محله برو بیا

چندبار ارزیابی بیمار قبل از رسیدن به تشخیص, منطقی و قابل قبول است

آقای ۶۴ ساله‌ای با شکایت درد و بی‌حسی پای چپ به درمانگاه سرپایی بیمارستانی مراجعه نمود. در سابقه پزشکی وی، مواردی شامل دیسکوپاتی مهره‌های کمری، افزایش فشارخون و مصرف سیگار به چشم می‌خورد. دستیار داخلی مربوطه، بیمار را ارزیابی و با توجه به سابقه دیسکوپاتی، برای وی تشخیص سیاتالژی را مطرح کرد و پس از مشورت با استاد ناظر، مسکن‌های مناسب جهت تخفیف درد بیمار تجویز نمود. مجددا سه هفته بعد بیمار به دلیل ادامه درد شدید و هم‌چنین اضافه شدن تورم موضعی در ناحیه پای چپ به همان درمانگاه مراجعه و توسط یک دستیار و استاد ناظر دیگر مورد معاینه قرار گرفت...

برای بیمار عکس ساده درخواست شد که هیچ‌گونه علامتی دال بر شکستگی یا عفونت استخوان (استئومیلیت) نشان نمی‌داد، لذا با تشخیص سلولیت، برای وی آنتی‌بیوتیک تجویز شد. طی هفته بعد، علایم بیمار بازهم ادامه پیدا کرد که در این مدت او دو بار دیگر نیز به درمانگاه مراجعه و هر بار توسط یک دستیار جدید مورد ارزیابی و معاینه قرار گرفت. یکی از این دستیاران برای وی اسکن استخوان درخواست نمود که در این عکسبرداری نیز شواهدی از استئومیلیت مشاهده نمی‌شد. یک هفته بعد مجددا بیمار با درد شدیدتر و مداوم پای چپ، به درمانگاه مراجعه و یک پزشک جدید در معاینات خود متوجه کاهش نبض در پای چپ شد، بنابراین فورا درخواست مشاوره جراحی عروق داد. پس از مشاوره، برای بیمار تشخیص انسداد شریان فمورال سطحی گذاشته شد و ظرف مدت یک هفته تحت عمل جراحی موفقیت‌آمیز جایگزینی رگ قرار گرفت.

● مراجعات بی‌حاصل

اگر چه احتمالا حتی در صورت تشخیص به موقع نیز بیمار باید تحت عمل جراحی قرار می‌گرفت، ولی این تاخیر باعث مراجعات مکرر و بی‌حاصل، تحمل علایم و درد و رنج به مدت طولانی‌تر و دریافت برنامه درمانی غیرموثر به مدت ۵ هفته شد؛ با وجودی که فرصت‌های بسیاری برای تشخیص و مداخله سریع‌تر وجود داشت.

● شرح و تفسیر

اکثر بیماران قبل از مسجل شدن تشخیص بیماریشان، باید بارها مورد ارزیابی بالینی قرار بگیرند، ولی چند بار ارزیابی بیمار قبل از رسیدن به تشخیص، منطقی و قابل قبول است؟

در مورد معرفی شده فوق، بیمار توسط ۷ پزشک مختلف در طول یک ماه مورد بررسی قرار گرفت تا اینکه بالاخره پزشک آخر متوجه نارسایی شریانی پای وی شد. نکته اصلی در رسیدن به این تشخیص، یافتن نبض کاهش یافته و ضعیف در پای مبتلا بود. قبل از انجام این معاینه، بیمار درمان مناسب را برای دیسکوپاتی و نیز سلولیت دریافت و از نظر استئومیلیت نیز بررسی شد. خوشبختانه دست آخر برای بیمار تشخیص صحیح گذاشته شد و درمان مناسب انجام گرفت.

ساده‌ترین راه برای توجیه این ماجرا این است که همه اشتباهات و تقصیرها را به گردن دستیاران بیندازیم، چرا که به علت کمی تجربه این افراد، سر زدن چنین خطاهایی از ایشان دور از انتظار نیست، ولی وقتی بدانیم که اساتید ناظر، نحوه عملکرد این دستیاران را تحت‌نظر دارند، پذیرش این توجیه با مشکل مواجه می‌شود. توضیح بهتر وقایعی که در مورد بیمار فوق اتفاق افتاد، هنگامی میسر خواهد بود که درک کاملی از ویژگی‌ها و شرایط منحصر به فرد درمانگاه‌ها و مراکزی که توسط دستیاران اداره می‌شود، داشته باشیم.

اول اینکه، این مراکز معمولا با انواع و اقسام کمبودها، دست به گریبان‌اند.حتی در بهترین مراکز نیز با وجود این نواقص، از یک دستیار معمولی انتظار می‌رود تا حدود ۶ تا ۸ بیمار را ارزیابی نماید؛ اگر چه بسیاری از این مراکز با کمبود نیروی کمکی و محدودیت فضای فیزیکی نیز مواجه‌اند. اکثر وقت و نیروی دستیاران در این‌گونه مراکز صرف مسوولیت‌ها و امور دست و پا گیر اداری شده و در انتظار برای تریاژ و راهنمایی شدن بیماران به اتاق‌های معاینه و آماده شدن آنان برای انجام معاینات هدر می‌رود.

این نواقص باعث می‌شوند زمانی که یک دستیار با هر بیمار می‌گذراند، به ناچار کوتاه‌تر شده، در نتیجه مقدار زمانی که برای مطرح کردن تشخیص‌های افتراقی و اتخاذ تدابیر و برنامه‌های درمانی مورد نیاز است، محدود گردد. کار کردن تحت چنین شرایطی، ناخودآگاه فرد را به این سو می‌کشاند که سریعا یک تشخیص واحد برای بیمار مطرح نماید و بر اساس آن، برنامه درمانی را تعیین کند. مانند دستیار اول در مورد فوق که بلافاصله پس از اطلاع‌ از سابقه دیسکوپاتی مهره‌های کمری بیمار، درد فعلی وی را نیز ناشی از همین مشکل دانست و هیچ‌گونه تشخیص دیگری را برای وی در نظر قرار نداد. اگر چه این روش ارزیابی بیمار بسیار محدود بود، ولی در آن شرایط به صرفه‌ترین روش به نظر می‌آمد.

● تداوم مراقبت‌ها و خدمات

مساله مهم دیگر، تداوم مراقبت‌ها و خدمات است؛ امری که متاسفانه در مورد بیمار فوق وجود نداشت. بیمار بارها و بارها به همان درمانگاه مراجعه نمود، ولی هر بار توسط فرد جدیدی بررسی می‌شد. شاید مشکل اصلی، نحوه برنامه‌ریزی کشیک‌های درمانگاه پیگیری دستیاران است. در ایالات متحده آمریکا، هر دستیار داخلی طی ۳۶ ماه آموزش خود باید در ۱۰۸ جلسه درمانگاه پیگیری (صرف‌نظر از بخشی که در آن ماه در آن فعالیت می‌نماید) حضور پیدا کند.

مسلم است که نحوه عملکرد این‌گونه درمانگاه‌ها و نیازمندی‌های آنها، با تجربیات دستیاران در برخورد با بیماران بستری یا سرپایی در گردش‌های ماهانه بخش‌هایی داخلی، متفاوت است. نتیجه چنین برنامه‌ریزی‌هایی این است که هر دستیار روزهای مختلفی در هفته، در درمانگاه حضور دارد و در بعضی ماه‌ها نیز اصلا در درمانگاه‌ نخواهد بود.

این مشابه مشکلی است که دستیاران در گردش بخش مراقبت‌های ویژه خود نیز با آن مواجه می‌شوند. در آنجا نیز پیگیری وضعیت بیمار حتی برای کوشاترین دستیاران، به دلیل نوع برنامه‌ریزی مشکل است.

دکتر ارغوان حاج‌شیخ‌الاسلامی