یک چهره, یک سرطان, یک سوال

آیا تخلیه پستان آنجلینا جولی قبل از ابتلایش به سرطان, کار درستی بوده است

سرطان‌پستان به‌عنوان شایع‌ترین سرطان، ذهن بسیاری از زنان جهان را به خود مشغول کرده و در ایران نیز همانند سایر کشورها باعث رنج و ناراحتی بسیاری از زنان می‌شود...

در سال‌های اخیر، آمار جراحی برداشتن پستان در میان زنان اروپایی برای کاهش خطر ابتلا به سرطان‌پستان و قرار دادن پروتز در همان مرحله افزایش یافته است. تب ماستکتومی‌ (برداشتن کامل پستان) و تشخیص ژن BRCA۱ و BRCA۲ وقتی بالا گرفت که «آنجلیناجولی» هنرپیشه‌هالیوودی، به علت خطر ابتلا به سرطان‌پستان و پیشگیری از آن، این عمل جراحی را انجام داد. تجربه او زنان را وادار کرده با ترس خطر ابتلا به سرطان‌پستان و راه‌های پیشگیری و مداوای آن روبرو شوند.

زنان دراین‌باره سوال‌های بسیاری در ذهن دارند. اولین سوال این است که آیا آنها هم باید برای تشخیص ژن BRCA۱ و BRCA۲، آزمایش شوند؟ بسیاری از آنها اعتراف می‌کنند

در حال حاضر بیشتر از آزمایش‌های سرطان‌پستان مثل ماموگرافی می‌ترسند چرا که فکر می‌کنند این آزمایش‌ها حتما به عمل ماستکتومی‌ منجر می‌شود. این ترس هم کاملا طبیعی است زیرا اطلاعات فراوان موجود درباره ابتلا به سرطان‌پستان، آنان را سردرگم می‌کند.

● این دو ژن مهم

اولین ژن‌های کشف‌شده در رابطه با سرطان‌پستان ژن‌های BRCA۱ و BRCA۲ هستند که از ژن‌های سرکوب‌کننده تومورند که در هر کسی دیده می‌شوند. در سلول‌های طبیعی، این ژن‌ها به ترمیم دی‌ان‌ای سلول و جلوگیری از رشد غیر قابل‌کنترل سلولی کمک می‌کنند ولی جهش در آنها می‌تواند باعث ابتلا به سرطان‌پستان و تخمدان شود.

براساس برآورد انستیتو ملی آمریکایی سرطان، حدود ۱۲ درصد زنان ممکن است به سرطان‌پستان مبتلا شوند و در حالی که برای زنان با جهش مضر BRCA این خطر تا ۶۰ درصد افزایش می‌یابد و در مورد سرطان تخمدان حدود ۴/۱ درصد زنان در حالت عادی ممکن است به این بیماری دچار شوند و با جهش مضر BRCA این خطر به ۱۵ تا ۴۰ درصد افزایش پیدا می‌کند.

بررسی جهش‌ژنی در ژن‌های BRCA۱ و BRCA۲ مستلزم تعیین توالی این ۲ ژن است و انجام آن هزینه بسیار بالایی دارد. از این رو استفاده از معیار‌های مناسب برای انتخاب افرادی که احتمالا واجد جهش‌ژنی در این ۲ ژن هستند و تست ژنتیکی در مورد آنها اندیکاسیون دارد، ضروری به نظر می‌رسد. مشاوره ژنتیک، پایه اصلی تعیین خطر ابتلا به سرطان‌پستان است. معمولا انجام مشاوره ژنتیکی در کسانی توصیه می‌شود که بیش از ۲ نفر از نزدیکان مثل مادر، خواهر، دختر یا پدرشان مبتلا باشند.

در جریان مشاوره ژنتیک، ضمن بررسی عوامل خطر ابتلا به سرطان‌پستان، احتمال ابتلا به سرطان‌پستان و احتمال ناقل بودن جهش‌ژنی در ژن‌های زمینه‌ساز این بیماری تعیین می‌شود. همچنین آموزش‌های لازم داده می‌شود تا فرد بر مبنای احتمال ابتلای خود به سرطان‌پستان، از روش‌های صحیح برای پیشگیری و غربالگری این سرطان استفاده کند.

تست جهش ژن‌های BRCA۱ و BRCA۲ که در موارد خاصی باید انجام شود، می‌تواند چند نتیجه داشته باشد؛ یک نتیجه مثبت، نتیجه منفی یا یک نتیجه مبهم یا نامشخص.

نتیجه تست مثبت نشان می‌دهد یک فرد دارای یک جهش مضر شناخته شده در BRCA۱ یا BRCA۲ به ارث برده شده بوده است و درنتیجه، خطر توسعه سرطان وجود دارد. نتیجه مثبت در تست BRCA۱ نشان‌دهنده این است که هر زن ۸۰-۶۰ درصد خطر سرطان‌پستان و ۴۵-۳۰ درصد خطر سرطان تخمدان را در طول زندگی خود داشته است اما نتیجه مثبت در تست BRCA۲ ۷۰-۵۰ درصد خطر ابتلا به سرطان‌پستان و۲۰-۱۰ درصد خطر ابتلا به سرطان تخمدان را بالا خواهدبرد. همچنین جهش‌ژنی در BRCA۲ با افزایش خطر ابتلا به سرطان پروستات، سرطان لوزالمعده و سرطان‌پستان در مردان نیز ارتباط دارد. با این حال، نتیجه تست مثبت نمی‌تواند بگوید که آیا یک فرد درواقع سرطان خواهد گرفت یا چه زمانی آن را نشان خواهد داد. بسیاری از زنانی که جهش‌های مضر BRCA۱ یا BRCA۲ را به ارث می‌برند، هرگز به سرطان‌پستان یا تخمدان مبتلا نمی‌شوند. آزمون‌های ژنتیکی نه‌تنها می‌تواند اطلاعات را در مورد فرد مورد آزمایش قرار دهد، بلکه در مورد بستگان آن شخص نیز نشان می‌دهد. گاهی یک آزمون ژنتیکی تغییری را در BRCA۱ یا BRCA۲ می‌یابد که قبلا مرتبط با ابتلا به سرطان نبوده است. این نوع نتیجه آزمون، ممکن است به عنوان «مبهم» تلقی شود به این دلیل که مشخص نیست که آیا تغییر ژن بر خطر ابتلا به سرطان تاثیر می‌گذارد یا نه. به همین دلیل این روش هرگز از نظر علمی‌ تایید نشده و نباید انجام شود.

● مدیریت خطر

چند گزینه برای مدیریت خطر ابتلا به سرطان در افرادی که جهش مضر شناخته شده در ژن‌های BRCA۱ یا BRCA۲ دارند، در دسترس است.

این اقدام‌ها عبارتند از: افزایش کنترل بالینی، پیشگیری جراحی (کاهش خطر) و پیشگیری دارویی.

• افزایش کنترل بالینی: برخی از زنانی که تست جهش مثبت در BRCA۱ و BRCA۲ دارند، ممکن است برای شروع کنترل بالینی در سنین کمتر از جمعیت عمومی ‌انتخاب شوند یا معاینه‌ها و بررسی‌های مکرر بیشتری داشته باشند. برخی کارشناسان، توصیه می‌کنند زنانی که حامل جهش مضر در BRCA۱ و BRCA۲ هستند، تحت معاینه‌های بالینی پستان در شروع سن ۲۵ تا ۳۵ سال و هر سال تحت ماموگرافی و در صورت لزوم ام‌آرآی قرار گیرند. کنترل پیشرفته ممکن است شانس تشخیص سرطان‌پستان در مراحل اولیه، هنگامی ‌که شانس بهتری برای درمان موفقیت‌آمیز وجود دارد، افزایش دهد. چند سازمان، مانند انجمن سرطان آمریکا و شبکه جامع ملی سرطان، در حال حاضر بررسی سالانه با ماموگرافی یا ام‌آرآی را برای زنانی که در معرض خطر بالای سرطان‌پستان هستند، توصیه می‌کنند.

• پیشگیری دارویی: پیشگیری دارویی شامل استفاده از داروها، ویتامین‌ها، یا عوامل دیگر به منظور کاهش خطر ابتلا یا تاخیر عود سرطان است. اگرچه ۲ داروی پروفیلاکتیک (تاموکسیفن و رالوکسیفن) به‌وسیله سازمان غذا و داروی آمریکا به‌منظور کاهش خطر ابتلا به سرطان‌پستان در زنان در معرض خطر تایید شده است، اما نقش این داروها در زنان با جهش مضر در BRCA۱ یا BRCA۲ هنوز روشن نیست. برخی مطالعه‌ها نشان داده‌اند مصرف تاموکسیفن به کاهش خطر ابتلا به سرطان‌پستان در حاملان جهش در BRCA۱ و BRCA۲ کمک می‌کند.

• پیشگیری جراحی: پیشگیری جراحی، شامل برداشتن بسیاری از بافت‌های «در معرض خطر» تا حد ممکن است. زنان ممکن‌است جراحی هر ۲ پستان (ماستکتومی ‌پروفیلاکتیک دوطرفه) را برای کاهش خطر ابتلا به سرطان‌پستان انتخاب کنند. چنین اقدامی‌ را آنجلیناجولی، بازیگر مشهور ‌هالیوودی انجام داد و بسیار مورد توجه جامعه عمومی ‌قرار گرفت. آنجلیناجولی متولد ? ژوئن ????، بازیگر و مدل آمریکایی و «سفیر حسن‌نیت» سازمان ملل متحد در امور پناهندگان است. او به روزنامه نیویورک تایمز گفته است برای به حداقل رساندن خطر ابتلا به سرطان، پستان‌های خود را برداشته است. علت این اقدام آنجلینا جولی دارا بودن ژن معیوب BRCA۱ بوده که احتمال ابتلای او را به سرطان‌پستان به بیش از ۸۰ درصد و ابتلای او به سرطان تخمدان را به نزدیک ۵۰ درصد رسانده است و به این دلیل برای عمل جراحی ماستکتومی اقدام کرده است. پس از این عمل، احتمال ابتلای آنجلینا جولی به سرطان‌پستان از ?? درصد به زیر ? درصد رسیده است. او گفته است که مادرش نزدیک به یک دهه با بیماری سرطان تخمدان در حال مبارزه بوده تا اینکه در سن ?? سالگی درگذشته است.

● عوارض جراحی پیشگیرانه

از آنجا که با افزایش سن، خطر ابتلا به سرطان‌پستان و سرطان تخمدان بالا می‌رود، یکی از روش‌های پیشگیری، برداشتن تخمدان است که خطر ابتلا به سرطان‌پستان را۵۰ درصد کاهش می‌دهد و ابتلا به سرطان تخمدان را به نزدیک صفر می‌رساند همچنین ماستکتومی ‌پیشگیرانه برای زنان در معرض خطر بالا توصیه می‌شود چرا که اطلاعات نشان می‌دهند که احتمال ابتلا به سرطان‌پستان را ۹۵-۹۰ درصد کاهش می‌دهد. اما ماستکتومی ‌پیشگیرانه بدون عارضه نیست. از جمله عوارض‌اش تغییر ظاهر پستان، بی‌حسی پوست پستان، عفونت و عوارض عصبی است.

امروزه عقیده بر این است که برای بیمار مبتلا به سرطان‌پستان که به دلیل وجود بیماری سرطان دچار ضربه روانی شدیدی شده، باید کاری کرد که کمترین رنج را پس از جراحی پستان ببرد. جراحان نشان دادند لازم نیست در همه موارد عضو را فدای سلامت بیمار کرد چراکه در بسیاری موارد حفظ این عضو در تضاد با سلامت بیمار نیست و لزومی‌ ندارد که آن را تخلیه کرد. نتایج مطالعه‌های این پزشکان نشان داد میزان طول عمر و عود بیماری در گروهی که تحت عمل ماستکتومی‌ قرار گرفته بودند، معادل کسانی بود که قسمتی از پستان آنها حفظ شده بود.

همچنین سعی شده تکنیک‌های جراحی زیبایی پستان در درمان سرطان‌پستان به کار گرفته شود. این تحول باعث شده است کیفیت زندگی بسیاری از بیماران به مراتب بالاتر رود و وجود بیماری سرطان را برای بیمار قابل‌تحمل‌تر کرده است.

بنابراین باید دانست که در مواردی که معمولا نسبت کمتری از بیماران را شامل می‌شود مثل جهش‌های ژنی مسبب ایجاد سرطان، توده‌های چند کانونی، تومورهای بسیار پیشرفته هنوز ماستکتومی، ‌درمانی صحیح است که البته در این موارد نیز جراحی ماستکتومی‌ بهتر است همراه با بازسازی پستان با نسج طبیعی یا پروتز باشد. انجام این روش‌ها در کشور ما مطابق با کشورهای ابداع‌کننده مانند فرانسه انجام می‌شود و پزشکان تاکید بر استفاده از آن در مواقع ضروری دارند.

دکترمحمداسماعیل اکبری

استاد جراحی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی و رییس مرکز تحقیقات سرطان

این مقاله توسط دکتر افسون تقوی و دکتر ناهید نفیسی زیر نظر دکتر محمداسماعیل اکبری تهیه شده است.