نورولوژی در عمل سردرد

در موارد معدودی سردرد مهم ترین علامت یك وضعیت اورژانس است مهم تریت این حالات خونریزی تحت عمكبوتیه یا SAH میباشد

بی تردید سردرد اگر شایع ترین علت مراجعه پزشكی نباشد یكی از شایع ترین علل است . شاید شیوع سردرد ریشه در اهمیت سر به عنوان یك ارگان حیاتی و لزوم توجه بیشتر به ان باشد . بی تردید موجوداتی كه توجه بیشتری به سر داشته اند شانس بقای بیشتری داشته اند . در سال های اخیر شیوع سر درد ریشه در اشتغال ذهنی با جایگاه فكر و تومور و نیز استحاله رو به پیچیدگی و توام با ظرافت بیماری های روان تنی دارد . بیهوده نیست كه بسیاری كه از سردرد مینالند در واقع درد ندارند از احساس خاصی در سر شكایت میكنند و بیشتر نگران این احساس هستند نه اینكه از ان ناراحت باشند . به سردرد از سه جنبه میتوان برخورد كرد : سردرد به عنوان یك اورژانس پزشكی , سردرد به عنوان یك علامت و سردرد اولیه ( سردرد خود به عنوان یك بیماری ) .

در موارد معدودی سردرد مهم ترین علامت یك وضعیت اورژانس است . مهم تریت این حالات خونریزی تحت عمكبوتیه یا SAH میباشد . در این حالت ممكن است بیمار از ابتدا به كوما ترود ولی در بسیاری از موارد هوشیار است واز سردرد بسیار شدیدی شكایت میكند كه تا به حال نظیر ان را نداشته است . به ندرت ممكن است سردرد شدیدترین ان نباشد اما نكته أی كه به صورت لایتغیر وجود دارد شروع كاملا ناگهانی ان است . در این بیماری معمولا علامت فوكال عصبی وجود ندارد ولی وجود علامت فوكال عصبی رد كننده SAH نیست ولی علائم مننژه تقریبا به صورت لایتغیر وجود دارد . . سی تی اسكن نرمال هم رد كننده SAH نیست اگر بیمار در زمان معاینه هوشیار است ممكن است ان قدر خون در فضای ساب اراكنوئید وجود نداشته باشد كه در سی تی اسكن دیده شود . سر درد ممكن است اولین علامت مننژیت باشد در مننژیت اضافه برعلائم مننژه علائم عفونی هم وجود دارد ودر سریع ترین حالات هم شروع علائم هیچ گاه به سرعت SAH نیست . گاه در شروع انسفالیت هرپسی بیمار ابتدا برای چندین ساعت تا یكی دو روز فقط از یك سردرد شدید شكایت میكند هم چنین در شروع یك سكته مغزی ممكن است بیمار از سر دردی شكایت كند كه بسته به شریان ترومبوزه یا در حال ترومبوز لوكالیزاسیون متفاوتی دارد .

گاه سر درد علامت بیماری دیگری است كه سرعت انكشاف ان انقدر نیست كه گذشت ساعات ودقایق خطری را متوجه بیمار كند . این بیماری ها به ترتیب اهمیت عبارتند از :

▪ تومور مغزی:

اگرچه سر درد جز علائم تومور مغزی است واگر چه سر درد در تومور های مغزی لزوما منحصر به افزایش فشار داخل جمجمه نیست اما در مورد ارتباط بین سر درد و تومور مغزی باید نكات چندی را در نظر داشت , شیوع تومور مغزی در كسانی كه معاینه عصبی و فوندوسكوپی ان ها طبیعی است خیلی زیاد تر از كسانی كه سردرد ندارند نیست .

بنابراین در بسیاری از موارد ترس از تومور مغزی جائی ندارد . تا جائیكه بنظر میرسد در چنین شرایطی همراهی سردرد با تومور مغزی یك تصادف باشد . سردرد تومور های مغزی ممكن است كاملا غیر اختصاصی باشد اما وجود علائم زیر ممكن است ظن تومور را یر انگیزد ; سر دردی كه بیمار را از خواب بیدار میكند ’ سردردی كه همیشه یكطرفه است ’ سر دردی كه شدت ان در طول زمان در حال پیشرفت است ’ سر دردی كه اخیرا ایجاد شده و توجیهی برای ان وجود ندارد ’ كلا در كسانی كه معیار های میگرن با یا بدون اورا در مورد ان ها صدق میكند شیوع تومور كمتر از كسانی است كه كه این معیار ها در مورد ان ها صدق نمی كند .

▪ سینوزیت :

بی تردید در مورد ارتباط سینوزیت با سر درد اغراق زیادی شده ومی شود بسیاری از مبتلایان به میگرن وTENSION HEADACHE مدت ها تحت درمان با انتی بیوتیك قرار میگیرند . بنظر میرسد یك اتیولوژی عفونی بی خطر كه در بردارنده یك برچسب برای تمام عمر نیست برای بیمار وپزشك توجیه مناسبی است . اما سر درد میتواند به دلیل سینوزیت باشد در چنین مواردی معمولا سایر علائم سینوزیت هم وجود دارند . سر درد مداوم است وبا وضعیت سر بسته به سینوس در گیر متغیر میباشد . سینوزیت به همرامه سر درد بیماری پر اهمیتی است كه باید به دقت مورد بررسی و مداوا قرار بگیرد یك عفونت پاراكرانیال میتواند باعث ترومبوز سینوسی مننژیت یا ابسه مغزی گردد .

▪ ترومبوز های سینوسی :

در این موارد اگرچه سردرد وجود دارد ولی در بسیاری از موارد تحت تاثیر علائم عصبی دیگر نظیر تشنج ’كاهش سطح هوشیاری , همی پارزی قرار میگیرد . سر دردی كه در عرض چند روز به تشنج یك طرفه ’وضعف همان طزف می انجامد وبیمار تب دارد ممكن است ترومبوز سینوسی باشد . اما در برخی از موارد ترومبوز سینوسی هیچ علامت دیگری بجز افزایش فشار داخل جمجمه – سر درد وادم پاپی ندارد – در این موارد افتراق از سودو تومور سربری ممكن است دشوار باشد . به بیان بهتر باید گفت در این جا تعاریف رنگ میبازند و این حالات بشدت interchangable بنظر میرسند .

سودو تومور سربری وافزایش خوش خیم وناشناخته فشار مغزی begnin intracranial hypertention ) BIH(: ابتدا باید تفاوت این دو بیماری را كه ابتدائا یكسان بنظر میرسند روشن كرد.

با پیشرفت روش های IMAGING و سایر بررسی ها امروزه روشن است كه تمام حالاتی كه از نظر بالینی شبیه تومور مغزی هستند یعنی سردردو ادم پاپی دارند و سی تی اسكن ان ها نرمال است اولا خوش خیم وثانیا ایدیو پاتیك نیستند .اما در هر حال با تمام بررسی های موجود نیز برخی از بیماران نهایتا علتی برای بیماری شان پیدا نمی شود واین بیماری بجز اختلال بینائی خطر دیگری ندارد . این كه ایا تمامی این مواردBIH اشكالی از ترومبوز سینوسی هستند یا خیر سوالی است كه در اینده روشن خواهد شد . در هر حال در كلیه بیمارانی كه با سردرد وادم پاپی مراجعه میكنند كلیه علل اندوكرین شامل هیپوپاراتیروئیدیسم هیپوتیروئیدی و هیپو وهیپر ادرنالیسم باید بررسی گردد خصوصا ترومبوز های سینوسی یا حداقل عللی كه باعث افزایش تمایل به انعقاد خون میشوند نظیر واسكولیت ها و سندرم بهجت باید بررسی گردد. بیماری هائی نظیر گلیوماتوز سربری و مننژیت كارسینوماتوز هم ممكن است در ابتدا با علائم سودوتومور سربری مراجعه كنند كلیه این حالات اگرچه سودوتومور سربری هستند اما BIH نیستند .. اگرچه در سی تی اسكن این بیماران بطن ها كوچك وفضای ساب اراكنوئید وسیسترن ها تنگ یا مسدود هستند اما این یافته ها به خودی خود وبدون علائم بالینی به معنی سودوتومور سربری نیستند و حتی میتوانند یك واریاسیون نرمال باشند . پس سی تی اسكن اساسا از نظر عدم وجود تومور قابل توجه است نه از نظر وجود علائمی به نفع سودوتومور .

▪ ارتریت تا مپورال :

بیماری مهم سنین میانه به بالا . بطور خلاصه هر سر دردی در سنین بالا به همراه سدیمان بالا میتواند ارتریت تامپورال باشد . علائم خاصی نظیر تندرنس در شریان های تامپورال اگرچه در صورت وجود موید تشخیص است اما به هیچ وجه وجود ان ها برای تشخیص الزامی نیست . همین طور علائم CONSTITUTIONAL تب و تغییرات CBC شامل لكوسیتوز و انمی . سر درد حتی میتواند OCCIPITONUCAL باشد كه در این صورت بسیار شبیه سردرد شایع این سنین یعنی سر درد ناشی از ارتروز گردن خواهد بود . در ارتریت تامپورال گاه در عضلات چانه سفتی وجود دارد . در بیمارانی كه ابتدائا با ایسكمی قسمت قدامی عصب اپتیكANT. ISCHEMIC OPTIC NEUROPATHY (AION) مراجعه میكنند وسابقا به عنوان ارتریت تامپورال تشخیص داده نشده اند ممكن است مشكلات تشخیصی بیشتری وجود داشته باشد در این بیماران اگر سدیمانتاسیون بالا باشد قطع نظر از وجود یاعدم وجود علائم بالینی ارتریت تامپورال باید بیوبسی از شریان تامپورال صورت بگیرد واگر این بیوبسی منفی بود هم با ید بیوبسی از طرف دیگر تكرار شود اگر دوبار بیوبسی طبیعی بوده است و شرح حال هم مطابق ارتریت تامپورال نبوده باید ان AIONرا بدون ارتباط با ارتریت تامپورال در نظر گرفت . اگر از ابتدا سدیمان طبیعی بوده ولی علائم به نفع ارتریت تامپورال وجود دارند تاید بیوبسی تا دوبار انجام شود واگر هر دو بار طبیعی بود میتوان علی رغم وجود علائم بالینی ان را بی ارتباط با ارتریت تامپورال به حساب اورد . پاسخ دراماتیك به استروئید ها جئ علائم شاخص ارتریت تامپورال است .

▪ سر درد در ضایعات گردن :

در كلیه ضایعات مفاصل عضلات و لیگمان های گردن سر درد وجود دارد این سردرد در گردن و پشت سر احساس میشود .صبح ها و بلافاصله پس از برخاستن ازخواب بیشتر است . واقعیت این است كه در این جاهم مثل بسیاری از ضایعات دردناك دیگر در سروگردن نقش مسائل سایكوژنیك در تشدید وتداوم سردرد قابل انكار نیست .پس از این علل كه در تشخیص افتراقی سردرد اولیه قرار میگیرند باید دانست در بسیاری از موارد در بیماری های سیستمیك سردرد علامت شایعی است بطور مثال در كلیه بیماری های تب دارمكن است سردرد وجود داشته باشد . سر درد ممكن است با بیماری های دندان ومفصل تامپورو ماندیبولر همراه باشد بعلاوه در بسیاری از اختلالات روانی ممكن است احساسات گوناگونی در سر بیان شود كه بطور دقیق سر درد نیستند .

اما پس از این سر دردهای علامتی مهم ترین بخش بحث سر درد در سردرد های اولیه است كه در بسیاری از موارد اساسا سر درد با سر درد اولیه مترادف دانسته میشود . سر درد های اولیه به چند گروه عمده تقسیم میشوند كه شامل TENSION TYPE HEADACHE,میگرن ’ كلاستر و سر درد مزمن روزانه میباشد . در این گروه میگرن مهم ترین بیماری است بر طبق طبقه بندی اخیر میگرن ته دو گروه كلی میگرن با اورا ومیگرن بدون اوزا تقسیم میشوند میگرن با اورا همان میگرن كلاسیك ومیگرن بدون اورا همان میگرن رایج COMMON است .شیوع میگرن با اورا پنج برابر كمتر از میگرن بدون اوراست . شیوع میگرن در مرد ها ۴-۶ در صد ودر زن ها حدودا ۱۵ درصد است . در میگرن با اورا در ۶۰ تا ۸۰ درصد موارد سابقه فامیلی مثبت است . در اكثریت موارد شروع میگرن قبل از سی سالگی است وتا چهل سالگی بتدریج افزایش پیدا میكند واز ان ته تعد شیوع میگرن رو ته كاهش میگذارد .

دكتر بابك زمانی

---