چرا مردم ناراضی اند

بیمارستان ها مهم ترین محل های نارضایتی مردم از ساختار بهداشت و درمان در اغلب کشورهای جهان هستند

شاید در نگاه سطحی بیان این سوال را مثبت تلقی کنیم و یک باره همه ساختار دولتی درمان را زیرسوال ببریم، اما اگر به واقعیات توجه کنیم، آنقدر موضوع پیچیدگی دارد که جواب مستقیمی چه مثبت و چه منفی بدون در نظر گرفتن همه متغیرها نمی‌توان برای آن قایل شد.

برای تحلیل منطقی به اعداد و ارقامی توجه می‌کنیم که حاصل تحقیقات انجام شده در سال‌های نه چندان دور است و با توجه به عدم اعلام ارقام جدید در یکی دو سال گذشته بعید می‌دانم تغییری جدی در آنها حاصل شده باشد.

بیمارستان‌ها گران‌ترین واحدهای بهداشتی‌درمانی هستند که قریب ۷۰ درصد بودجه سلامت را اعم از بودجه عمومی و یا شخصی مردم به خود اختصاص می‌دهند. براساس مطالعات انجام شده بیمارستان‌ها مهم‌ترین محل‌های نارضایتی مردم از ساختار بهداشت و درمان در اغلب کشورهای جهان هستند.

آنچه از زمان سقراط در حاکمیت‌ها و مدیریت اجتماعی یک جامعه معمول بوده، پاسخگویی نظام حاکمیت بر سه نیاز اساسی مردم یعنی سلامت، امنیت و آموزش بوده است. هیچ حکومتی نمی‌تواند این سه مقوله را نادیده بگیرد و یا در پاسخگویی به آن سهل‌انگاری کند. شاخص ارزشیابی حکومت‌ها این سه مولفه است و سلامت یکی از ملموس‌ترین آنهاست. بنابراین خالی از اهمیت نیست اگر دیدگاه مردم را نسبت به یکی از مهم‌ترین منابع سلامت یعنی بیمارستان‌ها مورد بررسی قرار دهیم. بدیهی است برای جلوگیری از لغزش‌های کلامی و قلمی، تکیه بر ارقام تا حدودی نتیجه‌بخش است.

● مولفه‌های دخیل

در کشور ما وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی از طریق دانشگاه‌های علوم پزشکی سراسر کشور مسوولیت درمان بستری را به عهده گرفته است و خود مجری آن نیز به حساب می‌آید. در این مسوولیت بدون بحث راجع به درستی و غلط آن چند مولفه اختصاصی دخالت دارند که بدون آگاهی از آنها قاضی خوبی نخواهیم بود.

▪ اول آنکه قریب ۴۰ درصد از بیمارستان‌های دولتی در محل‌هایی ساخته شده‌اند که امکان بهره‌وری کامل از آنها وجود ندارد. این بیمارستان‌ها میان ۱۰ تا ۴۰ درصد، اشغال تخت دارند. یعنی براساس شاخص‌های معمولی اصلا نباید در چنین محل‌هایی بیمارستان ساخته شود، اما به هر حال حاکمیت، پاسخ‌گویی به نیازهای بستری مردم را با ساخت بیمارستان‌ پاسخ گفته است که قطعا روش درست و علمی پاسخگویی نیست. بسیاری از دلایل این تصمیم‌گیری از حیطه عقلانیت و علم و اجرایی مسوولان وزارت بهداشت در طول تاریخ خارج بوده است، اما پاسخگویی بر عهده آنهاست.

▪ دوم اینکه در بیمارستان‌هایی که در شهرهای بزرگ‌ ساخته شده‌اند، امکان بهره‌وری بهتری از آنها وجود دارد، پاسخگویی به آموزش و تحقیق هم به عهده آنها سپرده شده است. اگر چه موضوع آموزش و حضور نیروهای فراگیر در سطوح متعدد آموزشی یک امتیاز است، اما به دلیل درنظر نگرفتن همه نیازهای مرتبط به آموزش و تحقیق گاهی اوقات این امتیاز به کاستی تبدیل می‌شود.

▪ سوم؛ نبود اختیارات جامع مدیریتی در اداره امور بیمارستان‌ها، بسیاری از شاخص‌های کلی و استانی و دانشگاهی در اداره یک مرکز بستری دولتی دخالت می‌کنند که امکان ارزشیابی عملکرد آنها را در قالب مدیریتی‌های محلی مخدوش می‌نماید.

▪ چهارم؛ عدم حضور بخش خصوصی و خیریه در مناطق محروم کشور، امکان مقایسه این دوبخش را در خدمت‌رسانی مشابه از محققان می‌گیرد. بنابراین بهتر است با شاخص‌های جزیی‌تری این درخواست را مورد تحلیل قرار دهیم.

● یک ارزشیابی چند ملیتی

سال‌های پیش تحقیقی در ۱۷ کشور جهان صورت گرفت که ایران نیز یکی از آن کشورها بود. این کشورها عبارت بودند از بلژیک، فرانسه، نیوزلند، آمریکا، کانادا، انگلستان، ایتالیا، هلند، لوگزامبورگ، ایرلند، سوئد، آلمان، اسپانیا، پرتغال، یونان، ایتالیا و ایران موضوعاتی که در درمان مورد ارزشیابی قرار گرفت عبارت بودند از: حق انتخاب مردم، رعایت شأن و احترام مردم، حفظ اسرار، نحوه برقراری ارتباط، پاسخگویی سریع، حمایت اجتماعی و چند شاخص دیگر.

همان‌طور که ملاحظه می‌شود، بسیاری از آن کشورها در عین جدایی حکم واحد دارند و از ساختار اجتماعی مشترکی بهره‌ می‌برند. بنابراین به طور معمول ۱۴-۱۳ کشور در این شاخص‌ها از ایران جلوتر بودند، ولی در بعضی موارد (مانند حق انتخاب و حفظ اسرار)، ایران از کشورهایی چون پرتغال، یونان، فنلاند، هلند و ایتالیا جلوتر بود، اما در مواردی مانند پاسخگویی سریع و حمایت اجتماعی از بیماران، آخرین کشور به حساب می‌آمد. این تحقیق بین‌‌المللی با تحقیقی که در کشور صورت گرفت هم‌خوانی داشت؛ در تحقیق داخلی پاسخ مردم به رضایت‌مندی خدمات بستری به شرح زیر بود: ۳۱ درصد مطلوب، ۳۸ درصد کاملا مطلوب، ۲۱ درصد تا حدودی مطلوب، ۵ درصد نامطلوب و ۵ درصد کاملا نامطلوب. بدیهی است که ارقام نامطلوب و تا حدودی مطلوب بیش از ۲۰ میلیون نفر را شامل می‌شود و این رقم می‌تواند همان شبهه عدم رضایت عمومی جامعه از خدمات بیمارستانی را ایجاد کند، در حالی که بیش از ۴۰ میلیون نفر رضایت خوبی از این خدمات داشته‌اند.

نکته مهم اینکه عدم رضایت مردم از خدمات بیمارستانی بیشتر به همان شاخص‌هایی مربوط می‌شود که از کشورهای صنعتی جدا می‌کرد، یعنی عدم پاسخگویی سریع، عدم برقراری ارتباط، عدم رعایت شأن واحترام و کمتر از آنها مسایل اقتصادی درمان و بسیار کمتر از آن کیفیت درمان.

اگر این مولفه‌های نارضایتی را مورد ارزیابی قرار دهیم، جملگی ریشه در ساختارهای مدیریتی دارند. منظورم حضور یا عدم حضور این مدیر و آن مدیر نیست، بلکه ساختارهای زیربنایی که چگونگی تاسیس و خدمت‌رسانی بیمارستان‌های دولتی را تصویر می‌کنند دچار اشکال هستند. انتخاب کارمندان و شاخص‌های انتخاب آنها به وسیله هیچ مسوول بیمارستانی صورت نمی‌گیرد و شاخص‌های ملی آن هم به وسیله کسانی که اصلا مسوولیتی در قبال پاسخگویی عملکرد بیمارستان‌ها ندارند نشأت می‌گیرند. همچنین ارزشیابی، نگهداری و یا عدم قبول کارمندان به دست قوانین و مقرراتی است که تطبیق عمل آنها از عهده مدیران بیمارستانی خارج است؛ بدین نحو که تامین منابع مالی و ایجاد منبع جدید و یا توسعه منابع قدیم هرگز در اختیار مدیران بیمارستانی نیستند. خرید لوازم (به ویژه لوازم سرمایه‌ای) نیز از این قاعده مستثنی نمی‌باشد. به هر حال به قول سعدی از اینجا شهری است که در آن سنگ‌ها را بسته و سگ‌ها را گشوده‌اند. اگر تصور کنیم که میزان بستری به ازای هر هفت سال یکبار است، سالانه قریب ۷ میلیون بیمار بستری داریم که حداقل شش و نیم میلیون آنها را بیمارستان‌های دولتی پاسخ می‌دهند.

در تحقیقی که در کشور صورت گرفت، میزان خطاهای پزشکی در بیمارستان‌های دولتی قریب به نصف بیمارستان‌های خصوصی بود، اما به دلیل همه شاخص‌هایی که در مدیریت بخش دولتی وجود ندارد، ظاهر امر عدم رضایت بیشتر از بخش دولتی است.

● در انتظار بستری

در مطالعه بهره‌مندی ضریب سلامت در کشور، معلوم شد که میزان معطلی برای بستری شدن در بیمارستان‌های تحت پوشش دانشگاه‌های علوم پزشکی (دولتی)، ۱/۲ روز است، در حالی که این میزان برای بخش تامین‌اجتماعی ۲/۳ و در بخش خصوصی بیش از دو برابر (یعنی ۳/۴ روز) است.

اما به دلیل همان نقصان‌های ساختاری مدیریتی که عرض کردم، بخش دولتی قادر نخواهد بود همانند بخش خصوصی برای بهره‌مندی از امکانات خود برنامه‌ریزی کند و نوبت‌های طولانی‌تری را به مردم بدهد، زیرا همان کارمندانی که نحوه انتخاب‌ و نگهداری آنها را عرض کردم، اشتیاقی به خدمت‌رسانی بیشتر و افزایش درآمد ندارند و حقوق و مزایای آنها به میزان درآمد مرکز ارتباطی ندارد. این در حالی است که حتی اگر یک بیمار از بخش خصوصی رانده شود و یا به طور مطلوب جذب نشود، همه ارکان مدیریتی آن به درستی به لرزه درمی‌آیند.

نکته آخر توجه به موضوع اقتصاد سلامت در بیماستان‌ها است که به‌طور قطع در تعیین رضایت‌مندی مردم از آنها تاثیرگذار است. عرف برای هر توسعه‌ای حکم می‌کند که نحوه درآمد، هزینه را یک جا برنامه‌ریزی کند، بداند که چگونه و چه میزان درآمد دارد، چه خدمتی ارایه می‌دهد و چگونه باید آن را هزینه کند. در مدیریت‌های بیمارستان‌های دولتی هیچ یک از این اختیارات به دست مدیر مرکز داده نشده است. او حق ندارد تصمیم بگیرد چقدر و چگونه درآمد داشته باشد و یا چقدر و چگونه آن را هزینه کند. جزییات این موضوع با بقیه عوامل مرتبط با آن به این شرح است:

براساس تحقیقات بین‌‌المللی در کشور‌ ما قریب ۵/۵ درصد از سرانه درآمد ناخالص ملی (GDP) به امر سلامت اختصاص می‌یابد که در بعضی از مدارک ملی این رقم ۶ درصد قلمداد شده است.

این عدد در هر حال از همه کشورهای مشابه ما و بسیاری از کشورهای فقیرتر کمتر است. حتی اگر میزان بودجه را در نظر نگیریم، نسبت‌ها گواهی می‌دهند که براساس مسوولیت حاکمیت در قبال سلامت مردم بودجه آن را نپرداخته‌ایم. بدین معنی که درآمد ناخالص ملی در کشورهای همسایه ما خیلی بیشتر از ما است، اما باز هم سهم سلامت از این درآمد نیز بیشتر است.

اگر چه قطعا بودجه از عوامل اصلی تأخیر سلامت است و از آن گریزی نیست، اما نحوه استفاده از این بودجه نیز اهمیت دارد. از مولفه‌های مهمی که موجبات نارضایتی مردم از بیمارستان‌های دولتی را فراهم می‌کند، سهم مردم در پرداخت هزینه‌ها از جیب است. به دلیل عدم رعایت قوانین و عدم اجرای مقررات مربوط به درمان و عدم توجه به موازین علمی، بسیاری از بودجه‌های درمان هدر‌می‌رود که این هدر رفتن هم از جیب حاکمیت است و هم از جیب مردم و هر دو با قوانین اصل مغایرت دارد. اینجا ضعف مدیریت بیش از سایر جاها چهره می‌نمایاند.

در بخش دولتی میزان پرداخت مردم از جیب برای تامین دارو و وسایل، قریب ۵۲ درصد است، در حالی که این رقم در بخش خصوصی ۱۵ درصد است؛ یعنی در بخش دولتی بیشتر هزینه‌های مربوط به درمان به وسیله حاکمیت تامین می‌شود، اما درباره تکنولوژی‌های نو (اعم از دارو و وسایل)- که گاهی غیرضرور به پنجره سلامت مردم سرک کشیده‌اند- پرداخت از جیب موجب نارضایتی می‌شود. در سال ۱۳۸۴ که قانون برنامه پنج ساله چهارم توسعه نوشته می‌شد، میزان پرداخت مردم از جیب حدود ۴۰ تا ۴۵ درصد هزینه‌های سلامت به ویژه در بیمارستان‌ها بود (به همین دلیل ماده ۹۰ قانون برنامه پنج‌ساله چهارم طراحی شد و دولت گرامی مکلف شد با بهره‌گیری از همه امکانات خود سهم مردم را در پایان برنامه به ۳۰ درصد برساند). این رقم متاسفانه امروز ۶۰ تا ۶۵ درصد است و در بعضی از بیماری‌ها مانند سرطان به ۸۰ درصد می‌رسد. چگونه ممکن است مردم این سهم را از جیب بپردازند و راضی هم باشند؟ لازم به ذکر است که به دلیل نبود شاخص‌های روشن بالینی در تشخیص و درمان بیماری‌ها بسیاری از این هزینه‌ها نه تنها غیرضروری است، بلکه گاهی مضر است.

در بخش‌های خصوصی مردم بدون توجه به حق خود این پول را می‌پردازند، اما در بخش دولتی با آگاهی پیشگیری از حق خود در پرداخت، این ناحق‌ها ابراز نارضایتی می‌کنند.

بهتر است چهره مردم را از نظر اقتصادی و رابطه آن با سلامت ترسیم کنیم تا آثار این اشکالات مدیریتی روشن شود. براساس تحقیقات انجام شده قریب دو میلیون نفر از جمعیت کشور با یک بار بستری شدن دچار وضعیت فلاکت‌بار می‌شوند و در چرخه بیماری و فقر غرق می‌شوند. قریب سه میلیون نفر هم در این موقعیت دچار بحران اقتصادی می‌شوند که جبران آن با ضربه به سایر مولفه‌های زندگی اجتماعی مانند آموزش، امنیت، رفاه آن هم در زمان‌های غیرمتعارف امکان دارد. این عامل اگر مهار نشود هم اکنون بدترین عامل نارضایتی و در آینده قوی‌ترین عاملی خواهد بود که سلامت را به زمین می‌زند. خلاصه کنم، اگر چه نارضایتی از خدمات بستری در کشور وجود دارد ولی عدم توجه به جزییات‌ آنها می‌تواند توان مدیریتی برای حل آنها را تضعیف نماید.

● راهکارهایی عملی

به طور خلاصه اقدامات زیر باید صورت گیرد تا علاوه بر افزایش کیفی و کمی خدمات بستری در بخش دولتی رضایت‌‌مندی آنها بیشتر حاصل شود:

▪ افزایش توان‌مندی مردم در آگاهی از جزییات مدیریت سلامت و حقوق خود و مشارکت جدی آنها در حل مساله.

▪ اجرای قوانین موجود در برنامه نیم‌ساله چهارم توسعه در امر مدیریت در سلامت و سایر قوانین مانند قانون بیمه همگانی.

▪ سیاست‌گذاری متمرکز، برای پاسخگویی به سلامت مردم و اجرای غیرمتمرکز و هماهنگ میان همه بخش‌های دست‌اندرکار مانند بخش‌های مرتبط به وزارت بهداشت و وزارت رفاه در حالی که امروز گاهی سیاست‌های متمرکز در این دو وزارتخانه و اجزای مجزا در محیط به سلامت مردم ضربه جدی می‌زند.

▪ افزایش توان‌مندی نیروهای شاغل در بخش سلامت به ویژه در پاسخگویی به نیازهای علمی مردم.

▪ تهیه راهکارهای بالینی مناسب و تامین مقررات اجرای آنها.

▪ ارزشیابی مستمر رضایت‌مندی از مردم و انتشار جزییات آن و برنامه‌ریزی برای پاسخگویی به آنها.

دکتر محمد اسماعیل اکبری

استاد دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی