تازه های پزشکی امروز

نتایج حاصل از کارآزمایی های بالینی کوچک و آنالیز زودرس آن توجه به خطرات قلب و عروق ناشی از مصرف روزیگلیتازون را آشکار ساخته است این دارو یکی از دوتیازولیدین دیونی است که در درمان بیماران دیابتی نوع دوم به کار می رود دو متاآنالیز جدید این احتمال را با پیوگلیتازون و روزیگلیتازون بیشتر مورد بررسی قرار داده است

● تیازولیدین دیون‌ها و بیماری قلب

نتایج حاصل از کارآزمایی‌های بالینی کوچک و آنالیز زودرس آن توجه به خطرات قلب و عروق ناشی از مصرف روزیگلیتازون را آشکار ساخته است. این دارو یکی از دوتیازولیدین دیونی است که در درمان بیماران دیابتی نوع دوم به کار می‌رود. دو متاآنالیز جدید این احتمال را با پیوگلیتازون و روزیگلیتازون بیشتر مورد بررسی قرار داده است.

پژوهشگران مستقل اطلاعات حاصل از ۱۹ کارآزمایی تصادفی شده را مورد تجزیه و تحلیل قرار داده‌اند. در این کارآزمایی‌ها ۱۶۳۹۰ بیمار شرکت داشتند و طی آن پیوگلیتازون با دارونما یا یک عامل فعال مقایسه شده بود. بسیاری از پروتکل‌های درمانی ۱۲ تا ۲۴ ماه طول می‌کشید. نسبت‌های تصادفی انفارکتوس میوکارد، حمله یا مرگ پس از حدود یک سال درمان با پیوگلیتازون کاهش یافته بود ولی در نقطه‌ی پایانی ترکیبی تنها ۱۸% کاهش داشت که قابل توجه می‌نمود. احتمال بروز نارسایی وخیم قلب به طور قابل توجه تا ۴۱% کاهش یافته بود.

در مروری بر ۱۴۰ کارآزمایی تصادفی شده، پژوهشگران ۴ کارآزمایی یافتند (۱۴۲۹۱ بیمار) که روزیگلیتازون با دارونما یا داروی فعال مقایسه شده بود و حداقل ۱۲ ماه پیگیری شده بود. احتمال بروز انفارکتوس میوکارد در بیماران تحت درمان باروزیگلیتازون تا ۴۰% افزایش یافته بود و احتمال بروز نارسایی قلب بیش از دو برابر شده بود اما احتمال مرگ به علت بیماری قلب و عروق افزایش نیافته بود.

● پیلونفریت و آنتی‌بیوتیک

در مورد نیاز کودکان مبتلا به پیلونفریت با آنتی‌بیوتیک‌های تزریقی توافق عام وجود ندارد. طی یک کارآزمایی بالینی تصادفی شده در چند نقطه ۵۰۲ کودک ۱ ماهه تا بیش از ۷ ساله با تشخیص بالینی پیلونفریت و بدون مدرک مبنی بر ناهنجاری مجرای ادرار در سونوگرافی پیش از تولد حداقل به مدت ۳ روز در بیمارستان بستری شده و از آموکسی سیلین /کلاولانات به مدت ۱۰ روز یا سفتریاکسون تزریقی به مدت سه روز و سپس آموکسی‌سیلین/ کلاولانات به مدت ۷ روز استفاده کردند.

میزان بروز اسکار در کلیه در ۱۲ ماهگی (پیامد اولیه) در گروه خوراکی و تزریقی مشابه بود (۷/۱۳% و ۷/۱۷%). در زمان شروع، کاهش گلبول‌های سفید تا استریل بودن ادرار بعد از ۷۲ ساعت (پیامدهای ثانوی) اختلاف قابل توجهی دیده نمی‌شد. میزان بروز اسکار در کلیه نیز در دو روش درمان مشابه بود که در یک زیرگروه ۲۷۸ کودک در ابتدای بررسی با سنتی‌گرافی، پیلونفریت تائید شده بود.

● استفاده مفرط از آنتی بیوتیک

دو بررسی جدید در بخش‌های اورژانس انجام شده و به مسایل آتی استفاده‌ی مفرط از آنتی‌بیوتیک در عفونت‌های بخش فوقانی تنفس اختصاص یافته است.

در یک بررسی ۱۵ بخش اورژانس، ۸ بیمارستان به صورت تصادفی شده از مداخله‌ی آموزشی سازمان یافته چه در پزشکان و چه در بیماران با هدف کاهش تجویز آنتی‌بیوتیک برای موارد غیراختصاصی URI و برنشیت حاد (در بیماران بدون برنشیت مزمن) استفاده شد و ۷ مرکز دیگر به عنوان شاهد برگزیده شدند. طی مقایسه میان سال قبل و سال بعد از مداخله، تجویز آنتی بیوتیک برای URI ویروسی محتمل به طور قابل توجه از ۵۲ به ۴۲% کاهش یافته بود. تجویز آنتی‌بیوتیک در اورژانس‌های شاهد دارای تغییر نبود.

طی یک بررسی در ۱۰ بخش اورژانس، پژوهشگران با بیماران و پزشکان درمان‌کننده‌ی آنها در ۲۷۲ ویزیت URI یا برنشیت حاد مصاحبه کردند. پیش از دیدن پزشک، حدود نیمی از بیماران گفته بودند که می‌خواهند آنتی‌بیوتیک مصرف کنند. تصمیم پزشک در تجویز آنتی‌بیوتیک به طور قابل توجه با درک آنها از این موضوع همراه بود که بیمار تجویز آنتی‌بیوتیک را انتظار دارد ولی این امر با انتظار واقعی بیمار همراه نبود. بنابراین، پزشکان انتظار بیمار را نادرست تشخیص داده بودند. رضایت بیمار از ویزیت پزشک با دریافت آنتی‌بیوتیک ارتباط نداشت. در ۶۸% موارد برنشیت و ۹% سایر بیماران URI، پزشکان آنتی‌بیوتیک تجویز کرده بودند.

● کریستال نفروپاتی سیپروفلوکساسین

طی گزارش‌های موردی جالب، استفاده از سیپروفلوکساسین به عنوان علت نارسایی حاد کلیه ذکر شده است. پاتوژنز این حالت شاید با واسطه‌ی ایمنی باشد. محققان دو مورد کریستال نفروپاتی ناشی از سیپروفلوکساسین را ذکر کرده‌اند.

در هر دو مورد، بیماران سالمندی که در ابتدا دارای کرآتینین سرم حدود ۱ میلی‌گرم در دسی‌لیتر بودند ۷۵۰ میلی‌گرم سیپروفلوکساسین خوراکی دوبار در روز دریافت داشتند. کرآتینین سرم در یک بیمار به ۷ و در بیمار دیگر به ۳/۸ میلی‌گرم در دسی‌لیتر رسید. بیوپسی کلیه در هر دو بیمار بلورهای سوزنی شکل ستاره‌ای دوانکساره را در بعضی توبول‌های کلیه آشکار ساخت. این بلورها که از نظر رنگ‌آمیزی کلسیم و فسفات منفی بودند به صورتی مشابه با بلورهای سیپروفلوکساسین بودند که در گزارش‌های قبل شرح داده شده است هر دو بیمار بعد از قطع دارو بهبود یافتند.

● کنتراسپتیوهای خوراکی و MI

در دهه‌ی ۱۹۶۰، کمی پس از شروع مصرف داروهای خوراکی جلوگیری از بارداری (OC)، آثار خطرناک این داروها بر قلب و عروق گزارش شد. برای تعیین این مساله که آیا مقدار خوراک پائین OC با استفاده از پروژستین‌های نسل دوم و سوم هم سبب افزایش احتمال انفارکتوس میوکارد می‌شود، محققان یک بررسی همنوای آینده‌نگر براساس جامعه انجام داده‌اند که به سال ۱۹۹۱ روی بیش از ۴۸.۰۰۰ زن انجام شده و تا ۲۰۰۲ پیگیری شده‌اند.

از میان تعداد خانم‌های شرکت‌کننده، ۱۴% استفاده‌کننده‌ی فعلی بوده، ۶۰% در گذشته استفاده می‌کردند و ۱۷% هرگز از قرص استفاده نکرده بودند، بیش از نیمی از مصرف ‌کنندگان فعلی بیش از ۳۵ سال داشتند. در طول دوره‌ی پیگیری، ۱۹۰ مورد MI غیرمهلک و ۲۴ مورد مرگ به علت MI دیده شد. پس از تطبیق از نظر عوامل خطرساز بیماری کرونر قلب، در هیچ یک از دو گروه مصرف‌کننده، افزایش احتمال MI دیده نشد. مصرف درازمدت OC نیز سبب افزایش احتمال نمی‌شد.

● خطر شربت سینه در کودکان

در ۱۵ اوت ۲۰۰۷، سازمان FDA یک توصیه نامه در مورد استفاده از شربت سینه و داروهای سرماخوردگی در کودکان برای عامه منتشر نموده است. به سال ۲۰۰۴ و ۲۰۰۵، بیش از ۱۵۰۰ کودک کوچکتر از ۲ سال که از شربت سینه استفاده کرده بودند به علت بروز حوادث خطرناک مانند حمله و هیپرتانسیون تحت مداوا قرار گرفتند. جزئیات اخطار این سازمان به شرح زیر است:

▪ در کودکان کمتر از ۲ سال، والدین نباید از فرآورده‌های سرماخوردگی و سرفه استفاده کنند مگر آنکه دارو مستقیما توسط عوامل مراقبت از تندرستی تجویز شده باشد.

▪ والدین فقط باید دارویی به فرزند خود بدهند که دستور مصرف کودکان داشته باشد و باید فقط داروهایی را مورد استفاده قرار دهند که مقدار و دفعات مصرف روزانه در آن قید شده باشد.

▪ والدین باید عوامل بهداشتی را درباره‌ی مصرف سایر داروها یا داروهای بدون نسخه در کودک آگاه سازند.

▪ والدین برای تجویز دارو به کودکان فقط باید از قطره چکان، یا فنجان مخصوصی که در جعبه‌های دارو وجود دارد یا قاشق مدرج برای اندازه‌گیری و تجویز دارو استفاده کنند (استفاده از قاشق چای‌خوری آشپزخانه یا قاشق غذاخوری مناسب نیست).

● روی در سرماخوردگی

نخستین بار استفاده از روی در درمان سرماخوردگی به سال ۱۹۸۴ مورد ارزیابی قرار گرفت و نتایج بررسی‌ها تاکنون متفاوت بوده است. به این منظور پژوهشگران برای ارزیابی متودولوژی و اطلاعات حاصل از این بررسی‌ها مروری بر مقالات انجام داده‌اند.

از تعداد ۱۰۵ بررسی، ۱۴ مورد تصادفی شده و از نوع دارونما و شاهددار بوده و طی آن تاثیر قرص‌های مکیدنی روی، اسپری بینی یا ژل‌های بینی در سرماخوردگی اکتسابی طبیعی ارزیابی شده است. تنها ۴ بررسی از نظر طرح تجربی معتبر با ۱۱ معیار از پیش تعیین شده تطبیق می‌کرده است، در یک مورد تاثیر مثبت ژل روی بینی بر نشانه‌ها و مدت سرماخوردگی مثبت بوده است ولی در سه مورد دیگر فایده‌ای از قرص‌های مکیدنی و اسپری بینی روی حاصل نشده است.

● تداخل اثر استاتین و کلوپیدوگرل

کلوپیدوگرل و بعضی استاتین‌ها (از جمله سیمواستاتین، آتورواستاتین و لواستاتین) از طریق سیستم آنزیمی CYP۳A۴ کبد متابولیزه شده و احتمال بروز تداخل اثر دارو را فراهم می‌آورند. نتایج بعضی پژوهش‌های پیشین در خارج از موجود زنده حاکی از آن است که ممکن است کارآیی و تاثیر کلوپیدوگرل کاهش یابد ولی باید دید آیا در این مورد مدرکی مبنی بر تاثیر بالینی قابل توجه وجود دارد؟ طی آنالیز کارآزمایی تصادفی شده در بیمارانی که دچار بیماری تائید شده‌ی قلب و عروق بودند یا دارای عوامل متعدد خطرساز بودند، محققان بیش از ۱۵۰۰ بیمار را بررسی نموده‌اند، قریب دو ثلث این بیماران در ابتدا استاتین دریافت کرده بودند. در بررسی کلی، نقطه‌ی پایانی اولیه‌ی انفارکتوس میوکارد، حمله یا مرگ قلب و عروق در ۸/۶% بیمارانی دیده شد که از کلوپیدوگرل و آسپیرین و عده‌ای شامل ۳/۷% فقط از آسپیرین استفاده کرده بودند که اختلاف قابل توجهی نبود. وقتی بیماران از نظر مصرف استاتین طبقه‌بندی شدند، میان آن عده که از استاتینی استفاده می‌کردند که توسط CYP۳A۴ متابولیزه می‌شد (۹/۵ در برابر ۶/۶% گروه کلوپیدوگرل و شاهد) یا سایر اشکال استاتین (۷/۵ در برابر ۲/۷)، اختلاف قابل توجه دیده نمی‌شد. در میزان رویداد اولیه به طور قابل توجه در بیمارانی که آتورواستاتین یا پراواستاتین استفاده می‌نمودند تفاوت قابل توجه دیده نمی‌شد. همچنین، تاثیر قابل توجهی بر احتمال خونروی مشاهده نشد.

● قطع استاتین بعد از حمله

وقتی بیمار دچار حمله در بیمارستان پذیرش می‌شود ممکن است داروهایی که مورد استفاده قرار می‌دهد قطع شود که غالباً از منطقی خوب برخوردار است ولی گاهی علتی ندارد. طی یک بررسی، پژوهشگران به این مساله پرداخته‌اند که آیا قطع داروهایی مثل استاتین که قبلا تجویز شده زیان‌آور است یا نه.

از تعداد ۲۱۵ بیماری که به علت حمله‌ی ایسکمیک حاد نیمکره‌ای در بیمارستان بستری شدند، تعداد ۸۹ نفر پیش از حمله، از استاتین استفاده می‌کردند. این ۸۹ بیمار به صورت تصادفی شده به درمان با استاتین (آتورواستاتین ۲۰ میلی گرم به مدت ۳ روز) ادامه دادند یا درمان قطع شد. بیمارانی که نمی‌توانستند دارو را ببلعند، از طریق لوله‌ی نازوگاستریک دارو تجویز شد. بعد از ۳ روز، تمامی بیماران آتورواستاتین دریافت کردند.

بعد از ۳ ماه، مرگ یا وابستگی در گروه بیمارانی که استاتین را قطع کرده بودند بیش از گروهی که دارو را ادامه داده بودند دیده شد. افزون بر این، اختلال نورولوژیک در ۴۸ ساعت نخست پس از پذیرش در گروه قطع استاتین بیشتر شد.

● جستجوی فیبریلاسیون دهلیزی

از آنجا که فیبریلاسیون دهلیزی (AF) عامل خطرساز قابل توجه و درمان‌پذیر حمله است، به نظر می‌رسد منطقی است که گمان شود شناسایی AF که قبلا تشخیص داده نشده سودمند است. طی دو بررسی راهکارهای متفاوت برای تشخیص AF مورد ارزیابی قرار گرفته است.

نخستین بررسی برای بهترین روش غربالگری AF طرح‌ریزی شده بود. ۵۰ مورد درمانگاه مراقبت اولیه شامل ۱۴۸۰۲ بیمار ۶۵ ساله و بالاتر به صورت تصادفی در گروه مداخله و شاهد قرار گرفتند. بیماران گروه مداخله به صورت تصادفی الکتروکاردیوگرام (غربالگری طبقه‌بندی شده) شده یا نبض‌شان با ECG تائیدی، برحسب یافته‌های نبض بررسی شد (غربالگری فرصت‌طلبانه). بیماران گروه شاهد غربالگری نشدند. میزان جستجوی موارد جدید AF به طور قابل توجه در گروه‌های غربالگری سیستمی و فرصت‌طلبانه به طور قابل توجه بالاتر از گروه شاهد بود.

در دومین بررسی، صحت قرائت ECG توسط پزشکان مراقبت‌های اولیه و نرم‌افزار تشخیصی، تشخیص AF در ۲۵۹۵ بیمار مورد ارزیابی قرار گرفت. با قرائت نوار توسط خبرگان بالینی به عنوان طلای استاندارد، میزان حساسیت و اختصاصی بودن تشخیص AF در پزشکان مراقبت‌های اولیه برابر ۸۲ و ۹۲% و برای نرم‌افزار تشخیصی برابر ۸۳ و ۹۹% و برای مجموعه‌ی قرائت پزشک و نرم‌افزار تشخیصی برابر ۹۲ و ۹۱% بود.

● کنترل میزبان HIV

در طول مرحله‌ی بدون علامت آلودگی به HIV و در مدت زمانی که به سمت ایدز پیشرفت می‌کند، افراد از نظر بار ویروسی به طور قابل توجه با یکدیگر اختلاف دارند (حدود ۴ تا ۵ لاگ log). این اختلاف حاکی از آن است که عوامل مختلف ژنتیکی میزبان در کنترل HIV-۱ تاثیر اساسی دارند.

یک گروه چندملیتی بیش از ۳۰.۰۰۰ بیمار آلوده به HIV-۱ را غربالگری کرده‌اند، توانسته‌اند در ۴۸۶ نفر بار ویروسی دائمی و دقیق در موارد متعدد ضمن مرحله‌ی بدون علامت عفونت اندازه‌گیری کنند. محققان ژنوم کامل هر بیمار را اسکن کرده و بیش از ۵۵۰.۰۰۰ مارکر پراکنده در سراسر ژنوم را مورد استفاده قرار داده‌اند. سه لکوس یافته شد که ۱۴% واریانس بار HIV را توجیه می‌کند. یکی از لکوس‌ها در منطقه HLA-C، هدف ایجاد واکسن را تشکیل می‌دهد زیرا به خلاف سایر نقاط، تجلی آن با آلودگی HIV-۱ کاهش نمی‌یابد.

● مهارت‌های ارتباطی و شکایات بیمار

رابطه‌ی آشنای میان ضعف مهارت‌های ارتباطی پزشک و شکایت از وی سبب شده است تا سازمان‌هایی که در آمریکا و کانادا جواز کار برای پزشکان صادر می‌کنند طی امتحانات ساخته شده، مهارت‌های ارتباطی، بالینی و عقده‌گشایی پزشکان را ارزیابی کنند. پژوهشگران کانادایی روی یک گروه ۳۴۲۴ نفری پزشکان توجه کرده‌اند که در انتاریووکبک این امتحان را گذرانده‌اند. این امتحان شامل مواردی از بیماران استاندارد شده بوده که وجود مهارت‌های ارتباطی در آنها اهمیت داشته است (مثل حل مساله‌ی عدم پذیرش درمان توسط بیمار در مراحل پایانی بیماری و مشاوره با نوجوان درباره‌ی کنترل نفوس). شکایات بیمار از این پزشکان توسط مقامات قانونی ذیصلاح استان پرونده شده بود (در طول متوسط ۵/۶ سال کار) و با امتیاز امتحان سنجیده شد. از ۱۱۱۶ شکایت پرونده شده (۹/۴ شکایت به ازای ۱۰۰ سال- کار)، تعداد ۶۹۶ مورد شکایت برای بررسی بیشتر مفتوح ماند. حدود ۱۷% پزشکان حداقل یک شکایت مفتوح داشتند. میزان شکایات مفتوح برای پزشکان در پائین چهاره‌ی توان مهارتی ارتباط برابر ۱۰۰/۳ و ۴ سال کار در مقایسه با ۱۰۰/۵ و ۲ برای آن عده بود که در بالای چهاره قرار داشتند. پس از تطبیق با چند عامل متغیر برای انواع پزشکان و عوامل عمل، احتمال نسبی شکایت برای پزشکان در پائین در مقابل بالای چهاره برابر ۵۳/۱ بود. سایر قسمتهای امتیاز امتحان مهارت بالینی با شکایت ارتباط نداشت. پس از تطبیق از نظر امتیاز تصمیم‌گیری بالینی در امتحان سنتی کتبی جداگانه در پایان دانشکده، امتیاز ارتباط در امتحان مهارت‌های بالینی باز هم مستقل از شکایات پیش‌بینی شده توسط بیمار بود.

دکتر علیرضا صدرایی

دکتر شیوا خوشنویس انصاری

داروساز