بیهوشی عمومی در سزارین (2)

عوارض مربوط به نوزادان: 

ضربان قلب جنين

 در 30% موارد 10 تا 15 دقيقه بعد از تزريق ماده بي حسي يا مخدر در كاتتر، ضربان قلب ھمراه يا بدون تغيير شكل كاھش مي يابد. اين تغيير گذرا است و 3تا 4 دقيقه طول ميكشد، ولي بايد ضربان قلب ھنگام اپيدورال تحت كنترل باشد.

وضعيت عصبي و رفتاري جنين

امروزه با روش هاي جديد اپيدورال با كاتتر دوز مواد بي حس كننده و مواد مخدر به حداقل مقدار لازم رسيده است. وضعيت عصبي و رفتاري جنين خوب گزارش گرديده و حتي در مواردي موجب بھبود آن مي گردد. از جمله اين موارد استفاده از اپيدورال در خانم هايي مي باشد كه دچار حاملگي (پره اكلامپسي) يا ورم منتشر مي باشند.

موارد منع انجام بي حسي اپيدورال و اسپاينال

- وجود اختلالات خونريزي دھنده (مانند هموفيلي) يا مصرف داروھاي ضد انعقاد خون

- وجود عفونت در محل ورود سوزن اپيدورال

- كم بودن مقدار پلاكت خون

- عدم تمايل خانم باردار

- بالا بودن فشار مغز و احتمال خطر خونریزی

- فشار خون پایین مادر

- وجود ناهنجاری در ستون مهره ای

در مقابل، کسانی که بیماری های سیستمیک مثل بیماری های قلبی و ریوی، سردردهای میگرنی و فشار خون متغیر دارند یا معده شان پر است، بهتر است از اين روش ها استفاده نمايند.

روش تركيبي اسپاينال - اپيدورال

بی حسی به روش اسپاینال – اپیدورال توام به طور شایع در اعمال جراحی سزارین استفاده می شود. مزایای این تکنیک شامل شروع سریع و عمیق بی حسی اسپاینال به همراه امکان دسترسی به بلوک اپیدورال جهت تداوم بی حسی و بی دردی می باشد. زيرا همان طور كه بيان شد، محدودیت روش اسپاینال کوتاه بودن مدت ماندگاري داروي بي حسي مورد استفاده در اين روش است ولي به دليل سرعت تاثير آن بعد از تزريق و حداکثر اثر دردزدایی نسبت به كليه روش ها، یکی از راه حل های پیشنهادی جهت بي حسي سزارين، استفاده از روش ترکیبی اسپاینال و اپیدورال است. در این روش معمولاً ابتدا داروي بي حسي اسپاينال تزریق می شود و سپس کاتتر اپیدورال جهت ادامه بی دردی تعبیه می گردد.

پايان جراحي، درد بعد از سزارين و راه ھاي كنترل آن 

پس از اتمام جراحي با بيھوشي عمومي داروھا يا گازھاي تنفسي بيھوش كننده قطع و بيمار بيدار مي گردد و در صورت بيھوشي رژيونال، بيمار مستقيماً به بخشي به نام ريكاوري يا واحد مراقبت ھاي پس از بيھوشي PACU منتقل مي گردد. 

در اين واحد پرستاران بيھوشي زير نظر متخصص بيھوشي كار مي كنند و بيمار را تحويل گرفته و بلافاصله او را به مانيتورينگ ھاي لازم وصل نموده و تا زمان طبيعي و ثابت شدن كامل علائم حياتي و ھوشياري بيمار و در صورت بي حسي رژيونال تا برگشت علائم بي حسي بيمار در اين واحد تحت نظارت مستمر و دقيق قرار خواھند داد. 

ھمچنين در اين واحد عوارض بيھوشي كنترل مي گردد. عوارض شايع در اين مرحله تھوع، استفراغ، درد بعد از عمل، بي قراري، احتباس ادراري، كاھش اكسيژن خون، ھوشيار نبودن كامل بيمار، لرز، كاھش فشار خون و غيره مي باشد كه ھر كدام از موارد فوق به دقت توسط پرسنل واحد PACU كنترل مي شود. 

كنترل درد بعد از اعمال جراحي و از جمله سزارين و يا زايمان طبيعي مسئله مھمي براي پزشك و بيمار مي باشد. در صورت وجود درد بعد از جراحي، پزشك روش هاي مختلفي را به كار مي بندد تا درد را به صورت بي خطر به حداقل برساند. اطلاع پزشك در مورد ھرگونه حساسيت به داروھاي مسكن و يا مصرف زياد مسكن ھا امري ضروري مي باشد. 

اهميت كنترل درد بعد از عمل 

كنترل درد علاوه بر ايجاد حس راحتي، مي تواند تاثير مهمي در بازگشت به حالت سلامت اوليه و كاھش عوارض خاص بعد از عمل از جمله عفونت تنفسي و ايجاد لخته خوني، اتساع شكم (ايلئوس) و غيره داشته باشد. كنترل دقيق درد مي تواند موجب توانايي بھتر براي راه رفتن و تنفس عميق تر گردد. 

دردھاي بعد از عمل 

درد ناحيه عمل تنھا درد حس شونده پس از از بين رفتن بيهوشي نمي باشد؛ بلكه ممكن است هر كدام از موارد زير را ھم شامل گردد: 

- درد عضلاني: درد در ناحيه گردن، شانه، پشت، سينه 

- درد ناحيه گلو: احساس درد در ناحيه گلو به علت لوله تراشه و يا خشكي بيش از حد 

- درد در حين حركت: افزايش درد در اطراف محل جراحي در هنگام راه رفتن، نشستن، سرفه كردن

انواع روش ھاي كنترل درد بعد از زايمان: 

ممكن جھت كنترل درد براي شما بيش از يك روش به كار رود. ھمه ي اين روش ها، سالم و مطمئن ھستند، ولي در عين حال ھيچ روشي بدون عارضه و خطر نمي باشد. عوارض شايع شامل تھوع، استفراغ، خارش، خواب آلودگي و غيره است. اين عوارض در بيشتر مواقع به راحتي درمان مي شوند. 

انواع روش ھاي كنترل درد شامل موارد زير مي باشد: 

1. روش معمول و قديمي كنترل درد (تزريق عضلاني، وريدي، استفاده ركتال يا خوراكي) 

يكي از روش هاي معمول ايجاد بي دردي بعد از جراحي ھا از جمله سزارين استفاده از داروھاي ضد درد مانند مخدرھا و ھمچنين مسكن ھاي غير مخدر به نام NSAID و استامينوفن به صورت داخل وريدي يا عضلاني يا شياف يا خوراكي مي باشد. 

معمولاً در مراحل اول بعد از جراحي كه بيمار به داخل بخش ريكاوري منتقل مي گردد به صورت داخل وريدي و يا شياف استفاده مي گردد. در بخش جراحي نوع مخدر اين داروھا به علت احتمال ايجاد خواب آلودگي شديد و يا قطع تنفس بيمار به صورت عضلاني به كار مي رود. معايب تزريق عضلاني شامل دردناك بودن تزريق، عدم كنترل مناسب درد، احتمال عفونت در محل تزريق و آسيب ھاي عصبي در محل تزريق مي باشد. 

عوارض شديد داروھاي مخدر شامل تھوع، استفراغ، خارش، خواب آلودگي، يبوست و عوارض شايع داروھاي NSAID شامل اثر بر دستگاه گوارش، گيجي، اثر بركليه و عوارض شايع استامينوفن، اثر بر كبد و اختلال در كار آن مي باشد. 

2. روش Intravenous Patient Control Analgesia يا PCA :

در اين روش يك پمپ كامپيوتري وجود دارد كه اجازه مي دهد با فشار دادن دكمه مقدار كمي از داروھاي ضد درد از راه رگ تزريق گردد. در اين روش تزريق توسط سوزن و از راه عضله وجود ندارد. اين روش اين امكان را فراهم مي سازد تا بيمار در صورت احساس درد، بدون نگراني در مورد تزريق زياد دارو، مقداري دارو به خود تزريق نمايد.

با وجود اطمينان از اين روش ھرگز نزديكان و دوستان نبايد دكمه تزريق را فشار دهند زيرا فرد بايد آنقدر ھوشيار باشد تا نياز به دارو را احساس نمايد. در صورت كافي نبودن بي دردي بايستي به مسئول كنترل درد اطلاع داده شود تا سيستم كامپيوتري دستگاه را بر اساس نياز فرد دوباره تنظيم نمايد. ھمچنين اين دستگاه طوري ساخته شده كه در صورت ايجاد ھرگونه اختلالي در كاركرد آن و عدم تزريق دارو شروع به زنگ زدن مي نمايد. در ضمن ھرگونه دستكاري و يا خاموش و روشن كردن دستگاه توسط افراد ممنوع مي باشد.

 

3. روش Patient Controlled Epidural Analgesia يا PCEA :

در مواردي كه در سزارين يا زايمان طبيعي از روش اپيدورال با كاتتر استفاده مي شود مطابق توضيحات پيشين براي ادامه بي دردي و كنترل درد، كاتتر را از محل خود خارج نمي كنند و براي ادامه بي دردي تا زمان ترخيص در محل نگاه مي دارند و اين كاتتر به ھمان دستگاه PCA كه قبلاً به رگ بيمار وصل مي گرديد اتصال مي يابد و با ھر بار فشار دادن دستگاه مقداري از دارو از راه كاتتر وارد فضاي اپيدورال گرديده و ايجاد بي دردي بسيار مناسبي مي نمايد. اين نوع بي دردي بسيار بھتر از بي دردي از راه تزريق وريدي است و بيمار درد بسيار كمتري را احساس مي نمايد و تنفس و سرفه و راه رفتن بيمار بسيار آسان تر مي باشد. 

بيهوشی جهت مادران باردار در دوران بارداري: 

شامل مواردي است كه خانم باردار در شرايط ضروري معمولاً به علت كيست تخمدان يا آپانديست يا در اثر حادثه نياز به عمل جراحي فوري پيدا مي كند. در اين موارد بيشتر سعي متخصص بيھوشي بر اين است كه حداقل داروھا كه بر رشد جنين مؤثر است را به كار ببرد. دوره بحراني از نظر تشكيل اعضاء كودك بين روزھاي 56 -15 حاملگي است و لذا توجه بيشتري را در اين دوران به كار مي برند. تاكنون ھنوز عوارض شديدي از داروھاي بيھوشي بر جنين گزارش نگرديده ولي رعايت نكات زير ضروري به نظر مي رسد: 

1- مطلع كردن جراح و متخصص بيھوشي از باردار بودن خود

2- پرهيز از گرفتن عكسھاي راديولوژي در صورت امكان 

3- پرهيز از جراحي ھاي غير ضروري در دوران بارداري در صورت امكان 

4- ارجحيت دادن روش بي حسي ھاي ناحيه اي در اين موارد بر روش هاي بيھوشي عمومي