نــــتـــــــایــــــج آن بسنجیم.

بنابراین چگونه می فهمیم که تصمیم گرفته شده است و یا چه موقعی اشتباه ی صورت گرفته شده است؟ برای جواب این سؤال لازم است بحثی را در مورد تصمیم گیری طبیعت گرایانه و جزئیات تصمیم گیری در هوانوردی داشته باشیم.

در مـجـمـوع، تـصـمیم گیری طبیعت گرایانه Naturalistic decision making تصمیم‌گیری توسط اشخاص با کار کارشناسی در موقعیت های واقعی را تشریح می کند. برای مثال در هوانوردی، نیروی هسته ای، کنترل سوخت روی دریا، آتش نشانی، کنترل فرماندهی، تصمیم گیران اغلب درگیر محدودیت زمانی، تغییر شرایط دینامیکی، تداخل‌های هدف و منابع اطلاعاتی با قابلیت اعتماد متغیر است. تصمیم گیری طبیعت گرایانه عموم این فهم را در تصمیم گیرنده ایجاد می کند که مشکلی وجود دارد و موقعیت را برای مشخص کردن علت در ریشه مشکل و عوامل مربوطه بررسی می کند؛ یک راه حل انتخابی بازیابی شده، ارزیابی می شود و اگر مـعـیـارهـای کفایت را کسب کرد، اجرا می شود. یک ارزیابی جامع و عمومی برای همه انتخاب ها وجود ندارد.

● تصمیم های رضایت بخش

به اعتقاد سایمون، در موقعیت‌های طبیعی، تصمیم‌گیرندگان به رضایت تمایل دارند و انتخابی صورت می گیرد که هدف آنها را پوشش می دهد و در دنیای واقعیات تصمیم‌گیرندگان اغلب موارد به جای آن که به دنبال یافتن بهترین راه حل و کامل ترین شق از بین شقوق مختلف باشند، در جستجوی راه حلی رضایت بخش هستند. یافتن بهترین راه و دستیابی به بیشترین نتیجه امری آرمانی است که در عمل کمتر مـیـسـر می شود. در زمینه‌های تخصصی مانند هوانوردی این بعید است یک تصمیم گیرنده که در زمینه کاری خود کارشناس است از شانس استفاده کند بلکه از علم و دانش خود در موقعیت های تصمیم گیری استفاده می کند.

تعریف سنتی از اشتباه در تصمیم گیری نشان می‌دهد که تصمیم های موقعیتی در هنگامی که با یک مدل ریاضی به طور اصولی مقایسه می شود، غیرآرمانی هستند. اغلب تصمیم های موقعیتی و طبیعتی قادر به جوابگویی استراتژی های بهینه نیستد.

این ممکن است برای اجرای مدلی مانند نظریه استفاده از چندین توجه multiattribute utility theory مناسب نباشد، زیرا رویکرد اصولی برای ارزیابی کل گزینه ها نیازمند زمان و ظرفیت است که ممکن است هیچ کدام از اینها برای تصمیم گیرنده فراهم نباشد. در بعضی از مواقع میزان دسترسی به داده های اطلاعاتی غیر ممکن است که این امر در شرایط فشار روحی و استرس خیلی سخت است.

‌ فرایندهای تصمیم و خطاها با در نظر گرفتن ریشه تصمیم‌گیری طبیعی (موقعیتی)، این سؤال باقی می ماند که آیا از نظر عقلایی صحیح است که بگوییم تصمیم گیرنده دچار خطا گردیده است یا در راه حل انتخابی، بهترین گزینه را انتخاب نکرده است. برای مثال انتخاب تلاش برای نشستن در شرایط جوی نامساعد را در نظر می گیریم به جای صرف نظر کردن از این تصمیم، یک خلبان با در نظر گرفتن تمام شرایط مـقـدار سوخت، وضعیت‌های جوی و فرودگاهی، فرودگاه های کمکی و ... تصمیم به انجام کاری را خواهد گرفت .از زمانی که یک تصمیم نمی تواند برای استفاده در شناسایی خطا ضروری باشد ، این مناسب تر است که به این توجه شود که در یک عملکرد چه تصمیم گرفته شده است .

‌● عوامل مؤثر بر شکل گیری تصمیم اشتباه

براساس ارزیابی صورت گرفته توسط هیئت ایمنی حمل و نقل امریکا روی تعدادی از تصمیم گیری‌های انجام شده در جهت پیدا کردن عواملی که منجر به تصمیم‌گیری اشتباه می‌شوند، اشتباهات تاکتیکی تصمیم گیری در جایگاه نخست قرار دارد. وقتی که براساس موقعیت، مسیرهای عملی دیگری پیشنهاد می شد بسیار محتاطانه با آن برخورد می کردند. به عبارت دیگر، آنها تصمیم می گرفتند که بروند، در صورتی که شرایط محیطی طوری بود که نبایستی اقدام به رفتن می کردند. این نوع ابهام، در شرایط متغیر دینامیکی صورت می گیرد. برای مثال ادامه فرود برای نشستن هنگامی که بهتر است دور شود. ‌

● ابهام

در صورتی که نشانه های مشکل روشن و شفاف نباشد و شرایط به طور تدریجی دچار تغییر و تحول باشد، تصمیم گیرنده نمی تواند از موقعیت، ارزیابی درستی داشته باشد. اگر وقایع به طور نامرتب اتفاق بیفتد، تصمیم گیرنده ممکن است نتواند بر تجربیات، فهم و روش همراه با یک انتخاب در جریان عمل متفاوت تمرکز کند. اعضای گروه پروازی معمولا در یک ساختار ذهنی "‌رفتن "‌هستند. برای تغییر انجام برنامه نیاز به شواهد دیگری داریم؛ شرایط آب و هوایی و خرابی سیستم ها که به طور فیزیکی تغییر می کند. در حقیقت عوامل فوق ارزیابی را به چالش می‌کشانند. برای تصمیماتی که نتایجی مانند صرف نظر کردن از برخاست هواپیما یا برگرداندن هواپیما را در پی خواهد داشت، تصمیم‌گیرنده نیاز دارد که یک محدوده عمل را که هزینه‌ای را ایجاب می کند انتخاب کند. اگر موقعیت ابهام آور باشد، تصمیم برای انتخاب گزینه مورد نظر سخت تر خواهد بود.

‌● دست کم گرفتن خطرات ‌

هنگام رویارویی با مشکلات، عموماً میزان تهدید یا ریسک توسط گروه، اندازه گیری می شود. اگر در گذشته با بعضی چیزها شبیه موقعیت های ریسکی برخورد شود و گروه به طور موفقیت آمیزی یک مسیر ویژه را انتخاب کرده باشند، آنها این انتظار را دارند که در این زمان نیز با یک انتخاب در جریان عمل مشابه، موفق شوند. برای مثال نشستن در شرایط نامناسب آب و هوایی که مکرراً تکرار می شود از نظر “ماتار آکاسکا”، "‌تکراری "‌نامیده می شود.

مطالعات “ساچ” بر روی سوانح هوایی نتایج جالبی را در پی داشت، چرا که عمده تصادفات، مربوط به خلبانان باتجربه بود. او نتیجه گرفت که به دلیل اینکه خلبانان باتجربه پروازهای تکراری زیادی بدون هیچ رویدادی را انجام داده اند، دچار کم شدن حساسیت شده و به راحتی در آسمان پرواز می کنند. به اعتقاد “هولنت”، موفقیت قبلی بر ریسک پذیری فرد تأثیر می‌گذارد. در صورتی که فرد در تصمیم گیری های قبلی خود هیچ گونه مشکلی نداشته باشد، مطمئناً در تصمیم گیری های بعدی میزان مخاطره‌پذیری فرد در حد بالایی خواهد بود.

دومین عاملی که میزان مخاطره‌پذیری را افزایش می دهد، قالب سازی است. مطالعات میدانی نشان می‌دهد که کارکنان به مخاطره ناخواسته تمایل دارند و مواجهه با موقعیت ها را در ذهن خود می پرورانند. کـوهمن این سؤال را مطرح می کند که تغییر وضعیت‌ها تغییری در برنامه به وجود می آورد. برای مـثـال صـرف نـظـر کردن یا برگشتن، به عنوان وضعیت‌های از دست رفته در نظر گرفته می شوند و باعث ایجاد رفتار همراه با ریسک می شوند.

● تضاد و تقابل اهداف

عوامل سازمانی بر روی بهره وری تأکید می کنند. به عنوان مثال، نشست و برخاست به موقع، یا کمتر مصرف کردن سوخت که ممکن است با ایمنی تقابل داشته باشند؛ ولی خلبانان ممکن است یک ریسک همراه با ایمنی را قبول کنند تا به موقع برسند. در صورتیکه همزمان بر خلبانان فشار اجتماعی نیز وارد شود، آن نیز منجر به مخاطره در رفتار خواهد شد.

عدم پیش بینی پیآمدهای احتمالی

به محض اینکه شرایط موقعیت به سمت بدتر شدن پیش برود، میزان مخاطره و فشار روحی بر فرد افزایش می یابد. این شرایط ممکن است قابلیت تصمیم گیرنده را برای به تصویر کشیدن موقعیت در آینده و شبیه سازی ذهنی نتایج در حال عمل را محدود کند. استرس می تواند مانع در نظر گرفتن زمینه های چندگانه شود و فضای حافظه در حال کار را اشغال کند و در نتیجه ارزیابی انتخاب ها را محدود کند. تحت شرایط استرس، تصمیم گیرندگان به نتایج مشابه قبلی برمی گردند که ممکن است برای موقعیت و شرایط حاکم مناسب نباشد. ‌

بـعـضـی اشـتـباهات پردازشی ذاتی در سوانح هوانوردی گزارش شده است، و در جهت برخورد با آن پیشنهادهایی هم صورت گرفته است که می توان از آن در اخذ تصمیم های بهتر کمک گرفت.

این امکان‌پذیر است که سامانه‌هایی طراحی شـونـد کـه مـا بـدانـیـم آیـا انسان‌ها دچار لغزش تصمیم‌گیری شده‌اند یا خیر؟ و یا چه نوع از پشتیبانی مـمـکن است مفید باشد؟ فناوری های پشتیبان تصمیم‌گیری همیشه بر تصمیم‌گیرنده و محدوده مشکلات او متمرکز نمی شود. از تصمیم ها بایستی در فضای سوانح به وقوع پیوسته استفاده کرد و بعد از تجزیه و تحلیل آن و بررسی عملکردها به نتایج مطلوبی دست پیدا کرد. ملاحظات ماشینی شامل اتصال سخت افزار مانند کلیدهای لازم در کنترل های هواپیما با مجاری نرم‌افزاری، موارد رفتاری شامل آموزش، فهرست بازبینی و دستور العمل هستند؛ هرچند رویکردهای مکانیکی بیشتر معقولانه است . ما می‌توانیم با استفاده از این دو موضوع تجهیزات مناسب را انتخاب کنیم.

● تصمیم گیری در شرایط سخت

امروزه از مدیران انتظار می‌رود که تصمیمات خود را بر مبنای پارادیمهایی غیر از مدل‌های عقلانیت سنتی و با استفاده از پردازش اطلاعاتی اتخاذ نمایند. به ویژه در امور هوانوردی که فرد کنترل کننده پرواز و یا خلبان شرکت هواپیمایی باید در شرایط بحرا نی و با زمان کم، بهترین تصمیم را بگیرد. در این میان است که نقش احساس بیشتر نمود پیدا می کند. ویژگی هر پروازی به طور بالقوه محدودیت هایی را برای افراد ایجاد می کند که از جمله این موارد می توان به عدم اطـمـیـنـان زیـاد، دسـتپاچگی و ترس اشاره کرد. محدودیت های فوق باعث عدم تصمیم گیری سریع و دقیق توسط کارکنان پروازی می گردد و در ذهن خود سؤالات بی شماری را از قبیل "‌با در نظر گرفتن حفظ سلامتی کارکنان، کارها چگونه انجام خواهد شد؟ "‌، آیا سامانه ها و تجهیزات پروازی قادر به جوابگویی در شرایط اضطراری هستند؟ "‌، "‌آیا سوخت به اندازه کافی در هوا پیما موجود می باشد؟ "‌در ذهن ها ایجاد می‌کند. در چنین شرایطی کنترل احساس و غلبه بر اضطراب، زمینه ساز خطور افکار نو خواهد شد و می‌توان با استفاده از دانش و تجربه به سوی تصمیم گیری صحیح گام برداشت. ‌

از زمانی که “دکارت” کتاب خود با عنوان "‌من فکر می کنم، بنابراین من هستم "‌را نوشت، ادراکات به عنوان یک عامل مهم و مشروع در استدلال و قضاوت دقیق بوده است.

اصل رایج و متداول این بوده است که هر چقدر احساسات را کمتر در قضاوت هایمان به کار ببریم و هر قدر تصمیم گیری به صورت عینی و واقع بینانه باشد، تـصـمـیـم خـوبی خواهیم داشت.اصل فوق توسط دانشمندان مدیریت علمی تیلور نیز حمایت می شود. مهم ترین عامل در تصمیم گیری عقلایی کسب نتایج بهینه، بدون دخالت احساسات است؛ هرچند “داماسیو”، عقیده دارد که در هر صورت احساس تصمیم گیرنده در فـرد اثر دارد و در ضمیر ناخودآگاه وی عکس العمل‌های را در پی خواهد داشت. از جمله این عکس‌العمل ها می توان به احساس در مغز فرد اشاره کرد که دانشمندان عصب شناسی اظهار می دارند که احساسات و شور و هیجان از فرایندهای قشری مغز سرچشمه می گیرند. حال با توجه به آنچه از نظرتان گذشت، وجود خلبانان و مراقبان پرواز خلاق، صاحب فکر و مدیران باثبات در امور پروازی ضروری است تا بتوانند در موقعیت های تصمیم گیری استرسی و با ابهام بالا و زمان کم، بهترین راهبرد را اتخاذ نمایند.

شعبان مرادی، احمدعلی روح الهی