چرا درمان نباید کالایی شود؟

مرجان یشایایی

گزارشی از هشتاد و ششمین یکشنبه‌های انسان‌شناسی و فرهنگ با عنوان «نئولیبرالیسم و پزشکی در ایران»

وقتی در بیش از 4 دهه قبل هواداران نئولیبرالیسم در آمریکا سلطه بازار آزاد و اصول آن و کوچک کردن دولت تا حد یک ناظر و برنامه‌ریز کلان را به‌عنوان اساسی‌ترین رکن برنامه‌های خود برای اداره کشورها مطرح کردند، بسیاری باور داشتند که این بیشتر نظریه‌ای اقتصادی و فلسفی و عرض اندامی است دربرابر بلوک شرق که آن روزها به‌نظر می‌رسید در اوج قدرت باشد. کمتر کسی تصور می‌کرد ایده‌های فلسفی نئولیبرال‌ها درباره آزادی عمل انسان در پهنه اجتماع دامان ملموس‌ترین امور روزمره از جمله درمان را هم بگیرد. اصل «کالایی شدن درمان» که جان کلام نئولیبرال‌ها در عرصه سلامت است امروز بعد از گذشت بیش از 4 دهه هرچند نشان داده که نمی‌تواند توفیقی در بهبود تندرستی مردم داشته باشد، اما هنوز هوادارانی جدی دارد، حتی در کشورهای درحال‌توسعه‌ای چون ایران که اصولا تولید ثروت و بازار آزاد بر مدار کشورهای توسعه‌یافته نمی‌چرخد.

به‌گفته دکتر ناصر فکوهی که میزگرد را بعد از صحبت‌های دو سخنران اول اداره می‌کرد، اندیشه نئولیبرالی یا همان سلطه روح بازار آزاد و با رنگ و لعاب فریبنده آزادی عمل مردم در عرصه اجتماع از سال 1970، زمان ریاست‌ جمهوری نیکسون، پا گرفت و به بسیاری از فاکتورهای رفاه اجتماعی ازجمله سلامت ضربه زد.

نئولیبرال‌ها عقیده دارند سلامت مانند هر کالای دیگری باید تابع قوانین بازار آزاد مانند اصل عرضه و تقاضا و مهم‌تر از آن قیمت‌گذاری براساس قوانین این بازار باشد و دولت در کار قیمت‌گذاری خدمات درمانی مانند هیچ کالای دیگری مداخله نکند. دولت باید اجازه دهد تا سرمایه آزادانه بچرخد، تولید کار و ثروت کند تا با بالا رفتن قدرت خرید مردم بتوانند درمان را هم مانند کالاهای دیگر خریداری کنند. نئولیبرال‌ها درضمن مخالف پوشش همگانی بیمه‌های دولتی هستند و عقیده دارند دولت باید خود را از بازار بیمه‌‌های سلامت بیرون بکشد تا بخش خصوصی بتواند با مشتریان خود یعنی همان بیماران وارد چانه‌زنی شود.  به بعد انسانی درمان و سلامت و نیز بعد اجتماعی و حتی اقتصادی این موضوع در این دیدگاه توجه چندانی نشده است. مداخله دولت در امر خدمات درمانی و قیمت‌گذاری این خدمات امروز به بزرگ‌ترین چالش داخلی سیاست‌مداران آمریکا بدل شده است. جدال بین تفکر کالایی کردن درمان از یک طرف و لزوم مداخله دولت در روندهای متفاوت درمانی از سوی دیگر که اولی نظریه نئولیبرال‌ها و دومی نظریه حزب دمکرات آمریکا است، از زمان بیل کلینتون، رئیس جمهور اسبق آمریکا، شروع شد و بعد از چندین دوره برگزاری انتخابات ریاست جمهوری عاقبت به‌نظر رسید که با تصویب قانون اوباماکر به نفع دمکرات‌های هوادار دخالت دولت در بازار درمان به پایان رسیده است. هرچند که راستی‌های تندرو آمریکا وعده داده‌اند به محض رسیدن پایشان به کاخ سفید اوباماکر را معلق خواهند کرد.

ایران و تفکر نئولیبرالی پزشکی

اینکه تفکر نئولیبرالی و کالایی شدن درمان چگونه سر از ایران و نظام سلامت کشور ما درآورده است، موضوع سخنرانی دکتر مزدک دانشور، دندانپزشک و انسان‌شناس پزشکی از دانشگاه آمستردام و خانم مهسا شیخان، کارشناس ارشد زبان انگلیسی و معاون روابط بین‌المللی انسان‌شناسی و فرهنگ، در 86امین یکشنبه‌های پژوهشگاه فرهنگ، هنر و ارتباطات در 26 اردیبهشت بود که با میزگردی به ریاست دکتر ناصر فکوهی، جامعه‌شناس و استاد دانشگاه، ادامه پیدا کرد.

5 دوره اصلی در نظام سلامت بعد از انقلاب

دکتر دانشور بعد از مقدمه‌ای درباره انسان‌شناسی و پیدایی فلسفی نئولیبرال‌ها، با رویکردی به ایران ابتدا دوره‌های نظام سلامت بعداز انقلاب را از نظر زمانی به 5 دوره تقسیم کرد:

دوره اول: طرح طب ملی در سال‌های اوج شور انقلابی تا حدود سال 60 که جو جهانی به‌طور کلی متمایل به چپ است. این طرح در دولت مهندس بازرگان از سوی دکتر سامی مطرح می‌شود و مورد توجه رئیس جمهور بعدی، بنی‌صدر قرار می‌گیرد، اما به‌دلیل تلاطم‌های سیاسی این طرح هرگز اجرا نمی‌شود. قانون اساسی پیشرو تصویب شده و جامعه آماده تغییرات عمده است، اما این تغییرات انجام نمی‌شود.

 دوره دوم دوره سیاست‌های پوپولیستی از سال 60 شروع می‌شود. درواقع ما به دوره تعادل طبقاتی می‌رسیم. از یک طرف مالکیت خصوصی محترم شمرده شده و تثبیت می‌شود و از سویی دیگر هنوز دلسوزی برای مستضعفین به‌جد مطرح است. در این زمان به بیمارستان‌های دولتی تجویز می‌شود که خدمات درمانی را رایگان انجام دهند. درست است که وضعیت دارو و درمان هم به‌دلیل جنگ و هم سوءمدیریت نابسامان است، اما بیمار کالا نیست، بلکه مراجعه‌کننده‌ای است که باید به او رسید. اما در همین زمان هم بخش خصوصی در درمان حضوری پررنگ دارد. چیزی حدود 50درصد مراجعات مردم مراجعات سرپایی است که 80درصد آن به مطب‌های خصوصی انجام می‌گیرد. در این دوره کلینیک‌های ویژه ازجمله راه‌های فرار پزشکان بوده است.

دوران تعدیل و خصوصی‌سازی بعد از دوره دوم می‌اید و 20 سالی طول می‌کشد. در این دوران انگاره‌های خصوصی‌سازی وارد ایران می‌شود و مثل همه نسخه‌های صندوق بین‌المللی پول و بانک جهانی به اقتصاد ما تحمیل می‌شود. این دوران دوران خودگردانی بیمارستان‌ها است که به‌تدریج مردم باید برای بخشی از درمان و دارو و بخش‌های تشخیصی پول بپردازند. بخش‌های وی‌آی‌پی در همین دوره در بیمارستان‌ها پا می‌گیرد.

در دوره چهارم که بعد از سال 89 پیش می‌آید، مسئله سلامت تبدیل می‌شود به مسئله‌ای امنیتی. به این معنی که نارضایتی آنقدر بالا است که تصمیم گرفته می‌شود تغییری در سیاست‌های کلان بدهند. طرح پزشک خانواده را مطرح می‌کنند و تلاش می‌شود هزینه‌های مراجعات سرپایی را از هزینه‌های مردم کم کنند. طرح پزشک خانواده بدون مکان‌سنجی و زمان‌سنجی و آموزش پزشکان در دو استان فارس و مازندران اجرا می‌شود که می‌توان گفت به موفقیتی نرسید. طرح دیگری که در این دوره اجرایی شدن «طرح محب» بود که به پزشکان اتنت یا مقیم بیمارستان‌ها بخش‌های بیمارستانی را واگذار می‌کنند. در این طرح نظارتی وجود نداشت.

در دوره پنجم طرح تحول سلامت به عنوان برگ برنده دولت جدید از سال 92 اجرا می‌شود و طرح پزشک خانواده به‌کل کنار گذاشته می‌شود. به‌نظر می‌آید این طرح بازگشت به ارزش‌های ابتدای انقلاب باشد، اما درحقیقت بازتوزیع ثروت است به نفع پزشکان مقیم بیمارستان‌ها. پزشکان مقیم موظف می‌شوند در بیمارستان بمانند و حق داشتن مطب را ندارند. کمپین قدرتمند پزشکان مقیم باعث می‌شود ضریب کا یا حق پزشکان مقیم بیمارستان‌ها به‌شدت افزایش پیدا کند. اینقدر که رضایتمند می‌شوند، چیزی شبیه بخش خصوصی.

استدلال‌های مکتب شیکاگو کدامند؟

دانشور بعد از این تقسیم‌بندی با ذکر نمونه شیلی دوباره گریزی به ریشه‌های تاریخی و عقیدتی نئولیبرالیسم می‌زند که بعد از کودتای شیلی و سقوط آلنده در سال 1973 و رواج مکتب شیکاگو منجر به خصوصی‌سازی‌های وسیع در این کشور شد. آنچه بعد از به‌گفته دانشور سال‌های طلایی سرمایه‌داری از راه می‌رسد، بحران رکود تورمی است. در اینجا طرفداران مکتب بازار آزاد باید تصمیم بگیرند: یا سیاست‌های رادیکال‌تری را در پیش بگیرند یا هرآنچه به مردم داده‌اند پس بگیرند تا رشد اقتصادی دوباره شکوفا شود. شاگردان مکتب شیکاگو دومی را انتخاب کردند.

و اما استدلال‌های فلسفی نظریه‌پردازان مکتب شیکاگو یا هواداران بازار آزاد حداکثری: مردم شعور دارند و می‌توانند انتخاب کنند، تولید و توزیع آنقدر پیچیده شده که عملا اعمال نظارت دولتی ممکن نیست و بازار آزاد تنها تعیین‌کننده واقعی نیازها است، بازار آزاد تنوع و تکثر را به‌ارمغان می‌آورد و درنهایت خصوصی‌سازی سبب ایجاد رقابت می‌شود. دکتر دانشور دربرابر استدلال کالایی شدن درمان، عقیده دارد شروط نظریه‌پردازان شیکاگو درباره درمان به دلایل متعدد ازجمله اصول انسانی نمی‌تواند مصداق داشته باشد و سبب محروم شدن بیماران نیازمند از درمان و فربه شدن بدنه کم‌تعداد پزشکانی می‌شود که درآمدهای آنها برابر با درآمدهای ثروتمندان دهک بالای جامعه است. واقعیت آن است که در برابر بخش خصوصی بسیار قدرتمند درمان دولت‌ها توان نظارت و اعمال سیاست‌های خود را از دست خواهند داد. هواداران مداخله دولت در روند درمان نمونه‌های شکست‌خورده درمان خصوصی ازجمله در آمریکا را شاهد می‌آورند.

دخالت دولت در درمان وظیفه است

بار بیماری فرد نه بر دوش خودش بلکه بر دوش اجتماع است پس دولت موظف است در امر اجتماعی دخالت کند. کودکان بیش از خانواده متعلق به جامعه است. کودک کودک اجتماع است. بیماری‌های همه‌گیر عفونی را تنها امکانات دولتی و مداخله دولت‌ها می‌تواند مهار کند. دانشور از گزارش سازمان بهداشت جهانی مثال می‌آورد که در آن آمده است خصوصی‌سازی درمان یکی از دلایل شیوع ابولا در کشورهای غرب آفریقا بوده است.  امر دیگر اینکه سیاست‌گذاری‌های کلان برای مهار بیماری‌های غیرعفونی، شبکه‌های بهداشت و مهار انواع آلودگی‌ها تنها از عهده دولت‌ها بر می‌آید.

دانشور بعد از نقد نظام‌های بوروکراتیک مانند اتحاد شوروی سابق و چین و نیز گریزی بر پزشکی موفق کوبا، بهترین تجربه درمانی را کشورهای شمال اروپا می‌داند، ترکیبی از آزادی و دمکراسی با سلامت پیگیر و پیشگیرانه و پیش‌نگرانه که هرچند با نفوذ نئولیبرالیسم همین تجربه‌های موفق هم دستخوش ریزش شده است، کما اینکه سیاست‌های این کشورها که به گفته سخنران در دهه 1980 مبتنی بر درمان هر بیمار بدون توجه به وضعیت اقامت و ملیت وی بود امروز تنها با شناسایی کد ملی و تایید مدارک قانونی و انواع بیمه‌ها امکان‌پذیر است.

سخنران دوم، تجربه‌هایی از تفکر نقادانه در دانشجویان پزشکی

بعد از طرح پیشنهاداتی از سوی دانشور برای اصلاح نظام درمان، خانم مهسا شیخان بعد از طرح میائلی دیگر از نئولیبرالیسم در پزشکی مانند کالایی شدن بدن بیمار یا سودجویی در رابطه بیمار و پزشک و سایر بخش‌‌های درمان درنتیجه ترویج باورهای نئولیبرالی با ارائه تجربیاتی از کلاس‌های آموزش زبان تخصصی، بر تاثیر نئولیبرالیسم بر آموزش پزشکی پرداخت. شیخان گفت، نفوذ باورهای زیست‌پزشکی، درمان یکپارچه و همگون همه بیماران بدون توجه به بافت فرهنگی و اجتماعی که در آن زیست می‌کنند، سخت مورد انتقاد انسان‌شناسان پزشکی است که گاه در بیانی طنزگونه از آن به‌عنوان کتاب آشپزی پزشکی یاد می‌کنند که مواد لازم و روش طبخ را که درست به‌کار ببرید باید بتوان به نتیجه درست رسید. در رواج باورهای نئولیبرالی بیمار به‌صورت فردی دیده می‌شود، مشتری که باید قیمت خدمات خود را بپردازد. وی در گریزی کوتاه بر هژمونی دوگانه دغدغه درآوردن پول از یک طرف و دانش پزشکی از طرف دیگر بر دانشجویان پزشکی پرداخت و گفت که به‌نظر او باورهای نئولیبرالی باعث شده تا تفکر انتقادی و نقد در حوزه آموزش پزشکی و بین دانشجویان این رشته به‌شدت کم‌رنگ شود. باورهای نئولیبرالی شکل‌های خاصی از تولید و توزیع و انتشار دانش پزشکی را شکل داده است. شیخان از تجربه سال‌های تدریس زبان تخصصی در دانشکده پزشکی دانشگاه تهران گفت که براساس طرح پژوهشی انجام‌گرفته نظام آموزش نئولیبرالی سبب تکیه بیش از حد دانشجویان به دانش پزشکی اجتماعی نشده باشد، یعنی دانش پزشکی که بدون درنظر گرفتن وضعیت اجتماعی بیمار تنها توجه خود را بر علائم بیماری که در کتاب‌های مرجع‌ آمده متمرکز کند.

جمع‌بندی

در پایان جلسه سخنرانان به سوالات پاسخ دهند و دکتر ناصر فکوهی، استاد جامعه‌شناسی دانشگاه تهران، بحث را جمع‌بندی کرد. به نظر دکتر فکوهی، «جهتگیری نئولیبرالی که راه خود را به پزشکی ایران باز رده است،یکی از بزرگ‌ترین آسیب‌هایی است که جامعه ما را تهدید می‌کند، در بیماری‌های اپیدمیک، در بیماری‌های مزمن قطعا ایران با رویرد فعلی دچار مشکلات جدی خواهد شد.» به نظر وی اتفاقی که از سال 1970 می‌افتد منشا نئولیبرالیسم پزشکی تاریخی کاملا مشخص دارد که سال‌های 1970، سال‌های ریاست جمهوری نیکسون، حمله‌ سیستماتیک از سوی هواداران تفکر لیبرالی علیه سیستم پزشکی آمریکا شروع می‌شود که البته همان موقع هم ایده‌آل نبود، اما به‌مراتب از آنچه امروز می‌بینیم بهتر بود و از آنجا که مدل آمریکایی در بسیاری از نقاط جهان از  جمله ایران مدل مرجع است، طبعا مدل نئولیبرال‌ها به‌سرعت به سایر نقاط جهان سرایت کرد.»

دکتر فکوهی بعد از گریزی به نوع نگاه نئولیبرالی گفت: «شرکت‌های داروسازی و دیگر شرکت‌های تجارتی پزشکی ازجمله  عوامل تسهیل‌کننده و تثبیت‌کنده ظام پزشکی نئولیبرال هستند که محور پزشکی را سودآوری و تجارت قرار داده‌اند و نه درمان انسان‌ها.»

به‌نظر وی یکی از بخش‌‌های آسیب‌زای تفکر نئولیبرالی پزشکی در ایران آن ست که حتی الگوبرداران این نوع روش درمان خود به‌درستی ریشه‌های اعتقادی و فلسفی آنرا نمی‌دانند.

درنهایت دکتر فکوهی گفت: «باید بدانیم که براساس فلسفه اخلاق در بسیاری از موارد ما حق اخلاقی کالایی کردن چیزهایی که ما با آنها روبرو هستیم را نداریم، بدن انسان یکی از این چیزها است.»

 

این گزارش ابتدا در مجله  سپید منتشر شده است ( شماره 806، 8 خرداد 1395)