نیروی انسانی, کلید تغییر است

حرکت وزارت بهداشت از تصدی گری به سمت ارایه نقش حاکمیتی

مدل‌های اداره کلان (Governance) سازمان‌ها در دنیا، سابقه و ادبیات خاص خود را دارد که بر همین اساس، موضوع مدل‌های مدیریت بیمارستانی هم دارای پیشینه و ادبیات ویژه‌ای برای خود است. در این فضا، در دنیا، طبقه‌بندی و دسته‌بندی که درباره نحوه مدیریت بیمارستان‌ها انجام می‌شود، آنها را در طیفی به هم پیوسته قرار می‌دهد که در یک سوی آن، بیمارستان‌های بودجه‌ای (یا کاملا دولتی) و در سوی دیگر، بیمارستان‌های خصوصی قرار دارند و میانه این طیف نیز با مدل‌هایی چون بیمارستان‌های شرکتی، هیات امنایی و خودگردان (اتونوم) تکمیل می‌شود، اما آنچه تاکنون در کشور ما وجود داشته است، عمدتا تنها یکی از دو سر طیف بوده و موارد میانی کمتر مشاهده شده است...

در این راستا، اولین نکته‌ای که به ذهن می‌رسد، ضرورت انجام مطالعه درباره رسیدن به ترکیب مطلوب سبد مدیریت بیمارستانی در کشور است که میزان دولتی، خصوصی و یا اداره شدن بیمارستان‌ها به سایر روش‌ها را در کشور تعیین نماید، امری که تاکنون در کشور ما مغفول مانده و یکی از تفاوت‌های ما با کشورهای پیشگام در حوزه مدیریت را رقم زده است. در واقع با توجه به این نکته که باقی ماندن بیمارستان در بدنه دولت یعنی تبعیت آن از برنامه‌های دولت و وارد شدن بیمارستان در بازار یعنی پیروی آن از الزامات بازار و پاسخ دادن به مقتضیات آن، لذا باید به این سوال پاسخ داد که در نظام سلامت ایران چه ترکیبی از برنامه‌های دولتی و سازوکارهای بازار بهترین پیامد را برای ما به ارمغان خواهد آورد.

در برنامه اول و دوم توسعه تاکید اصلی بر توسعه زیرساخت‌ها بود، در برنامه سوم کاهش تصدی‌های دولت و استفاده از امکانات محیط مورد تاکید بود، اما در برنامه چهارم توسعه، انتقال و توسعه اختیارات از ستاد وزارتخانه به دانشگاه‌ها از دانشگاه‌ها به بیمارستان‌ها و... در ماده ۴۹ و ماده ۸۸ مورد توجه قرار گرفت. اما فارغ‌ از این مقدمات و ضرورت‌ها، اتفاقی که در برنامه چهارم توسعه کشور و در ماده ۸۸ آن رخ داده سرمنشأ شروع حرکتی جدید و گشودن بابی تازه بود.

در این ماده قانونی، برای اولین بار تصریح شده بود که وزارت بهداشت باید درصدی از بیمارستان‌های خود را [از وضع دولتی فعلی] به هیات امنایی و یا شرکتی تبدیل نماید. بر همین اساس، در سال ۸۵ آیین‌نامه‌ای تنظیم شد که بر مبنای آن تعدادی از بیمارستان‌ها به هیات امنایی تغییر وضعیت دادند، اما ۱۸ بیمارستانی که به این طرح پیوستند، نه یکدستی و انسجام مناسبی داشتند و نه ضوابط و قواعد کاری جدید آنها چندان شفاف پیش‌بینی شده بود. به طور مثال بسیاری از موارد اجرایی و بودجه‌ای آنها که به سازمان مدیریت و برنامه‌ریزی سابق وابسته بوده در آن شرایط قابل تغییر چندانی نبود و از این رو، عمده تغییراتی که در آن زمان در این گروه از بیمارستان‌ها شاهد بودیم، بیش از آنکه ساختارمند و طبق برنامه مدون پیش برود، متناسب با شرایط مدیریتی آن مرکز و به ویژه شخص مدیر ارشد آن بود که البته همین روند در نزدیک به نیمی از بیمارستان‌ها، تاثیرات قابل توجهی بر جای گذاشت.

● ارزیابی و نظارت

اما در ارزیابی و نظارتی که به موازات اجرای این طرح بر آن انجام گرفت، این نتیجه به دست آمد که الگوی هیات امنایی درباره این بیمارستان‌ها چندان صحیح اجرا نشده و عملا ساختار وابسته به دولت آنها حفظ شده است. در این شرایط که بند ناف این بیمارستان‌ها از دولت قطع نشده و در زمینه پرسنل، حقوق و دستمزد تجهیزات و سایر موارد همچنان متکی به دولت بودند، در واقع تنها منابع این بیمارستان‌ها افزایش یافته و در قبال آن تکلیف خاصی تعیین است.

بر اساس همین تجربه و ارزیابی و هدفی که پیش‌رو قرار داشت، در قانون بودجه سال ۸۸، اتفاق جدیدی رخ داد و درواقع روح قانون عوض شد. بر اساس قانون جدید، تنها حقوق پایه اعضای هیات علمی است که از سوی دولت تامین و پرداخت می‌شود و مابقی پرداخت‌ها در ازای عملکرد و به صورت خرید خدمت به قیمت k۶/۳ از بیمارستان خواهد بود. این تغییر، تحول بزرگی است که بیمارستان را موظف می‌سازد خود را بهتر اداره کند و برای جذب نیرو، سرمایه‌گذاری‌های زیرساختی و نحوه هزینه‌کرد منابع، تصمیم‌های بهینه اتخاذ نماید.

اما این تصمیم جدید الزاماتی هم داشت که مهم‌ترین آنها درباره بحث تمام وقتی اعضای هیات علمی بود. از آنجا که اصلی‌ترین رکن بیمارستان‌ها و مراکز درمانی، منابع انسانی آنها و مهم‌ترین آنها هم متخصصان هستند، بر این بارو بودیم که احساس تعلق خاطر متخصصان به بیمارستان دولتی، فرآیند اصلاح را رقم خواهد زد و کارآمدی مجموعه را بالا خواهد برد. این بر این معنا بود که در ایران هم باید مثل همه جای دنیا، پزشک تعهدکاری و تعلق خاطر خود را تنها به یک بیمارستان اختصاص دهد تا از دوگانگی منافع برای ذی‌نفعان جلوگیری شود و به تبع آن زنجیره‌ای از اصلاح فرآیندها اتفاق بیفتد، اما برای این موضوع هم در آیین‌نامه قانون، رویکردی عملی و اجرایی اتخاذ شد و بر اساس آن، مقرر شد که تا انتهای امسال ۶۰ درصد و در سال‌های آتی تا ۱۰۰ درصد اعضای هیات علمی بیمارستان‌های مشمول طرح به صورت تمام وقت تبدیل شوند.

از دیگر نکات مهمی که در تدوین قانون و همچنین آیین‌نامه اجرایی آن مدنظر بود، این تحلیل و برآورد کارشناسی بود که مشکل اصلی بیمارستان‌های دولتی ما در شرایط فعلی، نه کیفیت درمان و پروتکل‌های درمانی، بلکه مدیریت و زیرساخت‌های سازمانی است که بر هتلینگ و امر درمان هم سایه می‌اندازد. بر همین اساس، در آیین‌نامه جدید به عنوان یک مداخله مدیریتی، مصوب شد که حتما یک نفر خبره در زمینه مسایل مدیریتی، با معرفی دانشگاه و تایید معاونت توسعه مدیریت و منابع وزارتخانه در جلسات هیات امنای بیمارستان شرکت نماید. همچنین وزارت بهداشت نیز مجموعه برنامه‌هایی را برای ارتقای سطح مدیریتی بیمارستان‌های کشور آغاز کرد.

از جمله این برنامه‌ها تهیه و ارایه بسته ساختار سازمانی (شامل نمودار سازمانی، شرح وظایف واحدها، ضرایب‌ نیروی انسانی، ساختار و پست‌ها و....) بیمارستانی برای این مراکز و همچنین برگزاری دوره فشرده MBA برای حدود ۲۰۰ نفر از مدیران بیمارستانی کشور توسط اساتید ممتاز بوده است. چرا که بدون آموزش کافی و ظرفیت سازی در مجریان، آن چیزی که سیاست‌گذاران آرزو می‌کنند، تحقق پیدا نمی‌کند و معمولا آن چیزی که مجریان بلدند و آن‌گونه که می‌خواهند، محقق خواهد شد. علاوه بر آن، یک سرویس متمرکز تحت عنوان «سامانه مدیریت دانش و تجربیات بیمارستانی» هم جهت ثبت و تبادل اطلاعات و تجربیات اجرایی در اداره بیمارستان‌ها و مراکز درمانی طراح شده که تا انتهای سال از طریق اینترنت در اختیار شبکه بیمارستانی کشور قرار خواهد گرفت. همچنین در کنار اعتباربخشی که پیش از این در حوزه آموزش و درمان در دانشگاه‌های علوم پزشکی و بیمارستان‌ها صورت می‌گرفت، در مباحث مدیریت و سازمان هم مدل تعالی به عنوان مبنا در نظر گرفته شد که بر اساس آن مراکز باید سالیانه ۲۰ درصد ارتقا را شاهد باشند و البته زمینه حضور فعال و مشارکت بیمارستان‌ها در فرآیند جایزه ملی تعالی هم فراهم شده است.

از دیگر نکات مهم که در تدوین قانون ‌و آیین‌نامه اجرایی آن مدنظر بوده است، رعایت نظام سطح‌بندی خدمات در کلیه بیمارستان‌ها و از جمله بیمارستان‌های هیات امنایی است. به عبارت دیگر نحوه توزیع تخت‌های بیمارستانی در سطوح مختلف عمومی‌تخصصی و فوق تخصصی و همچنین پروتکل‌های آموزشی و تعداد و سطوح دانشجویانی که در هر بخش می‌توانند حضور یابند، در چارچوب دستورالعمل‌های وزارت بهداشت بوده و از شمول اختیارات هیات امنا خارج خواهند بود، اما به جز این موارد در آیین‌نامه جدید سایر اختیارات هیات امنای دانشگاه به بیمارستان واگذار شده تا بتواند بهتر و منسجم‌تر خود را اداره کند.

اکنون و در آغاز طرح جدید، حدود ۲۰ درصد تخت‌های بیمارستانی تحت پوشش این طرح قرار می‌گیرند که عزمی همگانی، برای تامین منابع لازم برای آن و اجرای هر چه بهتر طرح در بین مراجع ذی‌ربط وجود دارد تا با موفقیت آن، بتوان در سال‌های آینده بیمارستان‌های بیشتری را تحت پوشش طرح درآورد. البته یقینا تمام بیمارستان‌ها را با این روش و با مدل هیات امنایی نمی‌توان اداره کرد و بیمارستان‌های مناطق محروم و دور افتاده و یا دارای تخت‌های خاص با این مدل قابل اداره نخواهند بود که در آن موارد، درست بر اساس وظیفه حاکمیتی خود مداخلات دیگری خواهد داشت، اما در کنار بحث ارتقای درمان پیش‌بینی می‌شود که ارتقای کیفیت خدمات درمانی، ارتقای کیفیت آموزش را نیز به دنبال داشته باشد تا در نهایت دانشکده‌های پزشکی، با طیب خاطر از بیمارستان‌ها خرید خدمت نمایند.

در آن صورت وزارت بهداشت نیز با فاصله گرفتن از تصدی‌گری فعلی، نقش حاکمیتی و نظارتی خود را در نظام سلامت تقویت و پررنگ خواهد ساخت.

مهندس امیر مسعود حبیبیان

رییس مرکز توسعه مدیریت و تحول اداری وزارت بهداشت، درمان وآموزش پزشکی