چالش های دارو درمانی از منظر داروسازی بالینی

داروسازی بالینی انشعابی تخصصی از داروسازی است

یکی از چالش‌های پیش رو در مسیردرمان، انتخاب مناسب‌ترین و مؤثرترین روش دارو درمانی که در عین حال بهینه نیز باشد، در مورد هر بیمار است. نظر به تغییرات مکرر علوم پزشکی و دارویی در کنار داشتن اطلاعات تخصصی دارویی روز، تسلط بر انواع داروها و فرآورده‌های دارویی موجود از نظر تفاوت‌های اثر بخشی، عوارض، روش مصرف، شکل دارویی و مقدار دارو در هر شکل، امری ضروری است.

از دیگر سو به دلیل تعدد شرکت‌های تولیدکننده دارو در داخل و خارج از کشور و تفاوت‌های موجود در تولیدات آنها از هر دارو به لحاظ کیفیت و قیمت، در نظر گرفتن این موارد برای اتخاذ تصمیم درست در دارودرمانی هر بیمار اجتناب ناپذیراست. گاهی به دلیل محدودیت‌های مالی سیستم درمانی، بدون در نظر داشتن قیمت فرآورده‌های مختلف یک دارو و همچنین هزینه‌های چند روش دارو درمانی قابل انتخاب، نمی‌توان درمانی موثر، مناسب و بهینه پایه‌ریزی کرد. در صورت محدودیت منابع مالی، در بین چند انتخاب دارو درمانی، انتخابی ارجح است که با وجود کارایی و اثرات نسبتا مشابه و عوارض و تداخلات نسبتا کم، کمترین هزینه ممکن را بر سیستم تحمیل کند. از سوی دیگر، در صورت نبود محدودیت‌های مالی، جدیدترین، بهترین، کم عارضه‌ترین و با کیفیت‌ترین فرآورده دارویی یا روش دارو درمانی موجود را می‌توان شناسایی و انتخاب کرد.

امروزه در نظام سلامت برخی کشورهای دنیا برای اشراف کامل بر این اطلاعات و همچنین داشتن مهارت‌های تخصصی دارو درمانی، داروسازانی در زمینه تخصصی داروسازی بالینی (Clinical Pharmacy) که یکی از چند زیر شاخه تخصصی داروسازی است، تربیت شده‌اند که می‌توانند مشاورانی مطمئن و دقیق برای گروه درمانی بخصوص پزشکان محسوب شوند. به بیان دیگر پس از حصول تشخیص بیماری توسط پزشک، یک متخصص داروسازی بالینی می‌تواند با به کارگیری اطلاعات و مهارت‌هایش به انتخاب بهترین داروی متناسب با شرایط و امکانات کمک کند. بعلاوه داشتن آگاهی کامل از تازه‌های درمان در کنار ارزیابی آنها با نگاهی حرفه‌ای و تخصصی است که می‌تواند به کارگیری منطقی و اصولی داروهای جدید را ضمانت کند. رخ دادن این مهم بدون حضور متخصصان داروسازی بالینی دشوار و تاحدی بعید می‌نماید.

به بیانی دیگر، این تعامل میان پزشک و داروساز متخصص است که به تعیین بهترین انتخاب‌های درمانی و به کارگیری اصولی آن منجر می‌شود. همچنین این تعامل موجب می‌شود دستورالعمل‌های دارو درمانی برای بیماری‌ها و مشکلات شایع در هر مرکز درمانی تهیه شوند و روند تهیه و توزیع دارو نیز براساس نیازها و شرایط، تنظیم و برنامه‌ریزی شود. همچنین از آنجا که چگونگی مصرف دارو در یک مرکز درمانی در راستای تحقق اهداف نظام سلامت و درمان نیازمند ارزیابی است، طرح پروژه‌هایی برای بررسی مصرف داروها و فرآورده‌های دارویی مختلف در هر مرکز درمانی یا بیمارستانی امری ضروری است. طراحی، اجرا و بررسی نتایج این ارزیابی‌ها و همچنین برنامه‌ریزی‌های بعدی براساس این نتایج، شاید جز با حضور داروسازانی متبحر در زمینه دارودرمانی قابل انجام نباشد.

از دیگر سو، یکی از چالش‌های دارو درمانی در تجویز داروهایی چون فنی توئین، آنتی‌بیوتیک‌های آمینوگلیکوزیدی، دیگوکسین، ونکومایسین و.... رخ می‌نماید. برخی از این داروها موارد مصرف مهم و خاصی داشته و گاهی با توجه به نوع بیماری، شرایط بیمار و امکانات موجود، غیر از آنها انتخاب بهتری وجود ندارد. از آنجا که هر یک از این داروها دارای خصوصیات فارماکوکینتیک به نسبت پیچیده‌ای هستند، در صورت تجویز آنها بر اساس مقدار دوزهای کلی موجود در منابع نمی‌توان از رسیدن به اهداف درمان مطمئن بود.

این را نباید نادیده گرفت که اغلب این داروها در غلظت‌های خونی کمتر از حد درمانی بی‌اثر بوده و در غلظت‌های بالا یا حتی پایین (در صورت تجمع) می‌توانند عوارض نامطلوبی بر جای گذارند. غلبه بر این مشکل یکی دیگر از دلایلی بود که نظام سلامت و درمان تعدادی از کشورهای دنیا را به آموزش متخصصان داروسازی بالینی که اطلاعات و مهارت‌های فارماکوکینتیک بالینی یکی از مهم‌ترین توانایی‌های تخصصی آنها به شمار می‌آید، سوق داد. در طول این سال‌ها مطالعات بسیاری نشان داده‌اند تجویز چنین داروهایی همراه با ارزیابی فارماکوکینتیک، برآیند درمان و میزان حصول اهداف دارو درمانی را به طور قابل ملاحظه‌ای تحت تاثیر قرار می‌دهند. به بیان دیگر، بدون تعیین دوز مناسب و مؤثر از چنین داروهایی طی ارزیابی‌ها و محاسبات فارماکوکینتیک، غلظت خونی دارو به حد مطلوب، ایمن و مؤثر نرسیده و روند درمان مخدوش می‌شود. در حقیقت تنظیم دوز این داروها متناسب با شرایط بیمار و تغییرات آن تنها با داشتن اطلاعات و مهارت‌های فارماکوکینتیک ممکن است.

در کنار سایر مشکلات درمان، دارو درمانی در مواردی چون بیماری‌های پیشرفته یا بدخیم، بعد از جراحی‌های بزرگ یا خاص و بیماران بشدت بد حال (Critically ill) اغلب دارای مختصاتی است که چالش‌ها و مشکلات فراوانی در پی خواهد داشت. در شرایطی چون موارد مذکور، داروهای متعددی به‌طور همزمان و اغلب به صورت تزریق داخل وریدی در فواصل زمانی مختلف تجویز می‌شوند. تهیه محلول‌های تزریقی حاوی داروهای بیمار در هر وعده با توجه به تنوع فرآورده‌های دارویی و وجود شکل‌های دارویی مختلف و بعضا نامناسب، بار کاری سنگین و ابهامات و سوالات بسیاری برای پرستاران به دنبال خواهد داشت؛ در حالی که این داروهای تزریقی را می‌توان ضمن در نظر داشتن سازگاری و چگونگی و میزان پایداری در ترکیب به صورت مخلوطی از محلول‌ها و فرآورده‌هایی برای تزریق وریدی (IV Admixture) در بخش دارویی بیمارستان و در شرایطی مناسب و استاندارد (Clean Room)، براساس دستورات دارویی پزشکان برای بیماران بخش‌های مختلف، به صورتی دقیق و اصولی توسط داروسازانی که به وسیله متخصصان داروسازی بالینی به صورت تخصصی آموزش دیده‌اند، تهیه کرد. همچنین این داروسازان می‌توانند تحت نظارت متخصصان داروسازی بالینی در موارد دستور پزشک مبنی بر تجویز تغذیه کامل یا نسبی وریدی (TPN or PPN) یا تغذیه روده‌ای (EN)، بعد از بررسی شرایط بیمار، میزان مواد مورد نیاز را طبق دستور پزشک محاسبه کرده و با استفاده از داروها و محلول‌های دارویی موجود، محلول‌های تغذیه‌ای را در شرایطی استاندارد تهیه کنند. کاهش هزینه‌های وارده بر سیستم درمانی یکی از اثرات حضور داروسازان متبحر در چنین پروسه‌هایی است.

به بیانی دیگر، داروسازی بالینی انشعابی تخصصی از داروسازی است که به منظور رفع خلأ‌های موجود در روند دارودرمانی پای بر عرصه بالین نهاده تا ضمن داشتن دیدی جامع به دارو، با حوزه‌های مختلف درمان همراه و همزبان شود و با به‌کارگیری آموخته‌ها و مهارت‌های خود دارودرمانی اصولی بیماری‌ها را میسر سازد. بدون شک یک متخصص داروسازی بالینی وقتی به عنوان یکی از اعضای گروه درمان پذیرفته شود، دوشادوش همه دست‌اندرکاران سلامت و درمان تلاش خواهد نمود تا زحمات بی‌دریغ پزشکان، پرستاران و سایر دست‌اندرکاران سلامت و درمان به دلیل مشکلات ناشی از فقدان خدمات تخصصی وی به هدر نرود.

از سوی دیگر تغییر رویکرد در سیستم آموزشی کشور در جهت جامعه‌نگر کردن آموزش علوم پزشکی از جمله داروسازی ایجاب می‌کند ابزار لازم برای این امر در رشته داروسازی نیز هر چه سریع‌تر مهیا شود، بخصوص آن که در عمل‌ بیشتر فارغ‌التحصیلان در نهایت به ارائه خدمات دارو ـ درمانی به بیماران در داروخانه‌های شهری یا داروخانه‌های بیمارستانی و بخش‌های بالینی اشتغال خواهند داشت. پس می‌توان داورسازی بالینی را تجسم عینی حضور جامعه‌نگر داروسازان دانست. به طور کلی شاید بازبینی روند درمان از زاویه‌ای دیگر بتواند در عبور از چالش‌های پیش روی گروه درمانی بکاهد و موجب به بار نشستن بسیاری از اهداف درمانی به ظاهر دست نیافتنی شود.

دکتر مریم تقی‌زاده‌قهی

دستیار تخصصی داروسازی بالینی