تغییر یک میلیاردی

دولت چین یک برنامه سه ساله تغییر در نظام سلامت را به اجرا خواهد گذاشت

شاید هیچ واژه‌ای به اندازه واژه «تغییر» در شنونده احساس امید ایجاد نکند. امید به تغییر و بهتر شدن آینده هر انسان خموده‌ای را به فعالیت و تلاش امیدوار می‌کند و البته امسال، سال «تغییر» است! کمی بعد از انتخاب اولین رییس جمهور سیاه پوست تاریخ آمریکا با شعار «تغییر»، اینک نوبت چینی‌هاست تا از اصلاح و رفورم صحبت کنند. دولتمردان کشوری که حدود یک پنجم جمعیت جهان را در خود جای داده است، نوید تغییرات گسترده در نظام بهداشتی چین می‌دهند...

روز دوشنبه دولت چین رسما برنامه‌ای برای اصلاح در نظام سلامت خود ارایه کرد. هدف اصلی این برنامه، ایجاد یک نظام سلامت نوین تا سال ۲۰۲۰ است که بتواند خدمات بهداشتی قابل اطمینان، موثر، قابل دسترسی و ارزان قیمت برای ساکنان شهری و روستایی چین ایجاد کند.

● عصر پزشکان پابرهنه

از زمان تاسیس جمهوری خلق چین در سال ۱۹۴۹، هدف نظام سلامت چین عرضه خدمات بهداشتی به تمام ساکنین چین بوده است. در این مرحله زمانی تقریبا ۹۰ درصد هزینه‌های بهداشتی ساکنین مناطق شهری توسط دولت چین پرداخت می‌شده است. اصطلاح پزشکان پابرهنه مربوط به همین مقطع زمانی است. به خاطر گسترش مناطق روستایی چین و عدم دسترسی مناسب ساکنین این مناطق به خدمات درمانی و پزشک، دولت چین اقدام به آموزش اصول اولیه بهداشتی، کمک‌های اولیه و اصول ابتدایی پیشگیری از بیماری‌ها به تعدادی از کشاورزان مزارع برنج کرد. حضور این کشاورزان تحت عنوان پزشکان پابرهنه، عملا توانست سطح بهداشت جامعه روستایی چین را تا حدود زیادی ارتقا دهد، به نحوی که امید به زندگی در چین از ۳۵ سال در ۱۹۴۹ به ۶۵ سال در ۱۹۷۸ رسید.

● تجاری شدن، به سبک چینی

در سال‌های بعد از دهه ۸۰ افزایش سطح بهداشت باعث افزایش جمعیت چین شد اما نظام درمانی به ویژه در مناطق روستایی به مقدار کافی پیشرفت نکرد. طبق گزارش سازمان بهداشت جهانی در سال ۲۰۰۰، سیستم بهداشتی چین قبل از آغاز دهه ۸۰ بسیار بهتر از کشورهای هم رده خود عمل می‌کرده است. در سال‌های ابتدایی دهه ۸۰، دولت چین سعی کرد تغییراتی را در نظام سلامت پدید آورد و آن را بیشتر به سمت «بازار» و «تجارت» سوق دهد. شاید مهم‌ترین قسمت این تغییرات خودکفا شدن بیمارستان‌ها بود. دولت بیمارستان‌ها را تشویق کرد تا هزینه‌های جاری خود را خود تامین کنند و از مشارکت خود در امر بهداشت کاست. گر چه این خصوصی سازی تا حدودی باعث بهبود سطح کیفی بیمارستان‌ها و خدمات بهداشتی گردید اما عدم توجه و نظارت کافی دولت چین باعث شد که نظام بهداشتی در بازار گم شود. داروها بدون نظارت و به مقدار زیاد، فقط به خاطر منافع مالی تجویز می‌شدند و این مساله خودبه‌خود باعث فقر بیشتر و عدم دسترسی مردم به خدمات بهداشتی گردید. این خصوصی سازی گسترده عملا باعث فقیر تر شدن مردم چین شد. در سال‌های دهه ۹۰ مردم چین مجبور شدند بیش از ۶۰ درصد از هزینه‌های بهداشتی را خود پرداخت کنند.

● برگشت به دامان دولت

در سال ۱۹۹۷ طی آنچه خبرگزاری ژین هوا «خبرگزاری رسمی چین» آن را یک تصمیم تاریخی خوانده است، خدمات نظام سلامت، خدمات اجتماعی اعلام شد و از وضعیت تجاری خارج گردید. با این تصمیم عملا نظام سلامت چین تبدیل به یک نظام سلامت دولتی گردید که البته تا حدودی به موسسات خصوصی نیز اجازه فعالیت می‌داد. با این وجود مشکل نظام سلامت چین به ویژه در مناطق روستایی همچنان باقی بود. گسترش سریع SARS، سندرم زجر تنفسی شدید حاد، در مناطق روستایی زنگ خطری برای دولت چین بود. از سال ۲۰۰۵ برنامه تغییرات در نظام سلامت چین مطرح شده است و با توجه به شرایط فعلی و مشکلات اخیر مانند بحران شرکت‌های تولید کننده شیر، نیاز به «اعلان عمومی» یک تغییر گسترده ضروری به نظر می‌رسد.

● برنامه سه ساله

نظام سلامت چین که مدت‌ها به صورت حمایت دولتی « از گهواره تا گور» عمل کرده بود به دنبال یک تلاش ناموفق در زمینه تجاری شدن – که البته در کشورهایی با سیستم کمونیستی چندان هم عجیب نیست- دچار مشکلات عمده شده است تا جایی که اکنون دولتمردان چین قصد دارند با انجام یک برنامه ضربتی ۳ ساله این مشکلات را برطرف کنند. دولت چین قصد دارد با اجرای این رفروم،دسترسی خدمات اولیه بهداشتی را – که در سال‌های اخیر به خاطر گران بودن از دسترس بسیاری از مردم دور مانده است- افزایش دهد. این طرح ۳ ساله با بودجه‌ای برابر ۸۵۰ میلیارد یوان ( ۱۲۴ میلیارد دلار) اجرا خواهد شد و یکی از اهداف آن تجهیز ساختارهای درمانی مانند بیمارستان‌های دولتی است.

گرچه سازمان جهانی بهداشت اعلام کرده است که این رفورم در راستای اهداف این سازمان است اما به نظر می‌رسد بین رویکرد دولت چین و سازمان جهانی بهداشت در زمینه این رفورم اختلاف نظر وجود داشته باشد.

ژانگ ماو، وزیر بهداشت چین هدف اصلی این طرح را افزایش پرداخت هزینه‌های بهداشتی توسط دولت و کاهش پرداخت توسط خود بیماران بیان کرده است. مارگارت چان، مدیر منطقه‌ای سازمان بهداشت جهانی تلاش دولت چین برای دسترسی یکسان افراد به خدمات بهداشتی را مثبت ارزیابی کرده است اما خاظرنشان کرده است که تجربه ۲۰ سال نشان می‌دهد چیزی به نام خدمات رایگان، کارایی چندانی نخواهد داشت. هزینه‌های درمانی باید به نحوی پرداخت شوند یا از طریق مالیات‌های عمومی و یا از طریق گسترش سیستم‌های بیمه.

با این وجود وی اعلام کرده است که در طول برنامه‌ریزی این طرح، سازمان بهداشت جهانی طرف مشاوره دولت چین بوده و این اقدام دولت چین شایسته قدردانی است.

● نگرانی‌ها همچنان باقی است

گرچه اقدام دولت چین برای بهبود وضعیت بهداشتی یک روند رو به رشد به حساب می‌آید اما نگرانی‌های مردم چین در این زمینه همچنان برقرار است. در روزهای اخیر روزنامه‌های پکن از وضعیت چند بیمار کلیوی پرده برداشتند که به علت در دسترس نبودن امکانات درمانی و هزینه بالای درمان، با جمع‌آوری پول اقدام به خرید یک دستگاه دیالیز دست دوم کرده بودند و خود این دستگاه را در منازل خود به کار گرفته بودند. دولت چین با اطلاع از این وضعیت اقدام به تعطیل کردن این «کلینیک غیرقانونی» کرد و در مقابل برای بیماران خدمات رایگان دیالیز در بیمارستان محلی را پیشنهاد کرد. عکس العمل این بیماران نمونه‌ای بارز از نگرانی‌های مردم چین است. چن بینژی، یکی از بیماران به روزنامه‌ای در پکن گفت: «ما نگرانیم که آیا پس از بازگشت به خانه برای مدتی کوتاه، باز هم کسی هست که نگران ما باشد؟» نتیجه عملکرد نظام سلامت چین، احساس عدم امنیتی است که در صحبت‌های این بیماران دیده می‌شود. برای آنکه کارایی رفورم بهداشتی دولت چین مشخص شود، مسلما زمانی بیش از ۳ سال مورد نیاز است.

● سلامت و سیاست

هم‌زمان با مشکلات اقتصادی اخیر ایالات متحده، یکی از مسایلی که فراوان به چالش کشیده شد مساله سلامت بود. یکی از۰ دیدگاه‌های مهم اوباما در دوران انتخابات ریاست جمهوری آمریکا مساله نظام سلامت آمریکا بود. وی با بیان اینکه باید همه مردم آمریکا تحت پوشش بیمه قرار بگیرند بحث "مراقبت بهداشتی همه‌گیر" را مطرح کرد. مراقبت بهداشتی همه‌گیر نوعی پوشش درمانی است که تمام ساکنین یک منطقه را در برگرفته و شامل خدمات پزشکی، دندانپزشکی و روان‌پزشکی می‌باشد. وی همچنین طرحی برای کاهش حق بیمه سالانه خانواده‌ها به ۲۵۰۰ دلار در سال داده است و مالیات اضافه‌ای برای کارفرمایانی که کارمندان خود را بیمه نمی‌کنند، وضع کرده است. نظام سلامت آمریکا تا حدود زیادی بر اساس شرکت‌های بیمه‌ای خصوصی اداره می‌شود. در حال حاضر ۴۷ میلیون آمریکایی فاقد بیمه درمانی هستند.

● ایران

در کشور ما و بر اساس ماده ۹۰ برنامه چهارم توسعه به منظور ارتقای عدالت توزیعی در دسترسی عادلانه مردم به خدمات بهداشتی و درمانی و در جهت کاهش سهم خانوارهای کم‌درآمد و آسیب‌پذیر از هزینه‌های بهداشتی و درمانی آنها توزیع منابع و امکانات بهداشتی و درمانی باید به نحوی صورت گیرد که «شاخص مشارکت عادلانه مالی مردم» به ۹۰ درصد ارتقا یابد و سهم مردم از هزینه‌های سلامت حداکثر از ۳۰ درصد افزایش نیابد و میزان خانوارهای آسیب‌پذیر از هزینه‌های غیرقابل تحمل سلامت به یک درصد کاهش یابد. شاخص مشارکت عادلانه به این معنی است که هزینه‌های درمان بین قشر پر درآمد و کم درآمد توزیع شود. وزیر بهداشت در مهر ماه سال گذشته بدون اعلام عدد خاصی از بهبود این شاخص سخن گفت.

● مشکلات چینی

سندرم زجرتنفسی شدید حاد یا سارس و بروز آن در چین، یکی از نمونه‌های ناکارآمدی سیستم بهداشت دولت چین محسوب می‌شد و شاید بتوان گفت پایه‌های رفورم بهداشتی در چین از زمان بروز این بیماری بنا نهاده شد. زمانی که در نوامبر ۲۰۰۲ مکی دنیس، اولین بیمار مبتلا به سارس بدون تشخیص قطعی در بیمارستانی در چین درگذشت، سازمان بهداشت چین نه تنها این مساله را به سازمان جهانی بهداشت اطلاع نداد بلکه با سانسور خبری باعث عدم اطلاع رسانی توسط مطبوعات و رسانه‌ها نیز گردید. دکتر ژیانگ یانیونگ یکی از پزشکان بیمارستان‌های نظامی پکن، بعد‌ها از پنهانکاری بیشتر چینی‌ها در این زمینه پرده برداشت که نتیجه آن اخراج تعداد زیادی از مسوولان بهداشت چین من‌جمله وزیر بهداشت و شهردار پکن شد. همچنین دولت چین رسما از سازمان جهانی بهداشت و جامعه بین الملل برای کندی در زمینه انتقال اخبار مربوط به سارس عذرخواهی کرد. علکرد دولت چین در زمینه سارس باعث بروز انتقادهای شدید در داخل و خارج چین شد. دو سوم کل بیماران مبتلا به سارس و بیش از نیمی از کسانی که بر اثر سارس فوت شدند چینی بودند.

دکتر روزبه بخیت