تاثیر درمان شناختی رفتاری در کاهش میزان افسردگی مبتلایان به سوء مصرف مواد

وابستگی به مواد یا اعتیاد یک اختلال روانی است این واژه که در تقسیم بندی های روان پزشکی سوء مصرف مواد تعریف شـده است دومین اختلال شایع روانی است و افسردگی نیز از اختلالاتی است که در بین مبتلایان به سوء مصرف مواد دیده می شود هدف از انجام این پژوهش ارزیابی اثربخشی درمان شناختی رفتاری افسردگی در بیماران مبتلا به سوء مصرف مواد می باشد

● زمینه و هدف:

وابستگی به مواد یا اعتیاد یک اختلال روانی است. این واژه که در تقسیم‏بندی‏های روان پزشکی سوء مصرف مواد تعریف شـده است دومین اختلال شایع روانی است و افسردگی نیز از اختلالاتی است که در بین مبتلایان به سوء مصرف مواد دیده می‏شود. هدف از انجام این پژوهش ارزیابی اثربخشی درمان شناختی- رفتاری افسردگی در بیماران مبتلا به سوء مصرف مواد می باشد.

● روش کار:‌

این پژوهش بطور تجربی انجام گرفت و طی آن ۲۸ بیمار زن و مرد مبتلا به سوء مصرف مواد بر اساس معیارهای تشخیصی DSM IV انتخاب شدند. افراد منتخب به مدت دو سال بطور مستمر تحت درمان دارویی بود‏ند اما کنترل مناسب نداشتند. این افراد به دو گروه تقسیم شدند و طی مدت ۶ هفته ضمن مصرف دارو تحت درمان روان شناختی قرار گرفتند. گروه اول تحت درمان شناختی- رفتاری قرار گرفتند (گروه تجربی) و گروه دوم هیچگونه درمان روان شناختی دریافت نکردند (گروه مقایسه). ابزار بکار رفته نخست پرسشنامه ثبت اطلاعات دموگرافیک بود، سپس جهت ارزیابی افسردگی از آزمون بک استفاده شد.

● یافته ‏ها:

با روش اندازه‏گیری مکرر شامل یک پیش آزمون و دو پس آزمون یافته‏ها مورد تحلیل قرار گرفت. در پیش آزمون براساس آزمون بک نمرات هر دو گروه بیانگر افسردگی شدید بود. در گروه تجربی در پس آزمون دوم و سوم نمرات به صورت معنادار کاهش یافت. با انجام آزمون درون گروهی و بین گروهی تغییر معنی دار نمرات به اختلاف‏های درون گروهی ارتباط داشت.

● نتیجه ‏گیری:

درمان شناختی رفتاری نقش پراهمیتی در کاهش میزان افسردگی بین بیماران مبتلا به سوء مصرف مواد داشت. مداخله روان‏شناختی توانست از طریق کاهش افسردگی، شناخت بیماران را تغییر دهد و آنها را قادر سازد که عقیده مثبت‏تری در کنترل خودشان پیدا کنند. بنظر می رسد رویکرد تیمی روان‏شناسی از لحاظ نظری و عملی در زمینه تدابیر کنترلی و درمان افسردگی در بیماران مبتلا به سوء مصرف مواد می‏تواند بر کیفیت و سبک زندگی، روابط فردی، و اجتماعی آنها تأثیر عمیق داشته باشد.

● مقدمه

وابستگی به مواد یک اختلال روانی است. این واژه که در تقسیم بندی های روان پزشکی سوء مصرف مواد تعریف شده است دومین اختلال شایع روانی است[۱] و افسردگی از اختلال هایی است که در بین مبتلایان به سوء مصرف مواد دیده می شود. حدود ۴۰% کسانی که سوء مصرف یا وابستگی به الکل دارند زمانی در طول عمر خود واجد ملاک های تشخیص اختلال افسردگی اساسی بوده اند[۲]. احتمال خودکشی موفق نیز بین مبتلایان به سوء مصرف مواد تقریباً ۲۰ برابر بیشتر از کل جمعیت است و حدود ۱۵% افراد مبتلا به سوء مصـرف یا وابستگی به الکل اقدام به خود کشی می کنند[۲]. مطالعات اسکاگیت در آمریکا از سال ۱۹۹۲ تا ۱۹۹۴ نشان داد افرادی که در خانواده زمینه سوء مصرف مواد دارند یا یکی از والدینشان مبتلا هستند خصوصاً در سنین نوجوانی و جوانی که فرد در بحران روانی است گرایش بیشتری به سوء مصرف مواد دارند[۳]. در ایران پژوهش‏ها تا سال ۱۳۸۱ نشان می‏دهند که سالانه مقادیر زیادی مواد مخدر غیرقانونی در ایران مصرف می‏شود. از ۶ میلیون مصرف کننده مواد مخدر یک میلیون و دویست هزار نفر اعتیاد حاد و جدی دارند. میانگین سن اکثر مصرف کنندگان بین ۲۰ تا ۳۰ سال است. ۶۹% زندانیان ایران به دلیل اتهامات مرتبط با موادمخدر درزندان به سر می‏برند]۴[. در مطالعه افقه و همکاران ۴/۴۲% از افراد مبتلا به سوء مصرف مواد قبل از گرایش به مواد دچار نوعی افسردگی بوده‏اند و تنها ۱۲% پس از گرایش به مواد دچار افسردگی شده‏اند[۵]. مطالعه ای از مرکز ترک اعتیاددر تهران گزارش کرده است که در بین مراجعه کنندگان ۲۸% سابقه خودکشی وجود داشته و بیش از ۱۸% از افسردگی رنج می‏برند[۶]. در مطالعه ای عرب گروهی از بیماران خود معرف را با درمان شناختی- مذهبی و درمان شناختی تنها مورد بررسی قرار داد. نتایج گروه تجربی و مقایسه را بررسی کرد و نتیجه گرفت درمان شناختی- مذهبی بطور معنادار موجب کاهش افسردگی و درمان شناختی تنها نیز بطور معنادار موجب کاهش اضطراب شد[۷]. لارسون۱ و همکاران در زمینه درمان، کاربرد روش مکتب روانکاوی را پیشنهاد می‏کنند. به این دلیل که تحلیل وابستگی فقط ازدیدگاه فوق قابل تبیین است [۸].

از آنجا که اطلاعات اندکی در مورد نتایج مداخلات روان شناختی بویژه شناخت درمانی بر علایم روان پزشکی در افراد بزرگسال مبتلا به سوء مصرف مواد در ایران وجود دارد، این بررسی روی بزرگسالان مبتلا به سوء مصرف مواد در شهر تهران صورت گرفت و پژوهشگران به دنبال پاسخ به این سئوال بودند، که آیا مداخلات روانشناختی و انواع روان درمانی دارای کارآیی وکفایت لازم جهت کاهش افسردگی در بین مبتلایان به سوء مصرف مواد هستند یا خیر؟ و چه عواملی در کاهش افسردگی این بیماران تأثیر دارد؟

● مواد و روش ها

پژوهش حاضر به صورت مداخله‏ای از تیرماه ۱۳۷۸ تا اردیبهشت ۱۳۷۹، بر روی ۳۰ نفر از بیماران مبتلا به سوء مصرف مواد انجام گرفت. این بیماران مشخصات و ویژه‏گی‏های تعریف شده برای سوء مصرف مواد را طبق معیارهای DSM IV دارا بودند[۱].برای نمونه‏گیری، همه بیماران مراجعه کننده به کلینیک ویژه بیمارستان لقمان حکیم در نظر گرفته شدند و براساس شماره‏گذاری زوج و فرد به دو گروه تجربی و مقایسه تقسیم شدند. در هر گروه ۱۵ نفر بدون در نظر گرفتن جنسیت قرار گرفتند، زیرا تعداد مردان بیشتر از زنان بود، با توجه به عدم مراجعه دو نفر، ۲۸ نفر در دو گروه پیگیری شدند.

چون بیماران وابسته به مواد جهت درمان های روان شناختی به ندرت مراجعه می نمایند (به ویژه زنان) در نتیجه هر گروه شامل ۱۴ نفر بود که در گروه تجربی ۱۱ مرد و سه زن و در گروه مقایسه ۱۲ مرد و ۲ زن قرار داشتند. از نظر هوش و سن نیز نمونه ها همسان بودند. نمونه ها ۲ سال تحت درمان دارویی توسط روان پزشک قرار داشتند و در طول ۶ هفته درمان داروهای مورد استفاده بیماران یکسان بود. بیماران در جلسه اول که به روان شناس معرفی شدند، فرم شرح حال و مشخصات دموگرافیک آنها تکمیل شد و در جلسة دوم به عنوان پیش آزمون ازآزمون بک (BDI)۲ استفاده شد. این آزمون به فاصله هر سه هفته یکبار جهت گروه تجربی و مقایسه استفاده شد و نتایج آن ثبت شد. در بررسی فردی سه بعد عمده شخصی- محیطی و آینده در نظر گرفته شدند و طبق نظر بک بیماران در رابطه با محیط و نسبت به آینده درباره خود باورهای غیـر منطقی داشتنـد[۹]. در آزمون بـک (۲۱ سؤال است و هر سئوال از صفر تا ۳ نمره‏گذاری می‏شود) پژوهشگران بر روی تمام موارد که نمره ۳ یا بیمار گونه داشت متمرکز شدند. در باره جنبه های روان سنجی آزمون، نگارنده در یک مطالعه مقدماتی جهت شروع پژوهش فوق برای آزمون ضریب آلفا در حدود ۵/۱ محاسبه کرد که حد نسبتاً قابل توجهی بود. روش درمانی به کار رفته در این پژوهش یک رویکرد التقاطی در زمینه شناخت رفتار بود. تفکر فرد نسبت به خودش درباره آینده، خودکشی و تفکر افسرده از اصول عمده شناخت درمانی بود و از روش‏های رفتاری مانند مقابله با سوگیری‏های منفی بیمار و توجه برگردانی استفاده شد[۱۰]. در نتیجه ابزار آزمون پرسشنامه‏های متعارف، شرح حال فردی، خانوادگی و آزمون بک بود. در پژوهش حاضر برنامه شناخت درمانی بک به عنوان متغیر مستقل و اصلی بود و وضعیت افسردگی و تغییـر در ابعاد آن به عنوان متغیر وابسته مـورد مطالعه قرار گرفتند. مشکلات خانوادگی، مرگ عزیزان مانند از دست دادن همسر و فرزند، ورشکستگی، زندانی شدن و طلاق به عنوان متغیر مداخله‏گر مد نظر قرار داشتند. در گردآوری، اطلاعات نخست توسط پژوهشگر در فرم‏های ۱ و ۲ ثبت شدند و در تحلیل داده‏ها از برنامه نرم‏افزاری SPSS نسخه ۱۰ استفاده گردید.

● یافته ‏ها

۲۸ زن و مرد با تشخیص ابتلای به سوء مصرف مواد مطالعه شدند و در دو گروه قرار گرفتند. جدول شماره (۱) میانگین و انحراف معیار میزان افسردگی را براساس نمرات آزمون بک در دو گروه (تجربی و مقایسه) در سه مرحله ارزیابی نشان می‏دهد. میانگـین گـروه تجربی در سـه مرحله بررسـی شامـل (۴۳/۲۰= و ۳۶/۲۵= و ۲۹/۲۹= ) مـی‏باشـد، که در هـر مـرحلـه کاهـش چشـمگیـر دارد. میانـگین گـروه مقایسـه در سـه مـرحله شـامـل (۵/۲۴ = و ۷۹/۲۴= و ۴۳/۲۵= ) است که تغییر خاصی را نشان نمی‏دهند.

جدول شماره۱. میانگین و انحراف معیار افسردگی در دو گروه براساس آزمون بک در یک پیش آزمون و دو پس آزمون

جدول شماره ۲. آزمون چند متغیری اثر تعامل درمان، درمان و گروه

جدول شماره۳. اثرات درون گروهی را در سه مرحله ارزشیابی

جدول شماره۴. اثرات بین گروهی در سه مرحله ارزشیابی بین دو گروه تجربی و مقایسه

مطالعه حاضر نشان داد، میزان افسردگی در بین افراد مبتلا به سوء مصرف مواد با مداخلات روان‏شناختی مانند شناخت درمانی کاهش می‏یابد. بررسی میانگین دو گروه در پیش آزمون نشان داد، گـروه تجـربی و مقایسه به ترتیب با میانگین ۲۹/۲۹ و ۴۳/۲۵و هر دو گروه دارای افسردگی در حد شدید می‏باشند. این یافته در توافق با یافته‏های سایر پژوهشـگران بود، زیرا افقه و همکاران این افسردگی را در حد ۲/۴۲% ذکرکرده اند[۵] و مطالعات دیگر نشان دادند حدود۴۰% کسانی که سوء مصرف یا وابستگی الکل دارند زمانی واجد ملاک های تشخیصی اختلال افسردگی اساسی (افسردگی شدید) بوده اند[۲]. بررسی تغییرات میانگین‏ها در سه مرحله ارزیابی در گروه تجربی و مقایسه مؤید این نظریه است که شناخت درمانی موجب کاهش علایم افسردگی طی مراحل درمان می‏شود. ایـن یافتـه برخلاف یافته‏هـای لارسـون می‏باشد که پیشنهاد کرد، تنها درمان‏های مبتنی بر روان درمانی تحلیلی می‏تواند وابستگی را تبیین نماید[۸]. عرب در گروهی از بیماران خود معرف به سوء مصرف مواد، روش درمانی شناختی- مذهبی را بکار برد و در پایان یافته‏ها نشان داد که روش فوق بطور معنی دار موجب کاهش علایم افسردگی می گردد [۷]. این نتایج در تایید یافته‏های پژوهش فوق است. در تحلیل یافته‏های آماری پژوهش بر تغییرات مبتنی بر وجود دو گروه تجربی و مقایسه متمرکز شد و یافته های مطالعه حاضر نشان داد تغییرات درون گروهی موجب تغییرات معنادار میانگین‏ها در مراحل مختلف است. در جدول شماره (۴) به این سئوال پاسخ داده شد که اثرات بین دو گروه در تغییر نمرات اثر معنادار ندارد بلکه به تغییرات درون گروه باز می‏گردد. تبیین این نکته ضروری است که ویژگی‏های فردی مورد توجه قرار گرفـت. هرچند از نظر سن و هوش هر دو گروه یکسان بودند اما عوامل فردی در پژوهش نقش عمده‏ای داشتـه‏اند. در این راستا پژوهش‏های اسکاکیت (۹۲-۱۹۹۱) که اعتقاد داشت افرادی که از نظر خانوادگی دارای زمینه مثبت ابتلای به سوء مصرف مواد هستند، در سنین جوانی و نوجوانی گرایش به مصرف مواد بیشتری دارند، که نقش علایم روان‏پزشکی مانند افسردگی را نباید نادیده گرفت[۳].

هر چند ممکن است نتوان یافته های این پژوهش را همسو با نتایج سایر پژوهش ها دانست اما کاهش میزان افسردگی نشان داد که درمان شناختی- رفتاری تأثیر مثبتی بر روی بیماران دارد. اعتقاد بر این است که هر نـوع برنامـه رفتاری- شـناختی که به بیمـار آموخـته می شود از طریق تفکر احساس و عملکرد خود آگاه شده و این همان اقدام مقابله‏گر است[۱۰]. زیرا در درمان‏های شناختی- رفتاری درمان‏گر در یک چارچوب ناهماهنگ شناختی به سوی یک نظم همه جانبه حرکت می‏کند و اجباراً از شیوه‏های رفتاری مانند توجه برگردانی و مسئله گشایی سود می‏جوید. البته از دیدگاه شناختی هیجانات بیمار از جمله انگیزش نیز تغییر می‏یابد، زیرا در بیماران مبتلا به سوء مصرف مواد با درجه بالای افسردگی، حداقل انگیزش مثبت و حداکثر انگیزش منفی وجود دارد، در نتیجه در یک ساختار درمانی بیماران به درمان‏گر پاسخ مثبت می‏دهند، یعنی افسردگی در یک فرایند انفرادی، آگاهی و شناخت بیماران را افزایش می‏دهد[۱۱].

نتایج این پژوهش نشان داد که درمان‏های شناختی- رفتاری در کاهش علایم روان پزشکی مانند افسردگی در مبتلایان به سوء مصرف مواد احتمالاً دارای نتایج ارزشمندی است. زیرا بتدریج که افسردگی کاهش یافته و شناخت بیماران تغییر می‏یابد، بیماران، راههای مقابله با حوادث زندگی و استرس را فرا می‏گیرند[۱۲]. اما استراتژی های بکار رفته از مداخله روان‏شناسی به عوامل مهمی نظیر مسایل فرهنگی، خانوادگی، اعتقادی، تعداد نمونه و دیگر عوامل بستگی دارد.

دکتر طاهره ثقة الاسلام، دکتر امیدوار رضایی، دکتر کبری عقیقی

منابع

۱- Kaplan HI, Sadock BJ. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder. Baltimore: William and Wilkins, ۱۹۹۴.

۲- کاپلان سادوک. خلاصه روانپزشکی، ترجمه: رفیعی حسن،‌ رضایی فرزین، سمیعی مرسده. جلد اول، تهران، انتشارات سالمی،‌ سال ۱۳۷۹، صفحات ۶۱۱ تا ۶۱۶.

۳-Sarafino Edward P. Health Psychology John Wiley. ۴th ed. New York: W.B Saunders, ۱۹۹۴: ۲۲۸-۹.

۴- محمودی مریم، آراسته حمید رضا. پیشگیری سوء استفاده از مواد مخدر در بین دانشجویان، رویکرد جامع، خلاصه مقالات همایش سراسری اعتیاد چالش‏ها و درمان‏ها، زنجان، آبان ۱۳۸۱، صفحه ۸۶.

۵- افقه سوسن، خلیلیان علیرضا. بررسی عوامل مرتبط با اعتیاد به مواد افیونی در استان مازندران، مجله علمی دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی-درمانی مازندران، سال ۱۳۷۵، سال ششم، شماره ۱۲، صفحات ۲۵تا ۲۹.

۶- افقه طاهری حمید رضا، سمیعی مرسده. بررسی علل و عوامل شروع اعتیاد در سنین کودکی و نوجوانی، خلاصه مقالات سومین سمینار سراسری اختلالات رفتاری کودکان و نوجوانان، زنجان، مهرماه۱۳۷۶، صفحات ۲۳ تا ۲۵.

۷- عرب مصطفی. تأثیر گروه درمانی شناختی در کاهش افسردگی، اضطراب و میزان عود معتاد خود معرف، خلاصه مقالات همایش سراسری اعتیاد و چالش‏ها و درمان‏ها، زنجان، آبان ۱۳۸۱، صفحه۷۳.

۸- Larsson S, Lilja J, Borg S, Buscema M, Hamilton D. Toward an integrative approach in the analysis of dependency problems. Subst Use Misuse. ۲۰۰۱ Jul-Aug; ۳۶(۹-۱۰): ۱۳۲-۵۶.

۹- Beck Aaron T. Depression. ۳rd ed. Philadelphia: University of Pennsylvania Press ۱۹۶۷: ۲۵۸-۲۶.

۱۰- Goldstein L, Cull C. The Clinical Hand book of Epilepsy. First ed London: Routlege, ۱۹۹۷: ۵۱۶-۳۰.

۱۱- هاوتون کرک سالکوویس. رفتار درمانی شناختی، ترجمه قاسم‏زاده حبیب ا...، جلد ۱ و ۲، چاپ اول، تهران، انتشارات ارجمند، ۱۳۷۶.

۱۲- Doherwend BP. Adversity Stress and Psychopathology. Oxford: Oxford University Press, ۱۹۹۸: ۳۸۰-۱