مبارزه با دشمن مشترک

سگی که چشمانش قرمز, زبانش آویزان و آب دهانش سرازیر است و وحشیانه به دیگران حمله می کند شاید این اولین تصویری باشد که پس از شنیدن واژه هاری به ذهن ما متبادر می شود بشر سال هاست با هاری یا حیوان گزیدگی روبه رو بوده است

سگی که چشمانش قرمز، زبانش آویزان و آب دهانش سرازیر است و وحشیانه به دیگران حمله می‌کند. شاید این اولین تصویری باشد که پس از شنیدن واژه هاری به ذهن ما متبادر می‌‌شود. بشر سال‌هاست با هاری یا حیوان گزیدگی روبه‌رو بوده است.

به بهانه روز جهانی هاری در این مقاله می‌کوشیم شما را بیشتر با این بیماری، نشانه ها، راه‌های پیشگیری و درمان آن آشنا کنیم.

نخستین مدرک نوشتاری که به بیماری هاری اشاره داشته، به حدود سال ۱۹۳۰ پیش از میلاد باز می‌گردد که در آن به این نکته اشاره شده که وقتی سگی از خود نشانه‌های هاری را بروز می‌دهد، صاحب آن سگ ‌باید اقداماتی برای جلوگیری از گاز گرفتن او انجام دهد. همچنین در این متن ذکر شده اگر فردی به خاطر گاز این سگ بمیرد، صاحب سگ ‌باید جریمه سنگینی بپردازد.

از متون پارسی نیز که به این بیماری اشاره کرده‌اند می‌توان به اوستا و تاریخ طبری اشاره کرد. جالب اینجاست که ایده تهیه پادزهری برای درمان هاری را اولین بار یک دانشمند ایرانی یعنی بوعلی سینا عنوان کرد.

بوعلی سینا در کتاب معروف خود قانون، خون سگ هار را دربردارنده پادزهر این بیماری می‌دانست و البته امروزه می‌دانیم پادتن‌ها نقش درمانی برای بسیاری از بیماری‌ها ایفا می‌کنند.

● آمارها چه می‌گویند

هاری هر ساله موجب مرگ ۵۵ هزار نفر می‌شود که از این میان ۳۱ هزار مورد در آسیا و ۲۴ هزار مورد در آفریقا روی می‌دهد.

در میان کشورهای جهان، بیشترین آمار تلفات ناشی از هاری مربوط به کشور هند است و پس از تصویت قانون ممنوعیت کشتن سگ‌های ولگرد در این کشور، این آمار رو به فزونی نهاد.

شمار تلفات ناشی از هاری در این کشور، حدود ۲۰ هزار نفر در سال است. پس از هند، کشورهای ویتنام و تایلند مقام‌های دوم و سوم را در میزان تلفات انسانی ناشی از هاری دارند.

حدود ۹۷ درصد از موارد ابتلای انسان به هاری از طریق سگ هار است. تدابیر انجام شده در برخی کشورها نظیر استرالیا و ژاپن سبب شده است هاری در میان حیوانات غیر پرنده به کلی ریشه‌کن شود.

در برخی دیگر کشورها نیز به خاطر واکسیناسیون گسترده حیوانات اهلی و وحشی، بیماری هاری به کلی از میان رفته است.

بیماری هاری در کشورمان ایران نیز متاسفانه هر سال حدود هشت تا ۱۱ قربانی می‌گیرد. البته عده زیادی دیگر از افراد حیوان گزیده نیز به مراکز بهداشتی مراجعه می‌کنند و مورد مراقبت‌های پزشکی قرار می‌گیرند و درمان می‌شوند. ۸۵ درصد از این افراد حیوان گزیده روستایی هستند و مردان در این میان بیشترین تعداد را دارند.

بیشترین درصد مواجهه با بیماری هاری به گروه سنی ۱۱ تا ۲۰ سال تعلق دارد. عامل ۶۷ درصد از حیوان گزیدگی‌ها در ایران سگ بوده و گرگ هار نیز دومین عامل انتقال این بیماری محسوب می‌شود. همچنین این بیماری به دام‌های کشورمان نیز هر ساله خسارت‌هایی وارد می‌‌کند.

● روش‌های ابتلا به هاری

گاز گرفتن حیوان آلوده سبب انتقال بیماری به انسان می‌شود. سگ‌ها اصلی‌ترین میزبان و انتقال دهنده بیماری هاری هستند. در واقع اصلی‌ترین عامل مرگ و میر ۵۵ هزار نفر در آسیا و آفریقا، سگ‌های هار هستند.

خفاش نیز اصلی‌ترین عامل انتقال هاری در آمریکای شمالی است. همچنین بتازگی خفاش‌ها در آمریکای لاتین، استرالیا و اروپای غربی به‌عنوان یکی از عوامل جدی انتقال‌دهنده هاری شناخته شده‌اند.

انتقال این بیماری از طریق تماس ماده عفونی (که معمولا بزاق است) به ماده مخاطی یا زخم روی پوست صورت می‌گیرد. انتقال بیماری هاری به شکل انسان به انسان تاکنون ثابت نشده است.

بندرت مشاهده شده تنفس مواد معلق موجود در هوا که حاوی ویروس هستند و نیز پیوند اندام آلوده از یک فرد به فرد دیگر، سبب انتقال این بیماری ‌شود. مصرف گوشت حیوان آلوده به هاری هم سبب انتقال این بیماری به انسان نمی‌شود.

● ویروس هاری چگونه عمل می‌کند

ویروس هاری با حرکت در اعصاب پیرامونی، خود را به مغز می‌رساند. دوره کمون این بیماری به فاصله‌ای که ویروس باید طی کند تا به سیستم مرکزی عصبی انسان برسد، بستگی دارد.

به محض این‌که ویروس به آنجا رسید، نشانگان بیماری ظاهر می‌شود. در این مرحله درمان موثر بیماری غیرممکن است و ظرف چند روز به مرگ بیمار می‌انجامد.

● نشانه‌های هاری در انسان

نشانه اولیه هاری عبارت است از بی‌قراری، سردرد، تب، درد شدید، حرکات شدید، هیجان کنترل نشده، افسردگی و آب گریزی. در مراحل نهایی، بیمار دچار جنون می‌شود که در نهایت به کما می‌انجامد. دلیل اصلی مرگ نیز معمولا نارسایی تنفسی ـ قلبی است.

فاصله زمانی بین عفونت و اولین نشانه بین دو تا ۱۲ هفته است، اما دوره کمون این ویروس در بدن، بین چهار روز و حتی شش سال هم بوده است.

این زمان به موقعیت و شدت زخم و میزان ویروسی که وارد بدن شده، بستگی دارد. پس از ظاهر شدن نشانگان اولیه، فلج نسبی، اضطراب، بی‌خوابی، گیجی و پریشانی، رفتارهای غیرطبیعی، پارانویا، توهم و حتی هذیان‌گویی پدید می‌آید.

افراد مبتلا به هاری را آب گریز می‌خوانند، زیرا این بیماران که تا حدی فلج می‌شوند و قادر به قورت دادن بزاق دهان خود نیستند، از دیدن آب بسیار آشفته می‌شوند.

بین دو تا ده روز پس از پدیدار شدن نخستین نشانگان، بیمار فوت خواهد کرد. نجات بیمار پس از پدیدار شدن نشانگان تا سال‌های اخیر تقریبا غیرممکن بوده است.

در کل بیماری هاری به دو شکل پرتحرک و کم تحرک ظاهر می‌شود. حدود ۸۰ درصد از موارد هاری در انسان به شکل پرتحرک است. در این حالت، فاصله بین پدیدار شدن نشانگان و مرگ بیمار سریع‌تر است.

در شکل کم‌تحرک، نشانه‌هایی نظیر رفتارهای شدید عصبی و آب گریزی بروز نمی‌کند و بازه زمانی میان اولین نشانگان و مرگ بیمار طولانی تر خواهد بود. همان‌طور که اشاره شد، امکان بروز هاری کم تحرک، کمتر از حالت پر تحرک است.

سال ۲۰۰۴ روش جدیدی برای درمان هاری پس از پدیدار شدن نشانگان آن در بیمار طراحی و اجرا شد. این روش درمانی پروتکل میلواکی نام دارد.

در این روش درمانی پزشکان پس از پدیدار شدن نشانگان بیماری، بیمار را به شکل تعمدی به کما می‌برند و پس از آن از مواد دارویی خاصی استفاده می‌کنند.

این روش بر اساس این فرضیه شکل گرفت که اثرات زیانبار هاری به خاطر ناکارآمدی موقت مغز صورت می‌گیرد، لذا توقف موقت برخی کارکردهای مغز از طریق کما سبب جلوگیری از آسیب زدن به سیستم ایمنی و در نتیجه مبارزه بهتر با ویروس می‌‌شود. تا امروز چند نفر با این روش از مرگ حتمی نجات یافته‌اند.

● واکسیناسیون​ بهترین راه پیشگیری

هاری یک بیماری کاملا قابل پیشگیری است. پیشگیری از هاری از طریق واکسیناسیون حیوانات و انسان صورت می‌گیرد.

یکی از بهترین راه‌های مقابله و حتی ریشه کنی هاری، از بین بردن هاری در حیوانات از طریق واکسیناسیون است.

واکسیناسیون گسترده حیوانات (بویژه سگ‌ها) در بسیاری از کشورهای جهان بخصوص آمریکای لاتین، سبب کاهش قابل توجه تلفات ناشی از هاری شده است.

برای واکسیناسیون حیوانات وحشی نیز غذاهای آغشته به واکسن هاری را در قلمرو زندگی حیوانات وحشی رها می‌کنند.

این روش خاص از واکسیناسیون، بیشتر بر ریشه کنی هاری در میان برخی گونه‌های خاص از حیوانات تمرکز دارد.

دو نوع واکسن مختلف برای مقابله با بیماری هاری در انسان وجود دارد. واکسن‌هایی که پیش از مواجهه فرد با هاری به وی تزریق می‌شود، واکسن یادآوری ضدهاری (Preexposure vaccination) نامیده می‌شود. تا قبل از ارائه واکسن هاری توسط لوئی پاستور در سال ۱۸۸۵، همه موارد انسانی هاری به مرگ می‌انجامید.

لوئی پاستور، واکسن خود را از ویروس‌های موجود در بافت عصبی خرگوش و ضعیف کردن آن ویروس‌ها به دست آورد. هنوز هم این نوع واکسن در برخی کشورها کاربرد دارد و دلیل آن هم ارزان قیمت‌تر بودن این روش نسبت به واکسن‌های نوین کاشت سلولی است.

نسل جدید واکسن‌های هاری از سال ۱۹۶۷ مورد استفاده قرار گرفت. برخی از این واکسن‌های جدید از سلول جنین جوجه حاصل می‌شود.

واکسن پیشگیری قبل از مواجهه با هاری در جلوگیری از هاری کاملا موفق عمل می‌کند. به همه کسانی که قصد سفر به مناطقی که خطر ابتلا به هاری در آنجا زیاد است، و نیز دامپزشکان و کسانی که در آزمایشگاه‌ها و سایر محیط‌های پر خطر مشابه با حیوانات سر و کار دارند، توصیه می‌شود واکسن ضد هاری بزنند.

● خطر برای حیوانات خانگی

چنانچه حیوان خانگی‌تان توسط یک حیوان وحشی، پستاندار گوشتخوار یا خفاش گاز گرفته یا به هر نحوی زخمی شود و حیوان مهاجم برای آزمون هاری در دسترس نباشد، خطر ابتلا به هاری متصور می‌شود.

چنانچه حیوان خانگی قبلا واکسن هاری دریافت نکرده باشد، بهترین راه این است که حیوان کشته شود. چنانچه صاحب حیوان با این کار موافقت نکند، حیوان را باید به مدت ۶ ماه در قرنطینه قرار داد و هر ماه به آن واکسن هاری تزریق کرد.

همچنین اگر حیوان خانگی قبلا واکسن هاری دریافت کرده، اما مدت تاثیر آن سپری شده، باید بدقت از سوی دامپزشک مورد معاینه قرار گیرد. چنانچه این حیوان بتازگی واکسن هاری زده باشد باید به مدت ۴۵ روز تحت‌نظر دامپزشک باشد.

تقریبا تاکنون گزارشی جدی مبنی بر ابتلای برخی پستانداران نظیر سنجاب، موش و خرگوش به هاری در دست نیست. گاز گرفتن این حیوانات سبب هاری نمی‌شود، مگر این‌که حیوان از قبل بیمار بوده و رفتاری نامتعادل و عجیب داشته و در عین حال هاری در آن منطقه شیوع داشته باشد.

● اتحاد جهانی برای کنترل هاری

برنامه‌های ویژه روز جهانی هاری از سوی مرکزی به نام اتحاد جهانی برای کنترل هاری (Global Alliance for Rabies Control) برنامه‌ریزی می‌شود.

این مرکز بین‌المللی که سال ۲۰۰۶ از سوی عده‌ای از پژوهشگران پایه‌گذاری شد، هم اینک توسط سازمان بهداشت جهانی و نیز موسسات مختلف بین‌المللی دامپزشکی و سلامت انسانی حمایت می‌‌شود. ب

۲۸ سپتامبر سالگرد مرگ لوئی پاستور است که برای اولین بار واکسن هاری را به جهانیان عرضه کرد. اتحاد جهانی برای کنترل هاری می‌کوشد آگاهی بین‌المللی در مورد اثرات هاری بر انسان‌ها و حیوانات و نیز راه‌های پیشگیری و درمان آن را بهبود بخشیده، دولت‌ها و سازمان‌های مختلف بین‌المللی را به برداشتن گام‌هایی جدی در کاهش و در نهایت ریشه کنی این بیماری تشویق کند.

اتحاد جهانی برای کنترل هاری، دولت‌ها را به برنامه‌ریزی دقیق تر در برنامه‌های پیشگیری و کنترل و نیز گسترش واکسیناسیون شهروندان و حیوانات (بویژه سگ‌ها) و اطلاع‌رسانی به همه طبقات اجتماعی تشویق می‌کند.

همچنین ایجاد هماهنگی بین سازمان‌های مختلف ملی و بین‌المللی دخیل در این حوزه از کارکردهای دیگر این مرکز جهانی است.

● نشانه‌های حیوان هار

- فلج شدن همه بدن یا قسمتی از آن

- کاهش اشتها

- رفتارهای عجیب مانند به دور خود چرخیدن

- فعال شدن حیوانات فعال در شب طی روز و فعالیت حیوانات فعال در روز طی شب

- نترسیدن حیوانات وحشی از انسان

- تلاش برای خوردن غیرخوردنی‌ها (مثل سنگ و چوب)

- بی‌قرار و خشن شدن

- تغییر صدا

● در صورت تماس با حیوان مشکوک به هاری چه باید کرد؟

زخم حاصل از گاز گرفتگی حیوانات مختلف، هار یاغیر هار ممکن است سبب پارگی تاندون‌ها یا اعصاب یا حتی عفونت شود.

پس از قرار گرفتن در معرض ویروس هاری از طریق گاز گرفته شدن یا تماس با حیوان آلوده و قبل از مراجعه به مراکز درمانی ‌باید محل زخم یا ورود ویروس را شست.

به این منظور توصیه می‌شود زخم یا خراش ایجاد شده روی پوست را زیر جریان آب قرار داد و حداقل به مدت ۱۵ دقیقه آن را با صابون یا هر نوع ماده ضدعفونی‌کننده دیگر (مثل پوویدن آیودین) شست.‌

این کار کمک زیادی به نابودی ویروس هاری می‌کند، زیرا در پژوهش‌های نمونه‌های حیوانی مشخص شد تمیز کردن زخم می‌تواند خطر ابتلا به هاری را حتی بدون به کارگیری واکسن پیشگیری پس از مواجهه با هاری Post-exposure prophylaxis یا به صورت اختصاری PEP به شکل چشمگیری کاهش دهد.

چنانچه فرد هنگام تماس با حیوان مشکوک به هاری، واکسن قبل از مواجهه با هاری را دریافت نکرده باشد، پزشکان علاوه بر پیشگیری پس از مواجهه، از پادتن جانبی هم استفاده خواهند کرد.

یکی دیگر از روش‌های درمانی که برای هر حالت گاز گرفتگی و نیز حالت‌های غیر گاز گرفتگی توصیه می‌شود، استفاده از ایمونوگلوبولین هاری انسانی Human Rabies Immune Globulin یا به اختصار HRIG در کنار واکسن است.

اگر فرد قبلا واکسن پیش از مواجهه با هاری را دریافت کرده باشد، به کارگیری واکسن پس از مواجهه کفایت می‌کند. لازم به ذکر است واکسن پس از مواجهه هاری ‌باید در بازه زمانی مشخص تزریق شود، زیرا در غیر این صورت از تاثیر مطلوب آن کاسته می‌شود.

در کل سه وضعیت متفاوت برای تماس با حیوان مشکوک به هاری موجود است:

وضعیت اول: لمس یا غذادادن به حیوان یا وقتی حیوان قسمتی از پوست سالم بدنمان را لیس بزند.

وضعیت دوم: وقتی حیوان پوست بدن را به‌طور ملایم گاز گرفته، خراش خفیفی ایجاد کند و البته خونریزی نداشته باشد یا وقتی پوست زخمی شده را لیس بزند.

وضعیت سوم: وقتی حیوان بدن را گاز گرفته و این گاز گرفتکی عمیق باشد و بزاق دهانش روی زخم قرار گیرد. همچنین خراش‌های ایجاد شده توسط خفاش در این دسته جای می‌گیرد.

در هر یک از این وضعیت ها، تدابیر درمانی مشخصی ‌باید اتخاذ کرد. در وضعیت اول احتمال خطر وجود ندارد. در وضعیت دوم نیاز است فرد آسیب دیده هر چه سریع تر واکسن پس از مواجهه با هاری دریافت کند.

در وضعیت سوم نیز علاوه بر واکسن، ایمونو گلوبولین هاری را باید به فرد مجروح شده تزریق کرد.

مترجم: صالح سپهری‌فر

منابع: who / webmed