مزاحم نشوید

خانم چاق ۵۵ ساله ای با سابقه پرفشاری خون و آپنه انسدادی شدید هنگام خواب که نیازمند CPAP است برای کنترل درد در پی کوله سیستکتومی روی بی دردی تحت تنظیم PCA با مورفین قرارداده شد

خانم چاق ۵۵ ساله‌ای با سابقه پرفشاری خون و آپنه انسدادی شدید هنگام خواب که نیازمند CPAP(۱) است برای کنترل درد در پی کوله‌سیستکتومی روی بی‌دردی تحت تنظیم(۲)(PCA) با مورفین قرارداده شد. تقریبا ساعت ۱ صبح، ۵ ساعت بعد از شروع مورفین، تعداد تنفس بیمار به ۷ بار کاهش یافت (در حالی که روی CPAP بود). معاینه فیزیکی نشان‌دهنده سطح اشباع اکسیژن ۹۸، فشارخون طبیعی، ضربان قلب ۵۰ بار در دقیقه و مردمک‌های نوک سوزنی بود. بیمار لتارژیک بود، چشم‌هایش را باز می‌کرد و در واکنش به تکان دادن شدید، بی‌هدف زیر لب صدا می‌کرد اما هنگامی که تحریک متوقف می‌شد به سرعت به خواب می‌رفت. پرستار که نگران بود پزشک مربوطه را صدا کرد. پزشک که به خاطر صداکردنش ناخشنود به نظر می‌رسید، نعره زد: «شما چه انتظاری دارید، وقتی که بیمار را نیمه شب از خواب عمیق بیدار می‌کنید، سطح عالی هوشیاری؟ طبیعی است که وی خواب‌آلود باشد.» وی ادامه داد که «من را فقط در موارد مرگ و زندگی بیدار کنید.»...

● حرفه‌ای‌گری، آیا همیشه به معنی بودن در بهترین شرایط است؟

این مورد مشخص‌کننده اختلالات پیچیده‌ای در چهار توانایی پزشک است که بر ایمنی بیمار اثر می‌گذارد: حرفه‌ای‌گری، مراقبت از بیمار، روابط عمومی و مهارت‌های بین فردی و طبابت مبتنی بر نظام. اینکه یک پزشک هنگامی که وی را از خواب بیدار می‌کنند تا به یک بیمار کمک کند چگونه واکنش نشان می‌دهد، می‌تواند بهترین آزمون باشد که چقدر حرفه‌ا‌ی‌گری در شخصیت پزشک ادغام شده است. این مورد نمایان می‌سازد که چقدر اشکال در حرفه‌ای‌گری با اختلالات شناختی یا عاطفی یکی از اعضای گروه (در این مورد پزشک) ارتباط دارد و اقدام تصحیح‌کننده اغلب نیاز به کار گروهی برای تضمین مراقبت ایمن دارد.

دشوار است که بدانیم آیا پزشک دانش کافی برای تشخیص جدی بودن دوز بیش از حد مورفین دارد یا خیر. با توجه به اینکه رفتار خشنی در میان نبوده است، فقدان دانش می‌تواند خطا در قضاوت را توجیه کند. با وجود این، ابراز خشم پزشک به پرستار مطرح‌کننده اختلالات عاطفی است که به اختلال کارکرد شناختی منجر می‌شود. اینکه مورد ذکر شده اشکال منفردی در حرفه‌ای‌گری است، یا یک ویژگی شخصیتی و یا اختلالی اکتسابی تنها به این روش مشخص می‌شود که این واقعه را با رفتار وی در موقعیت‌های مشابه مقایسه کنیم.

پدیده‌ اینرسی خواب ممکن است در این مورد اهمیت داشته باشد. اینرسی خواب، گیجی و اختلال کارکردی است که در هنگام بیدارشدن از خواب طی مرحله بدون حرکت سریع چشم در خواب(۳)(NREM) اتفاق می‌افتد. این عدم تمرکز ممکن است ۳۰ دقیقه پس از خواب اتفاق بیفتد و از ۱۰ دقیقه تا حداکثر ۲ ساعت پس از بیدارشدن طول می‌کشد. عدم تمرکز ممکن است شامل دوره‌های بی‌خوابی پس از بیدارشدن نیز باشد. اغلب ما هنگامی که ناگهان از خواب می‌پریم دوره کوتاهی از اختلالات شناختی را تجربه کرده‌ایم. این مساله چند لحظه طول می‌کشد که برای پردازش اطلاعات پس از یک تماس تلفنی کافی است. اولین واکنش ما ممکن است خودکار باشد، اما پس از وقفه‌ای اندک ما دوباره زنگ می‌زنیم، اطلاعات اضافه‌تر می‌خواهیم و در تصمیم‌مان بازنگری می‌کنیم. در صورتی که واکنش اولیه ما فاقد هماهنگی حسی و بی‌ادبانه باشد، به سرعت عذرخواهی می‌کنیم و اشتباه‌مان را در حرفه‌ای‌گری قبول می‌کنیم. چنین رفتار خودارزیابی و خود تصحیحی در کفایت اقدامات ما در حرفه‌ای‌گری محوری است.

● چگونه می‌توانیم حرفه‌ای‌گری را پیش‌بینی کنیم؟

غربالگری متقاضیان دانشکده پزشکی و رد برخی از دانشجویان در هر سال، برخی از آنهایی را که فاقد این ویژگی‌های شخصیتی و ناسازگاری با حرفه‌ای‌گری پزشکی هستند حذف می‌کند. با وجود این، هنگامی که دانشجویان وارد دوره آموزش می‌شوند، ما در آموزش حرفه‌ای‌گری پزشکی یا تشخیص و پیشگیری از تخریب آنها چندان موفق نیستیم که این امر منجر به عدم کفایت در حرفه‌ای‌گری می‌شود.

تخریب، نشانگانی شامل از بین رفتن شخصیت در ارتباطات با همکاران و بیماران، خستگی عاطفی، بدبینی و عدم کارایی است. این نشانگان زمانی ایجاد می‌شود که پزشکان زیر فشار ثابت هستند، کنترل کمی در برنامه خود دارند و نمی‌توانند مراقب خود باشند. تخریب با اختلال عملکرد شغلی و مشکلات سلامت ارتباط دارد و ممکن است منجر به الکلیسم و اعتیاد شود. سه چهارم رزیدنت‌ها در یک مطالعه تخریب شده بودند. آنها رفتار غیرحرفه‌ای را در ترخیص زودهنگام بیماران گزارش کردند تا کارشان را قابل اداره‌تر کنند و خطاهای پزشکی مرتکب شدند و به طور کامل گزینه‌های درمانی را با بیماران در میان نگذاشتند و به سوالات آنها پاسخ ندادند.

● طبابت مبتنی بر نظام: نظام‌های کشیک و آنکال

یکی از جنبه‌های تعیین‌کننده حرفه‌ای‌گری پزشکی، مسوولیت‌پذیری در قبال ارایه خدمات در کل دوره بیماری فرد شامل شب‌ها و آخر هفته‌ها است. وجود اشکال در اطمینان از اینکه یک پزشک با کفایت در زمان‌ مقتضی وجود دارد یک خطای حرفه‌ای است. با وجود این، در دسترس بودن کافی نیست. پزشک باید از نظر شناختی هوشیار و از نظر احساسی در وضعیت خوبی باشد تا بتواند به طور مطلوب به نیازهای تماس گیرنده یا بیمار واکنش نشان دهد و انگیزه اقدام مناسب را بدون توجه به ساعت یا خواب‌آلودگی‌اش داشته باشد. به طور خلاصه، پزشکان باید هنگامی که مسوول مراقبت از بیماران هستند، بهترین شرایط را داشته باشند.

همان‌طور که گفته شد، منطقی نیست که یک فرد ۲۴ ساعت از شبانه‌روز، ۷ روز هفته و ۳۶۵ روز سال در دسترس باشد. بنابراین، پزشکان باید در نظام‌هایی مشارکت کنند که دسترسی به پزشکان باکفایت و همچنین وجود زمان کافی برای بازگرداندن قوای جسمی و روحی را تضمین می‌کنند. هنگامی که درخواست خدمات تقریبا دایمی است، کشیک‌های محدود همراه با وجود دوره‌های زمانی استراحت اجباری بین کشیک‌ها، دسترسی به پزشکان هوشیار را تضمین می‌کند. هنگامی که درخواست خدمات ناپیوسته است، نظام‌هایی که در آن پزشکان آنکال هستند و در منزل منتظر تماس تلفنی‌اند، بازگشت به سر کار در هنگام نیاز، منطقی است. در موارد حد واسط، با کشیک‌های طولانی‌تر که در آن دوره‌هایی از خواب بدون تداخل را می‌توان پیش‌بینی کرد، جوابگو خواهند بود.

● نظام‌ها، کار گروهی و حرفه‌ای‌گری

حرفه‌ای‌گری واژه‌ای است که به واسطه محبت بدون چشم‌داشت و اعتماد، پذیرش صادقانه و تصحیح اشتباهات تعریف می‌شود. حرفه‌ای‌گری زمانی بیش از همه به چالش کشیده می‌شود که نیازهای بیمار با نیازهای شخصی در تضاد باشد. بنابراین، حرفه‌ای‌گری شامل خودارزیابی نیازهای فردی و مراقبت از خود است که رفاه جسمی و روحی را برای گروه پزشکی تضمین می‌کند.

اعضای گروه که در هدف کیفیت خدمات سهیم هستند، نقش‌های خاصی دارند، وظایف جداگانه‌ای انجام می‌دهند و با شرایطی که ایجاد می‌شود تطابق پیدا می‌کنند. علاوه بر این کار گروهی خوب، خطر اشتباهات فردی پزشک (یا سایر کارکنان) را کاهش می‌دهد که می‌توانند کار گروه را مختل کنند و موجب به پیامدهای خطرناک شوند. از آنجا که پزشکان مسوولیت نهایی را در تصمیم‌گیری تشخیصی و درمانی دارند، سایر اعضای گروه (در این مورد پرستار) در زمینه پایش عملکرد، پشتیبانی، تطبیق‌پذیری و برقراری ارتباط مسوولیت قبول می‌کنند که تضمین می‌کنند پیام فرستاده شده، دریافت شود.

وضعیت جسمی و ذهنی هر یک از اعضای گروه (شامل پزشکان ارشد) در یک نظام ارایه خدمات سلامت بیمارمحور و ایمن اهمیت دارد. اگرچه از خود گذشتگی پزشک اهمیت دارد، معمولا برای غلبه بر غریزه بقا هنگامی که افراد از حد ظرفیت جسمی و روحی خود فراتر می‌روند، کافی نیست. نظام‌های خدمات سلامت قابل اعتماد باید فشار کاری را با زمان به گونه‌ای متعادل کنند که مطمئن باشند رفاه جسمی و روحی برای کارکنانشان از جمله پزشکان فراهم است.

علت ریشه‌ای تداخلات بیش از حد در خواب پیچیده است. پزشکان ممکن است مسوولیت بیماران را بیش از حدی که بتوانند به خوبی از پس آن برآیند. ممکن است پزشکان کافی برای برآورده کردن نیازهای مراقبتی بیماران در تخصص مربوطه وجود نداشته باشند یا اینکه نظام موجود نتواند برنامه تماس‌ها یا وظایف را به گونه‌ای تنظیم کند که از تصمیم‌گیری صحیح در هنگام شب و وجود زمان کافی برای خواب و استراحت اطمینان حاصل کنیم تا کارکرد روحی و ذهنی بازسازی شود.علت هرچه که باشد، وجود مشکلاتی در زمینه حرفه‌ای‌گری، برقراری ارتباط و مهارت‌های بین فردی در طی دوره آموزش که با اشکالات آتی در زندگی ارتباط دارند. یک مطالعه نشان داد که اقدامات رشته‌ای توسط بوردهای پزشکی به شدت با عدم مسوولیت‌پذیری مانند حضور غیرمطمئن در درمانگاه یا اشکال در پیگیری قرار با بیماران و کاهش توانایی در بهبود رفتار طی دوران دانشکده پزشکی ارتباط پیدا می‌کند. بورد پزشکی داخلی آمریکا(۱)(ABIM) مشخص کرد که رابطه‌ای بین نمرات پایین داده شده توسط گردانندگان برنامه حرفه‌ای‌‌گری طی دوره رزیدنتی و تحریم‌های اعمال شده توسط بوردهای تاییدکننده پزشکی در سال‌های بعد وجود دارد(۲). علاوه بر این لوینسون (Levinson) و همکاران گزارش کردند که ارتباط با بیماران به نحوی که نتواند هم‌دردی را منتقل کند موجب ایجاد حس عدم مراقبت و عدم حمایت در بیماران می‌شود و با افزایش شکایات مربوط به طبابت نادرست ارتباط دارد.

پرستار مربوطه که از این واکنش ناراضی بوده و بی‌دردی تحت تنظیم بیمار (PCA)‌ را متوقف کرده بود، با جراح تماس گرفت تا نگرانی‌اش را به وی ابراز کند. جراح دستور نالوکسان (نارکان) داد. بیمار به سرعت بیدار شد و تغییر وضعیت ذهنی و سرکوب تنفسی از بین رفت.

خوشبختانه، این مورد در اثر کار گروهی عالی، پیامد خوبی داشت. پرستار خطای شناختی پزشک ارشد را تخفیف داد. با وجود این، اثر رفتار غیرحرفه‌ای پزشک ارشد بر اعتماد و احترام گروه و همچنین اثر عوامل سیستمیک بر مشکلات حرفه‌‌ای در زیر بحث خواهد شد.

● تاکید بر حرفه‌ای‌گری در آموزش پزشکی

شورای اعتباربخشی فارغ‌التحصیلان آموزش پزشکی(۳)(ACGME) از برنامه‌های رزیدنتی می‌خواهد که ۶ قابلیت عمومی را در پزشکان آموزش دهند و ارزیابی کنند. یکی از این توانایی‌ها حرفه‌ای‌گری است. این قابلیت به صورت برعهده‌گرفتن مسوولیت‌های حرفه‌ای، تبعیت از اصول اخلاقی و نشان‌دادن احترام، حس هم‌دردی و تعهد نسبت به کار بالینی به بیماران و اعضای گروه بالینی تعریف می‌شود. پایش پزشکان توسط خودشان نسبت به وضعیت جسمی و روحی نیز برای حرفه‌ای‌گری لازم است، همان‌طور که مراقبت از خود نیز ضروری است که شامل خواب کافی برای تصمیم‌گیری درست است. شورای انجمن‌های پزشکی آمریکا در زمینه اخلاق و مسایل قانونی توجه پزشکان را به سلامت و رفاه خودشان و همچنین سلامت همکارانشان جلب می‌کند که ضرورتی اخلاقی است.

علاوه بر حرفه‌ای‌گری شخصی، سازمان‌های خدمات سلامت باید تحولی را در اقدامات و تغییر رفتار نسبت به کار پزشکان ایجاد کنند. ضعف و خستگی جسمی یا روحی باید خطرات غیرقابل قبول برای خدمات ایمن باشند نه نشانه تعهد. با توجه به اثرات مخرب خستگی که منجر به تخریب رزیدنت مربوطه و مشکلاتی در ایمنی بیماران می‌شود، ACGME تمام برنامه‌های آموزشی را ملزم می‌سازد که به هیات علمی و رزیدنت‌های خود آموزش دهند که نشانه‌های خستگی را بشناسند و سیاست‌هایی را تدوین کنند و به کار گیرند تا با اثرات منفی بالقوه پیشگیری و مقابله کنند. این سیاست‌ها شامل محدودکردن ساعت کار خاص هر رشته برای رزیدنت‌های و فلوها به ۸۰ ساعت در هفته، ۳۰ ساعت کار مداوم بدون استراحت و حداقل یک روز از هر ۷ روز استراحت است.

برخی اساتید پزشکی ابراز نگرانی می‌کنند که تاکید بر مراقبت پزشکان از خود و داشتن ذهنیت کار شیفتی ممکن است با ارتباط بین پزشک و بیمار تداخل کند و حرفه‌ای‌گری پزشکی را از بین ببرد. این نگرانی‌ها، مشکل عمده‌‌تر تخریب ناشی از خستگی، افسردگی و واکنش‌های حسی بروز کرده به صورت بدبینی یا خشم را نادیده می‌گیرد که به جدایی و عدم ارتباط حسی با بیماران منجر می‌شود. اینها خطرات جدی‌تری در کیفیت خدمات به بیمار هستند تا عدم ارایه مستمر خدمت به بیمار توسط یک پزشک واحد و این امر با مطالعات گزارش شده توسط خود رزیدنت‌های تخریب شده و از بین رفتن مشکلات جدی در کیفیت خدمات پس از محدود‌کردن ساعت کاری کارکنان سلامت نشان داده شده است.

● ارزیابی حرفه‌ای‌گری در دانشجویان

تعیین و ردیابی حوادث اساسی در زمینه رفتار غیرحرفه‌ای، همانند موردی که گفته شد، روشی اساسی برای ردیابی حرفه‌ای‌گری است. روش دیگر ارزیابی که برای دانشجویان پزشکی و رزیدنت‌ها استفاده می‌شود، گرفتن نمره رفتار حرفه‌ای از همکاران، پرستاران، اپراتورهای تلفن و سایر اعضای گروه است، برای مثال بوردهای معاینه‌کنندگان پزشکی در حال آزمون پیمایشی برای استفاده در دانشکده‌های پزشکی است. Mini-CEX حرفه‌ای‌گری، چک‌لیستی از رفتارهای مهم است که اعضای هیات علمی استفاده می‌کنند تا به عملکرد نمره بدهند و فیدبکی برای دانشجویان و رزیدنت‌ها درباره ارتباطات حرفه‌ای مشاهده شده طی مواجهه با بیمار فراهم کنند. ارزیابی‌های بالینی استاندارد شده عینی، آزمون‌هایی هستند که در آنها بیماران استاندارد شده به ارتباط برقرارکردن دانشجو یا رزیدنت و مهارت‌های بین فردی آنها در زمینه انسانیت و بحث‌های اخلاقی با بیماران نمره می‌دهند. آموزش و ارزیابی تکوینی حرفه‌ای‌گری را می‌توان در سطح دانشجویان یا گروه طبابت کننده و از طریق تحلیل علت ریشه‌ای وقایع حیاتی و انعکاس آن بر عمل انجام داد که تحلیل هدایت شده وقایع، علل و پیامدها، اثرات احساسی بر شرکت‌کنندگان و اینکه چگونه تجارب ممکن است تصمیم‌گیری را برای اقدامات آینده شکل دهند، در بر می‌گیرد.

● چه قدم‌هایی را هر یک از کارکنان مراقبت‌های سلامت باید در این موقعیت بردارد؟

در این مورد، پرستار باید خطای در قضاوت و حرفه‌ای‌گری را از طریق فرآیند ارتقای کیفیت گزارش کند که ارزیابی پزشک ارشد را از نظر تخریب روحی توصیه می‌کند. این گزارش می‌تواند رفتار غیرحرفه‌ای را در سطوح مختلف ثبت کند:

۱) اشکالات موجود در احترام به قضاوت و نگرانی هر عضوی از گروه،

۲) اشکال در ارزیابی اختلالات شناختی خود که در اثر مشکلات مربوط به خواب یا سایر اختلالات ایجاد می‌شود

۳) اشکال در پشتیبانی از مسوولیت‌های عضو فلوی گروه. در یک گروه با عملکرد خوب، یک جلسه گروهی در مورد کیفیت خدمات در پی این واقعه می‌تواند فرصتی را فراهم کند تا نظامی را طراحی کنیم و از کفایت حرفه‌ای تمام اعضای گروه اطمینان حاصل کنیم.

مراقبت شخصی از یک پزشک غیرحرفه‌ای باید از طریق یک برنامه ارتقای حرفه‌ای پزشکی مدیریت شود. در یک گروه با عملکرد خوب، رفتار غیرحرفه‌ای را می‌توان به عنوان جنبه‌ای مرسوم از ارتقای کار گروهی برای ایجاد اعتماد میان اعضای گروه هدف قرار داد. متاسفانه شواهدی وجود دارد که پزشکان دارای بیشترین خطر از نظر نقص در حرفه‌ای‌گری در پی موقعیت‌های کاری فردی و غیرگروهی هستند.

در موقعیت‌های پزشکی، تفاوت توان میان پزشک و سایر اعضای گروه ممکن است اداره رفتار غیرحرفه‌ای را به نحوی متوازن دشوار سازد. این امر به نادیده‌گرفتن نمونه‌های مهمی از رفتار غیرحرفه‌ای و گزارش‌های پزشکان به کارکنان پزشکی، بوردهای تاییدکننده یا سایر مراجعی می‌شود که بیشتر به اقدام علاقه دارند تا لکه‌گیری کارها. اگرچه همیشه نیاز به محافظت از بیماران وجود دارد و برخی از موارد رفتار غیرحرفه‌ای آن‌قدر ناخوشایند هستند که این نوع رویکرد منضبط مناسب است، نکته منفی این مسیر آن است که اغلب به مخفی‌کاری، تقابل و حتی کشیده‌شدن کار به دادگاه منجر می‌شود. رویکرد به مسایل حرفه‌ای‌گری ابتدائا به عنوان مشکلات بالقوه نظام‌ها که می‌توان آنها را با تغییراتی در نظام آموزش حرفه‌ای‌گری ترمیم‌ کرد، اغلب به پیامدهای مطلوب از نظر ایمنی، خدمات با کیفیت و ارتباطات کاری متوازن منجر می‌شود. فرهنگ عدم سرزنش و مسوولیت‌پذیری نظام در قبال مسایل ایمنی بالقوه یا واقعی می‌تواند تبادل نظر را در زمینه علل ریشه‌ای رفتار غیرحرفه‌ای امکان‌پذیر سازد.

اگرچه ما نمی‌توانیم مطمئن باشیم که علت ریشه‌ای رفتار غیرحرفه‌ای در این مورد چیست، اما می‌توانیم تقریبا یقین داشته باشیم که تخریب روحیه پزشک عامل مداخله‌گر مهمی‌ است. پیشگیری از تخریب، مسوولیت‌ همه پزشکان و سازمان‌های خدمات سلامت است که در آنها کار می‌کنند. (برای منابع به کادر۱ مراجعه کنید). ارتقای رفاه پزشکان جنبه‌ای جدید از طبابت مبتنی بر نظام و حرفه‌ای‌گری است که پیاده‌سازی آن در سال‌های اول آموزش شروع شده است. حرفه‌ای‌گری نوین از پزشک می‌خواهد که «‌روش‌های بازسازی فردی، هوشیاری عاطفی، ارتباط با نظام‌های حمایتی اجتماعی و حس تبحر و درک را در کارشان تقویت کنند. سرمایه‌گذاری در آموزش حرفه‌ای‌گری و مراقبت پزشک از خود می‌تواند به جلوگیری آتی در طول زندگی در برخی موارد کمک کند.»

منبع:

Duffy FD, Cassel CK. Do not disturb! October ۲۰۰۷.

http://www.webmm.ahrq.gov/case. aspx?

ترجمه: دکتر رضا غلامی‌خوجین