قیر، قیف و قانون برنامه چهارم توسعه

کمتر کسی را می‌شناسم که لطیفه معروف فرق بین اشدّ مجازات در کشورهای توسعه‌یافته و ممالک جهان سومی را نشنیده باشد. در روایت تمثیلی این لطیفه، اشدّ مجازات توسعه‌یافته‌ها، طبق «قانون»، آن است که هفته‌ای یک بار و در روز و ساعتی معین – با رعایت کامل موازین بهداشتی و نظم و ترتیبی دقیق – قیر مذاب به حلق گنهکاران مستوجب عذاب می‌ریزند. در ممالک جهان سوم، «قانون» اشدّ مجازات مکتوبِ رویِ کاغذ این است که روزی سه نوبت قیر به گلوی معصیت‌کاران سرازیر کنند اما در عمل و در هر موعد قیرریزی، یا بین‌التعطیلین اعلام می‌شود یا سرانه و تعرفه واقعی قیرریزی محاسبه نشده یا مامور خرید قیر به مرخصی استعلاجی رفته یا ضوابط بودجه عملیاتی قیرریزی ابلاغ نشده یا ده ماه از سال گذشته و هنوز موافقت‌نامه با دستگاه اجرایی مسوول قیرریزی مبادله نشده یا همه این کارها شده و قیف مخصوص قیرریزی گم شده و نهادهای ذی‌ربط به جای جست‌وجوی قیف دارند با خبرگزاری‌ها مصاحبه می‌کنند و تقصیر را گردن هم می‌اندازند. در نتیجه، توسعه‌یافته‌های محکوم به مجازات هر هفته سر ساعتِ معینِ برنامه‌ریزی شده، عذاب می‌کشند ولی جهان‌سومی‌های خطاکار، با آنکه قانوناً به مجازاتی بسیار شدیدتر از توسعه‌یافته‌ها محکوم شده‌اند، با فراغ بال لم می‌دهند و خیال‌شان تخت است که تا اطلاع ثانوی و آینده قابل پیش‌بینی خبری از قیر و قیف نخواهد بود.
چنان‌که می‌دانید آیین‌نامه ماده نود برنامه توسعه چهارم، با سه سال و بیست و سه روز تاخیر نسبت به مهلت معین در متن قانون، بالاخره تصویب و در روزنامه رسمی کشور ثبت شد
۱) جوهر امضای آیین‌نامه خشک نشده و پنج روز بیشتر از انتشار خبرِ - به قول سجع‌پردازان - بهجت‌اثرِ تصویبِ آیین‌نامه نگذشته بود که معاون هماهنگی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی آب پاکی را روی دست منتظران سی‌وهفت ماهه ابلاغ آیین‌نامه ریخت و اعلام کرد که «قانون برنامه توسعه چهارم در ماده نود که مربوط به کاهش سهم مردم از هزینه‌های سلامت است واقع‌بینانه تنظیم نشده و الزامات این کار را فراهم نکرده است ... اکنون که تدوین برنامه توسعه پنجم کشور در دولت آغاز شده درصددیم تا این مشکلات از بین برود و برنامه‌ها و استراتژی‌های این قانون [جدید] تا حد زیادی عملیاتی طراحی شود»
۲) اگر به استناد مصاحبه معاون هماهنگی وزارت چنین فکر می‌کنید که وزارت بهداشت دولت نهم از همان اولش هم چندان علاقه‌ای به ماده نود و اعتقادی به قابلیت اجرای آن نداشته، هدف‌گذاری‌های کمّی این ماده را سنگی بزرگ به نشانه نزدن می‌دانسته و صرفاً برای رفع تکلیف قانونی بوده که با نهایت بی‌میلی و پس از سه سال دست‌دست کردن آیین‌نامه را تصویب کرده، باید عرض کنم که اشتباه می‌کنید و موضوع پیچیده‌تر از این حرف‌هاست.
در نزدیک به سه سالی که دولت نهم مصدر امور مملکت است، الحق‌والانصاف تلاش بسیار شد تا راهی یا راه‌هایی برای دستیابی یا حداقل نزدیک شدن به روح ماده نود برنامه چهارم پیدا شود و این کوشش بی‌دریغ را بهتر از هر جای دیگر در پیش‌نویس آیین‌نامه‌ای می‌توان دید که وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ماه‌ها پیش برای به اجرا در آوردن ماده نود، کاستن از سهم مردم در پرداخت‌های بهداشتی و درمانی و پیشگیری از سقوط شهروندان مستمند به زیر خط فقر – در اثر هزینه‌های سنگین دوا و درمان - تهیه کرد و مهر ماه پارسال، معاون پارلمانی وزارت تصویب نهایی‌اش را بشارت داد و رئوس آن را در رسانه‌های گروهی اعلام کرد
۳) در آن پیش‌نویس نافرجام، اِعمال فرانشیز پلکانی به نفع بیمارانی که بیماری‌های‌شان پرهزینه‌تر است، اخذ حق بیمه به تناسب میزان درآمد و الزام دولت به واقعی کردن سرانه درمان وعده داده شده بود.
در آیین‌نامه‌ای که آخرالامر به تصویب رسید از این فنون و شیوه‌ها نامی و نشانی نیست و حالا که جانمایه و لبّ لباب پیشنهاد وزارت بهداشت در کمیسیون امور اجتماعی دولت بدل به شیر بی‌یال و دم و اشکم شده لابد باید فرض کرد علت آن است که صاحبان حق رای در کمیسیون، دفعتاً یادشان افتاده که اجرای حتی نصفه‌ونیمه هر یک از اجزای پیش‌نویسی به آن بزرگی اسبابی دارد که هیچ‌کدام‌شان فعلاً بر پا و بر جا نیستند – اسبابی از قبیل منابع بسنده مالی و اختیار کامل تعرفه‌گذاری در بخش خصوصی و تبیین دقیق جایگاه و ساختار بیمه‌های درمانی و ابزارهای بی‌عیب‌ونقص نظارت و مهار بخش غیردولتی؛ و چون این اسباب و لوازم در قانون برنامه توسعه چهارم تعبیه نشده، پس می‌توان همزبان با معاون هماهنگی، برنامه چهارم توسعه را «ایده‌آلیستی»۴ ارزیابی کرد و دو سال آزگار با حوصله به انتظار تدوین برنامه توسعه بعدی نشست که تردید نیست این بار، به عکس برنامه‌های قبلی، حتماً واقع‌گرایانه و عملیاتی خواهد بود. به عبارت دیگر و درعالم استعاره و تمثیل، عجالتاً به علت فقدان قیر کافی و قیف سالم از تنبیه خلاف‌کاران معذوریم.
تکلیف‌های قانونی برنامه چهارم به کنار، ولی آیا واقعاً در طول دهه گذشته، اسباب و لوازم - یا همان قیر و قیفِ - پایین آوردن سهم پرداختی بیماران از جیب در اختیار سیاست‌گذاران نظام سلامت ایران نبوده است؟ سهم هزینه‌های سلامت در ایران از کل درآمد ناخالص داخلی از ۶/۵ درصد در سال ۲۰۰۰ به ۶/۶ درصد در سال ۲۰۰۴ رسید. در کشور همسایه‌مان، ترکیه، این اعداد به ترتیب ۶/۶ و ۷/۷ درصد بوده‌اند. سرانه بهداشت و درمان ترکیه در سال ۲۰۰۰، چیزی در حدود ۴۵۰ دلار بوده که در سال ۲۰۰۴ به ۵۵۶ دلار رسیده. همین ارقام در همان دوره زمانی برای ایران به ترتیب ۳۷۴ و ۶۰۴ دلار در سال بوده‌اند ملاحظه می‌فرمایید که رشد ظرفیت پرداخت ایران برای هزینه‌های بهداشتی و درمانی در این دوره پنج ساله از ترکیه بیشتر بوده۵ یا به عبارتی دیگر، قیر و قیف بیشتری در دسترس نظام سلامت ایران بوده است.
در آغاز همان دوره زمانی، شهروندان ایرانی کمی بیش از ۵۵ درصد هزینه‌های بهداشتی و درمانی‌شان را از جیب می‌داده‌اند و این نسبت پنج سال بعد تقریباً پنج درصد کاهش یافته. پرداختی از جیب ترک‌ها در سال ۲۰۰۰ برای هزینه دوا و درمان، ۳۷ درصد بوده که با افتی ۲۵ درصدی، در سال ۲۰۰۵ به ۲۷ درصد رسیده. ترجمه فارسی دری این عبارت آن است که ترک‌ها با منابعی کوچک‌تر از مال ما در کاستن از بار مالی بر دوش شهروندان‌شان بسیار موفق‌تر عمل کرده‌اند و با قیر و قیفی به مراتب کمتر از ما محکومان بیشتری مجازات کرده‌اند.
کسانی که وقایع حول‌وحوش برنامه‌های توسعه را پیگیری می‌کنند خوب می‌دانند در این نزدیک به بیست سالی که از تدوین نخستین برنامه پنج ساله می‌گذرد، در هیچ برنامه‌ای مثل برنامه اول جزییات اعتبارات و هزینه‌های مواد مختلف قانون با وضوح و صراحت و دقت تصویر نشده بود، اما ماحصل این به‌اصطلاح واقع‌گرایی و نگاه عملیاتی چیزی نبود مگر تورمی چهل درصدی و انبوهی پروژه‌های نیمه‌کاره که هنوز کشور دارد تاوان‌اش را می‌پردازد. ظاهر تامین کردن پیشاپیش منابع - قیرها و قیف‌ها - برای رتق‌وفتق امور کافی نیست. البته برای یافتن مصداق‌هایی در تایید این حکم لازم نیست راه دوری برویم و نوزده سال به عقب برگردیم.
در قانون بودجه سال ۱۳۸۶، مبلغ هفتاد و پنج میلیارد تومان برای کمک به پرداخت «هزینه‌های تحمل‌ناپذیر درمان برای افراد کم‌بضاعت و بی‌بضاعت» اختصاص یافت. چندین سال است که اولیای امور می‌گویند که این هزینه‌های تحمل‌ناپذیر یا اسف‌بار یا کمرشکن، دامنگیر دست‌کم یک میلیون نفر از جمعیت کشور می‌شود، پرداخت از جیب بیماران را به‌شدت بالا می‌برد و آنان را به زیر خط فقر می‌راند. با این کاری ندارم که اگر این پول را به تساوی بین یک میلیون آدم نیازمند تقسیم کنیم، به هر یک هفتاد و پنج هزار تومان ناقابل بیشتر نمی‌رسد و رفتن به جنگ هزینه‌های کمرشکن با هفتاد و پنج میلیارد تومان اعتبار، شبیه به تلاش برای خاموش کردن آتش‌سوزی آسمان‌خراش جهنمی با قطره چکان است.
اصل حرفم این است که پارسال این اعتبار و الزامات قانونی آن تمام‌وکمال فراهم بود ولی تا دی ماه موافقت‌نامه چگونگی هزینه‌کرد آن بین معاونت برنامه‌ریزی و نظارت راهبردی و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مبادله نشده بود و بسیاری از بیمارستان‌های کشور – از جمله انستیتو سرطان دانشگاه علوم پزشکی تهران، که منطقا باید از گیرندگان اصلی این اعتبار باشد – هنوز دیناری بابت کمک به پرداخت هزینه بیماری‌های صعب‌العلاج بیماران تهیدست دریافت نکرده‌اند. این که پول در خزانه‌داری کل گیر کرده، دست ذی‌حساب وزارت بهداشت است یا معاون پشتیبانی دانشگاه با آن حقوق و مزایا و عیدی آخر سال ۱۳۸۶ را داده، تغییری در قضیه نمی‌دهد و حلقه‌های زنجیره مساعدت به نیازمندان، به هر دلیل و بهانه پیش‌پاافتاده‌ بوروکراتیکی که باشد، درست چفت نشده‌اند. می‌بینید که وجود و فراهمی قیر و قیف و قانون شرط کافی برای انجام کارهای لازم و واجب نیستند و هنوز برای رفتار «توسعه‌یافته» با این ابزارهای کارآمد و به‌دردخور راهی دراز در پیش است.

منبع:
۱) خبرگزاری مهر، ۱۸/۱/۸۷
۲) علیرضا دلاوری؛ خبرگزاری فارس، ۲۳/۱/۱۳۸۷
۳) حسن امین‌لو، معاون پارلمانی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی؛ روزنامه خراسان، ۲۹/۷/۸۶
۴) علیرضا دلاوری؛ همان.
۵) www.who.int/entity/who/۲۰۰۴/annex/country/irn/en/index.html

منبع : هفته نامه سپید