وقتی مغز تعطیل می شود

درمان های پیشگیرانه در بیمار ضربه مغزی

آسیب مغزی ناشی از ضربه، در نتیجه شدت اصابت کردن ضربه یا ضربه نفوذکننده به درون سر رخ می‌‌دهد. در نتیجه چنین آسیبی، عملکرد مغز مختل می‌شود. براساس نتایج مطالعات سازمان پیشگیری از بیماری‌ها، شایع‌ترین علل آسیب مغزی ناشی از ضربه را می‌توان به ترتیب چنین ذکر کرد: سقوط (۲۸ درصد)، تصادفات رانندگی (۲۰درصد)، برخورد فرد با مانع (۱۹درصد) و ضرب و شتم (۱۱درصد).

در میان انواع مختلف آسیب مغزی ناشی از ضربه، آسیب‌های غیرنافذ بیشتر از سایر انواع گزارش می‌شوند که اغلب حاصل تصادفات رانندگی هستند. آسیب مغزی ناشی از ضربه را می‌توان به دو نوع اولیه و ثانویه نیز طبقه‌بندی نمود. آسیب اولیه در همان زمان حادثه رخ می‌دهد و ناشی از تخریب مستقیم بافت عصبی است. آسیب ثانویه، در مرحله ابتدایی دیده نمی‌شود. چنین آسیبی حاصل پاسخ طبیعی و فیزیولوژیک به آسیب اولیه است. ‌هیپوکسی بافتی که در عرض چند ساعت تا ماه‌ها پس از آسیب اولیه رخ می‌دهد، در این گروه قرار دارد.

در طی دهه‌های متمادی، هدف از درمان آسیب مغزی ناشی از ضربه، کنترل فشار داخل جمجمه‌ای و فشار پرفیوژن این سیستم بود، اما امروزه در نظر گرفتن تمام جنبه‌های آسیب مغزی ناشی از ضربه در تصمیم‌گیری‌های درمانی ضروری است.

● تجویز پروفیلاکتیک استروییدها

فواید درمانی کورتیکواستروییدها در آسیب مغزی ناشی از ضربه در سال‌های ۱۹۶۰ مورد توجه قرار گرفت. در آن زمان چنین تصور می‌شد که کورتیکواستروییدها به میزان قابل‌توجهی ادم مغزی را کاهش می‌دهند، از میزان ترشح مایع مغزی‌نخاعی می‌کاهند و باعث کم شدن تولید رادیکال‌های آزاد می‌شوند. از آن زمان به بعد، مطالعات متعددی انجام شدند تا نقش کورتیکواستروییدها را در دستگاه عصبی و نیز در آسیب‌های مغزی ناشی از ضربه بررسی کنند. در سال ۱۹۷۶ میلادی، در دو مطالعه اثرات کورتیکواستروییدها با دوز اندک و دوز بالا در بیماران با آسیب مغزی ناشی از ضربه شدید با یکدیگر مقایسه شدند.

نتایج این مطالعات، پاسخ‌دهی درمانی مطلوب به دوز بالای کورتیکواستروییدها را نشان دادند و نیز این موضوع مهم را که میزان مرگ و میر بیماران دچار آسیب مغزی ناشی از ضربه، با افزایش دوز کورتیکواسترویید کاهش می‌یابد، اما مطالعاتی که در سال‌های ۱۹۹۰ و ۱۹۸۰ انجام شدند، نتیجه‌گیری کردند که تجویز کورتیکواستروییدها در این گروه از بیماران هنوز مورد بحث است.

در سال ۲۰۰۴ میلادی، یک مطالعه بالینی با عنوان CRASH (تجویز تصادفی کورتیکواستروییدها پس از ضربه به سر) ترتیب داده شد. برای این بیماران به طور تصادفی دوز بالای متیل‌پردنیزولون (۲ گرم متیل‌پردنیزولون داخل وریدی و سپس در ادامه ۴/۰ میلی‌گرم در ساعت برای مدت ۲۴ ساعت) یا دارونما تجویز شد. این مطالعه بالینی سریع‌تر از آنچه برنامه‌ریزی شده بود، پایان داده و نتیجه‌گیری شد، زیرا نگرانی‌هایی در مورد بروز اثرات نامطلوب مصرف متیل‌پردنیزولون ( به‌خصوص افزایش مرگ و میر در مصرف‌کنندگان آن) وجود داشت.

به طور کلی امروزه دیگر تجویز پروفیلاکتیک کورتیکواستروییدها با هدف بهبود حال عمومی ‌یا کاهش فشار داخل جمجمه یا ادم مغزی در بیماران با آسیب مغزی ناشی از ضربه توصیه نمی‌شود. به علاوه، از مطالعات چنین استنباط شده که دوز بالای متیل‌پردنیزولون ممکن است با افزایش مرگ و میر در این بیماران مرتبط باشد.

● تجویز پروفیلاکتیک آنتی‌بیوتیک‌ها

با توجه به افزایش میزان استفاده از دستگاه‌های کمکی و القا‌کننده تنفس و سایر تکنیک‌های تهاجمی‌ برای تحت نظر گرفتن و درمان بیماران دچار آسیب مغزی ناشی از ضربه، این گروه به شدت در معرض خطر بروز انواع مختلف عفونت‌ها قرار دارند، بنابراین بحث درمان پیشگیرانه از عفونت در مورد این بیماران مطرح است. بیشتر مطالعاتی که تا سال ۲۰۰۷ میلادی در زمینه کاربرد پیشگیرانه آنتی‌بیوتیک‌ها در بیماران با درن خارجی ونتریکولار انجام شده‌اند، نشان داده‌اند که این اقدام (درمان پروفیلاکتیک) تغییر چندانی در میزان شیوع عفونت‌ها نداشته است. به علاوه، یک مطالعه نشان داد که در بیماران دریافت‌کننده باسیتراسین، میزان بالاتری از عفونت در مقایسه با بیماران بدون سابقه استفاده از آنتی‌بیوتیک پروفیلاکتیک وجود دارد.

به هر حال، تجویز پروفیلاکتیک آنتی‌بیوتیک‌ها در بیماران مبتلا به آسیب مغزی ناشی از ضربه، کاهش قابل‌توجهی در عفونت‌های بیمارستانی نشان نداده و به طور هم‌زمان، افزایشی در بروز عفونت‌های شدید گرم منفی در این گروه بیماران گزارش شده است. این مطالعه همچنین مشخص کرد که به دنبال تجویز آنتی‌بیوتیک پروفیلاکتیک، افزایشی در میزان مقاومت به درمان پنومونی بیمارستانی گرم منفی رخ داده است، بنابراین، داده‌های زیادی به نفع تجویز پروفیلاکتیک آنتی‌بیوتیک‌ها در بیماران آسیب مغزی ناشی از ضربه وجود ندارد و از طرفی، در صورت بروز عفونت در این بیماران، بیماری از شدت بیشتری برخوردار خواهد بود.

● پروفیلاکسی ترومبوآمبولی وریدی

ترومبوآمبولی وریدی موضوع بسیار مهمی‌ در بیماران آسیب مغزی ناشی از ضربه است، زیرا در این گروه از بیماران خطر تشکیل لخته به دلیل بی‌حرکت کردن آنها افزایش می‌یابد. خطر تشکیل ترومبوزهای وریدی در بیماران آسیب مغزی ناشی از ضربه که درمان‌های پیشگیرانه دریافت نکرده‌اند، ۲۵ درصد است؛ هر چند که تردیدهایی در مورد بی‌خطری تجویز آنتی‌کوآگولانت‌ها در بیماران آسیب مغزی ناشی از ضربه وجود دارد. به طور خلاصه، اخیرا تجویز درمان‌های پروفیلاکتیک مکانیکال یا دارویی ترومبوآمبولی وریدی مورد تایید قرار گرفته؛ البته در صورتی که هیچ‌گونه منع مصرف قطعی برای این گروه درمان‌ها وجود نداشته باشد. اهمیت شروع هرچه سریع‌تر درمان‌های پروفیلاکتیک بیش از انتخاب نوع درمان است.

تجویز پروفیلاکتیک ضدتشنج‌ها

تشنج پس از ضربه مغزی، عارضه بسیار شایعی در بیماران مبتلا به آسیب مغزی ناشی از ضربه است. این تشنج‌ها به دو گروه زودرس (طی ۷ روز اول پس از ضربه) و دیررس (پس از گذشت ۷ روز از ضربه) طبقه‌بندی می‌شوند. تجویز «فنی‌توئین» و «والپروات ‌سدیم» در پیشگیری از تشنج‌های زودرس و دیررس پس از ضربه مورد مطالعه قرار گرفته است. در مطالعه‌ای که در سال ۲۰۰۷ میلادی ترتیب داده شد، کاهش قابل‌توجهی در میزان وقوع تشنج‌های زودرس پس از ضربه مشخص شد، اما هیچ تغییری در میزان بروز تشنج‌های دیررس و نیز در میزان بقای بیماران پس از مصرف فنی‌توئین مشاهده نشد. والپروات ‌سدیم در مقایسه با فنی‌توئین کاهش مشابهی را در میزان بروز تشنج‌های ناشی از ضربه زودرس باعث می‌شود. البته به دنبال تجویز والپروات سدیم افزایش مختصری در میزان مرگ و میر بیماران مشاهده شده است.

به طور کلی مطالعات جدید بر اهمیت تجویز پروفیلاکتیک داروهای ضدتشنج در کاهش بروز تشنج‌های زودرس پس از ضربه تاکید دارند.

منبع: U.S.Pharmacist

نویسنده: شیرین میرزازاده