تازه های پزشکی امروز

رابطه ی میان غذا غذای مادر در دوران بارداری و شیردهی و جیره ی غذایی کودک و ایجاد بیماری آتوپیک در شیرخوار پیچیده مورد اختلاف نظر و اندیشه برانگیز است سه بررسی جدید به تحقیق در این مورد اختصاص یافته است

● پیشگیری از آتوپی با غذا

رابطه‌ی میان غذا (غذای مادر در دوران بارداری و شیردهی و جیره‌ی غذایی کودک) و ایجاد بیماری آتوپیک در شیرخوار پیچیده مورد اختلاف نظر و اندیشه‌برانگیز است. سه بررسی جدید به تحقیق در این مورد اختصاص یافته است.

پس از بازبینی اطلاعات گردآوری شده از طریق پرسشنامه از ۲۵۱۶ شیرخوار، پژوهشگران دریافتند که مدت طولانی‌تر تغذیه از شیرمادر با خطر کمتر ویزینگ راجعه در ۲ سال اول زندگی همراه است. این همراهی با آلرژی یا آسم مادر مرتبط نبود. مدت طولانی‌تر تغذیه از شیر مادر سبب احتمال کامل قابل توجه وکمتر بروز اگزما در شیرخواران همراه است ولی تنها در صورتی که مادر خود دچار آلرژی یا آسم نباشد.

محققان از پرسشنامه برای تعیین وجود ارتباط میان اگزما و زمان‌بندی شروع غذای جامد استفاده نموده‌اند. قریب ۵۰۰۰ کودک به مدت ۴ سال پیگیری شدند.

تاخیر در شروع بسیاری از غذاهای جامد (به استثنای سویا، آجیل و کاکائو) تا بعد از ماه چهارم زندگی سبب حفاظت کودک در برابر اگزما نمی‌شود.شروع تمامی اغذیه‌ی بالقوه آلرژی‌زا پس از ۶ ماهگی سبب افزایش احتمال بروز اگزما نشد.

عده‌ای دیگر از پژوهشگران فراوانی حساسیت IgE غذایی را در ۵۱ شیرخوار مبتلا به درماتیت آتوپیک با شدت متوسط سنجیده‌اند. ۴۴ شیرخوار (۶/۸%) حداقل به یکی از سه غذای آزموده شده حساس بودند (۱۶% به شیر گاو، ۷۳% به تخم‌ها و ۵۱% به بادام زمینی)، ۲۲ شیرخوار نسبت به بیش از یک غذا حساس بودند.

از ۲۹ شیرخواری که به مدت بیش از ۴ ماه فقط از شیر مادر استفاده می‌کردند، در ۲۵ نفر پیش از ۴ ماهگی اگزما به وجود آمد، از رژیم مادران، اغذیه‌ی آلرژی‌زای شناخته شده حذف نشده بود. این یافته‌ها حاکی از آن است که شیرخواران دچار اگزما با شدت متوسط به احتمال دچار حساسیت IgE غذایی بوده و در بعضی موارد از طریق عرضه‌ی آنتی‌ژن از شیر مادر دچار شده و آزمودن این شیرخواران برای وجود آلرژی‌های شایع غذایی سودمند بوده است.

● صرع ژنرالیزه ایدیوپاتیک

بسیاری از بیمارانی که در آنها یکی از انواع صرع ژنرالیزه‌ی ایدیوپاتیک (IGE) تشخیص داده شده است، حملات تشنج ژنرالیزه‌ی تونیک کلونیک را تجربه می‌کنند. طی یک کارآزمایی با حمایت مالی صنایع، چندملیتی و دو سو ناآگاه تصادفی شده، پژوهشگران تاثیر درمان افزودن لوتیر استام (Keppra) را در ۱۶۴ بیمار (متوسط ۲۹ ساله، ۴ تا ۶۵ سال) مبتلا به IGE مورد بررسی قرار دادند که به رغم درمان با یک یا دو داروی ضدصرع دیگر (و بیشتر والپروات، لاموتریژین یا کاربامازپین) دچار حملات تشنج ژنرالیزه‌ی تونیک کلونیک می‌شدند. سن متوسط در زمان شروع اولین حمله در ۱۲ سالگی بود.

بعد از دوره‌ی اولیه‌ی مشاهده، که طی آن متوسط کثرت حملات تونیک کلونیک ۲/۱ در هفته بود، به بیماران Levetiracetam یا دارونما تجویز شد و به مدت ۲۴ هفته پیگیری شدند. کاهش متوسط کثرت حملات به طور قابل توجه در گروه لوتیراستام بیشتر از گروه دارونما بود (۵۷ در برابر ۲۸%). چند مورد دیگر نقاط پایانی از جمله درصد بیماران بدون حمله‌ی تونیک کلونیک (۳۴ در برابر ۱۱%) به نفع لوتیراستام بود. حوادث نامطلوب قابل توجه گزارش نشد.

● اهمیت پیچیدن زانو

فراوانی پیچ خوردن زانو در جمعیت کلی به خوبی مشخص نیست. طی یک بررسی جامعه‌نگر سطح مقطعی، تجربه‌ی این حالت در اعضای «بررسی فرزندان فرامینگهام و سایر ساکنان فرامینگهام» مورد ارزیابی قرار گرفت که از طریق تلفن تصادفی انتخاب شده بودند.

از ۲۳۵۱ شرکت‌کننده (۳۶ تا ۹۴ ساله)، ۱۲% حداقل یک بار پیچ خوردن زانو در سه ماه گذشته را گزارش کردند. بیشتر آن عده که دچار پیچش زانو شده بودند (۷۸%) بیش از یک رویداد را گزارش کردند و ۱۳% افتادن ضمن رویداد را گزارش داده بودند. پیچ خوردن در بسیاری موارد ضمن این فعالیت‌ها دیده می‌شد: راه رفتن، بالا رفتن از پله و تند حرکت کردن یا چرخیدن.

درد، بالا بودن BMI، بدی عملکرد جسم، و ضعف ۴ سر با پیچیدن همراه بود. در آنالیزهای تطبیق داده شده برای درد، پیچیدن زانو با محدود شدن بالا رفتن از پله و کار مرتبط باقی ماند. با وجودی که درد زانو با پیچیدن همراه بود، بسیاری از افراد گزارش داده بودند که در رادیوگرافی دچار استئوآرتریت زانو نبودند. از میان آن عده که تصویرسازی تشدید مغناطیسی شده بودند، ۱۲% دچار پیچیدن در مقابل ۴% بدون آن دچار پارگی رباط صلیبی قدامی بودند.

● ارجاع برای تشخیص

اطلاعات منتشره‌ی پیشین حاکی از آن است که پزشکان دارای تسهیلات تصویرسازی تشخیصی در مطب، به احتمال زیادتر روش‌های تشخیصی را برای بیماران نسبت به آن عده از پزشکان که بیمار را به رادیولوژیست معرفی می‌نمایند، بیشتر توصیه می‌کنند.

پژوهشگران با استفاده از اطلاعات ادعایی اولیه‌ی حاصل از برنامه‌ی تندرستی ایالات متحده که نمایشی از ۱۸ میلیون رویداد مراقبت سرپائی است به کندوکاو بیشتر این مساله پرداخته‌اند. ۶ بیماری داخلی و روش‌های تصویرسازی مربوط به آن مورد بررسی قرار گرفت.

پزشکانی که بیماران را به خود (یا به همکاری با تخصص مشابه که احتمالاً با هم کار می‌کردند) ارجاع داده بودند بیش از پزشکانی که بیماران را به رادیولوژی ارجاع نموده بودند دستور انجام آزمون‌های تصویرسازی تشخیصی داده بودند. پزشکان ارجاع‌کننده‌ی بیمار به خود، دو برابر سایرین رادیوگرافی قفسه‌ی سینه (برای تشخیص قلب و ریه) و تصویرسازی اسکن هسته‌ای (برای تشخیص قلب و کرونر) انجام داده بودند. در مقایسه با ارجاع به رادیولوژیست، ارجاع به خود سبب شده بود تا تصویرسازی بیشتری برای شکستگی انتهاها، درد زانو، بدخیمی شکم و حمله انجام شود. این افزایش برحسب بیماری داخلی و روش مورد استفاده (رادیوگرافی ساده، تصویرسازی تشدید مغناطیسی یا توموگرافی اسکن کامپیوتری) از ۱۲ تا ۳۷% تفاوت داشت. تطبیق از نظر سن بیمار و بیماری‌های دیگر در این یافته‌ها تغییری نداشت.

● الگوهای خطای داخلی در جراحی

داده‌های پیامدی مقالات داخلی و جراحی پیامدهای خوب را با تجربه پیوند داده و علت آن را بیمارستان‌ها و پزشکان می‌دانند. عکس این قضیه نیز صادق است به این معنی که پیامدهای بد اصولاً در نتیجه‌ی بی‌تجربه بودن پزشک است. اما نتایج بررسی زیر «چیز دیگری می‌گوید». پژوهشگران پرونده‌ی ۱۳۳ ادعای مختومه به‌ خسارت را بازبینی کرده‌اند.

در این پرونده‌ها صدماتی انعکاس یافته که به علت ۱۴۰ مورد خطای جراحی ایجاد شده بود. بسیاری از این موارد خطاهای دست (۹۱%)، بود و توسط جراحان ارشد به تنهایی (۶۹%) یا افرادی که آموزش می‌دیدند (۲۷%) و ضمن اعمال جراحی معمولی و با پیچیدگی اندک (۸۴%) ایجاد شده بود که براساس جراحی‌های غیراورژانس (۸۳%) بود. تنها ۹% موارد انحصاراً به علت خطاهای آگاهی یا قضاوت به وجود آمده بود. جراحان مجرب عامل ۶۸% خطاهایی بودند که ضمن اعمال جراحی با پیچیدگی بسیار انجام شده بود و ۷۴% ضمن اعمال جراحی روتین به وجود آمده بود. بیش از نیمی از خطاها شامل پیچیدگی در ارتباط با بیمار مانند آناتومی دشوار یا جراحی مجدد بود.

● کافئین و آپنه

کافئین، به رغم فقدان اطلاعات مربوط به ایمنی برای آپنه‌ی نوزادان زودرس (AOP) تجویز می‌شود . طی یک کارآزمایی در چند محل که به صورت دو سو ناآگاه و تصادفی شده انجام شد،در تعداد ۲۰۰۶ شیرخواری که در زمان ولادت ۵۰۰ تا ۱۲۵۰ گرم وزن داشتند از کافئین سیترات (اهدایی تولیدکننده) یا دارونمای نمکی استفاده شد تا AOP از بین برود.

در سن تصحیح شده‌ی ۱۸ تا ۲۱ ماه، شیرخواران گروه درمان به طور قابل توجه بیش از گروه شاهد بدون ناتوانی عصبی رشدی (پالسی سربرال، کوری، از بین رفتن شدید شنوایی، تاخیر شناختی) زنده ماندند (۸/۵۹ در برابر ۸/۵۳%). مصرف کافئین به طور قابل توجه از میزان بروز پالسی سربرال (۴/۴ در برابر ۳/۷%) و تاخیر شعور (۸/۳۳ در برابر ۳/۳۸%) کاست. قطع زودرس فشار مثبت مجرای هوایی و استفاده از اکسیژن مکمل خود نشانه‌ی آثار سودمند کافئین است.

● جنس و MI

می‌دانیم که میزان مرگ و میر و بیماریزایی در خانم‌های دچار انفارکتوس حاد میوکارد نسبت به مردان، حتی پس از تطبیق از نظر فراوانی بیشتر بیماری‌های همراه در خانم‌ها، بسیار بیشتر است. پژوهشگران کارآزمایی GUSTOV پیامدهای بیش از ۴۰۰۰ خانم ۱۲۰۰۰ مردی را مورد بررسی قرار داده‌اند که با MI حاد مراجعه کرده و به صورت تصادفی از یکی از دو رژیم ترومبولیتیک استفاده کرده‌اند.

خانم‌ها مسن‌تر از آقایان بودند و میزان گرفتاری به دیابت و هیپرتانسیون بالاتر بود ولی میزان حوادث قبلی کرونر یا واسکولاریزاسیون مجدد پائین‌تر بود. در آنالیزی که از نظر بعضی عوامل محدودکننده دارای شاهد بود، در خانم‌ها به طور قابل توجه احتمال مرگ (۸/۹% در برابر ۴/۴% بعد از ۳۰ روز، ۸/۳% در برابر ۵/۲ بعد از ۱ سال)، هر نوع خونروی (۴/۶ در برابر ۵/۲%) یا خونروی همراه هیپوتانسیون یا نیاز به انتقال خون (۲/۲۵ در برابر ۴/۱۴%) بیشتر بود.

● آمبولی ریه بعد از تروما

براساس آموزش‌های سنتی گفته می‌شود آمبولی ریه به طور خاص حداقل ۵ روز پس از تروما بروز می‌کند و بیماران دچار شکستگی لگن یا اندام تحتانی، آسیب شدید به سر یا صدمه‌ی نخاع شوکی در معرض بالاترین خطر هستند. برای تائید یارد این اعتقادات، پژوهشگران اطلاعات ثبت شده‌ی تروما را از یک مرکز درجه I تروما از تمام بیمارانی جمع‌آوری کرده‌اند که از ۱۹۹۹ تا ۲۰۰۴ دارای تشخیص آمبولی ریه بوده‌اند.

از ۹۴ بیمار دچار تروما که به آمبولی ریه مبتلا شده بودند، ۶/۹۲% دارای یک یا چند مورد تاکی پنه، تاکی کاردی یا هیپوکسی بودند. زمان متوسط تا تشخیص ۸/۱۱روز بود ولی ۱۵% آمبولی‌ها ظرف ۲ روز و ۳۷% ظرف ۴ روز تشخیص داده شده بود. مناطق صدمه عبارت بود از توراکس (۳۷%)، ساق یا ران (۳۸%)، لگن (۲۲%) و نخاع شوکی (۳۰% همراه نقایص نورولوژیک در ۵۴%). در قریب به ۷۵% بیماران از وسایل پروفیلاکتیک فشاری مرحله‌ای و آنتی کواگولاسیون پروفیلاکتیک استفاده شده بود و از هر دو روش در ۶۸% موارد استفاده شده بود. یک بیمار از درمان پروفیلاکتیک استفاده نکرد.

● درمان سرطان و قلب

بهبود در تشخیص و درمان سرطان به کاهش قابل توجه مرگ و میر ناشی از سرطان پستان منتهی شده است. اما، بسیاری از درمان‌های مورد استفاده در اوایل سرطان پستان از جمله رژیم‌های شیمی درمانی حاوی آنتراسیکلین، درمان با پرتو و داروهای جدیدتر مانند تراستوزوماب(Herceptin)، ممکن است دارای آثار مخرب قلبی باشند.

به عنوان مثال، در استفاده از آنتراسیکلین‌ها میزان شیوع نارسایی بالینی قلب صفر تا ۶/۱% است ولی اطلاعات جدید حاکی از آن است که بیش از ۱۰ تا ۵۰% بیماران، دچار سقوط بیش از ۱۰% در اجکشن فراکشن می‌شوند. با وجودی که در تکنیک‌های مدرن از میزان تماس با اشعه کاسته شده است ولی هنوز هم با این نوع درمان، احتمال بروز بیماری سرخرگ کرونر، همراه نقص پرفوزیون قلب در ۶۳% خانم‌های مبتلا به سرطان پستان سمت چپ دیده می‌شود.

رژیم‌های درمانی شامل تراستوزوماب که یک آنتی‌بادی منوکلونال است با میزان بروز ۲ تا ۴ درصدی نارسایی قلب و افزایش دیسفونکسیون بدون علامت قلب تا بیش از ۱۸% می‌انجامد. افزون بر این، چاقی و زندگی بدون حرکت احتمال سرطان پستان و بیماری قلب و عروق را می‌افزاید.

● زیستن پس از پیوند

پیوند قلب سبب بقای حیات طولانی‌تر و بهبود کیفیت زندگی در بسیاری از بیماران دچار نارسایی قلب در مراحل انتهایی شده است ولی تهیه‌ی عضو محدود است. طی یک آنالیز داده‌های مرکز متحد اهدای عضو(UNOS)، مصنفان بقای حیات ۴۸۹۸۲ بیمار دچار نارسایی قلب را آنالیز کرده‌اند که در طول مدت سه سال ۹۴-۱۹۹۰، ۹۹-۱۹۹۵ و ۰۵-۲۰۰۰ در انتظار پیوند قلب بوده‌اند.

میزان بقای حیات برای بیماران دسته‌ی اول UNOS (شدیدترین بیماران) که اکثریت آنان بستری بوده و به حمایت دائمی اینوتروپ و گردش خون نیاز داشتند. در طول سالهای آنالیز از ۵/۴۹ به ۶۹% بهبود یافت. میزان بقای حیات برای بیماران دسته‌ی II، که اکثریت‌شان بستری نبودند ولی دارای سایر معیارهای پیوند بودند نیز به تدریج از ۸/۸۱ به ۴/۸۹% افزایش و بهبود یافتند.

در نامزدهای دسته‌ی اول، چند عامل متغیر از جمله سن بالای ۶۰ سال و فقدان دفیبریلاتور کاردیووتر قابل کاشت در زمان فهرست‌سازی، میزان مرگ پیش‌بینی شده از تهیه‌ی فهرست ۲ ماه بوده است.