چالش های پیش رو ی کنترل سرطان در ایران

سرطان سومین عامل مرگ و میر در کل کشور و در بعضی از استان های شمال غرب دومین عامل مرگ و میر است و در رتبه بندی اولویت های بهداشتی درمانی بر اساس بار ناشی از بیمارها DALYs رتبه سوم را دارا می باشد

سرطان سومین عامل مرگ و میر در کل کشور و در بعضی از استان‌های شمال غرب دومین عامل مرگ و میر است و در رتبه‌بندی اولویت‌های بهداشتی درمانی بر اساس بار ناشی از بیمارها (DALYs) رتبه سوم را دارا می‌باشد. سالانه بیش از ۷۰ هزار مورد جدید سرطان در کشور اتفاق می‌افتد و پیش‌بینی می‌شود در سال بیش از ۳۵ هزار مورد مرگ به علت سرطان در کشور رخ می‌دهد. سازمان بهداشت جهانی در سال ۲۰۰۵ قانونی را در مورد سرطان به تصویب رساند مبنی بر اینکه کلیه دولت‌ها باید برنامه کنترل سرطان را در کشور خود طراحی و اجرا کنند، و به تازگی آژانس انرژی اتمی‌سازمان ملل (IAEA) برنامه‌ای را به عنوان برنامه مشارکتی درمان سرطان (PACT) ارایه کرد. نکته حایز اهمیت این است که سرطان در کلیه کشور‌ها روند رو به رشد دارد و پیش بینی می‌شود تا سال ۲۰۳۰ اولین علت مرگ و میر در دنیا شود: پیش بینی می‌شود در کشور ما نیز شاهد روند رو به رشد سرطان باشیم. در دو دهه آینده موارد بروز سرطان بیش از دو برابر خواهد شد. افزایش امید به زندگی، افزایش مصرف دخانیات، کاهش فعالیت فیزیکی، تغذیه نامناسب مهم‌ترین عوامل خطر رو به رشد در جامعه است. سوال اصلی این است آیا امکانات تشخیصی، درمانی و حمایتی بیماران مبتلا به سرطان در کشور تا دو دهه آینده دو برابر خواهد شد؟ توافق بر این است که در حال حاضر سیستم ارایه خدمات فوق دارای مشکلات اساسی است و به امکانات و بودجه بیشتری برای بیماران نیاز است!

به طور خلاصه وضعیت موجود سرطان در کشور به شرح زیر است:

برنامه ملی ثبت سرطان (به عنوان پایه برنامه کنترل سرطان) از سال‌ها پیش در کشور در حال اجرا بود، ولی اولین گزارش علمی ‌آن در سال ۱۳۸۲ منتشر شد.

به دنبال آن گزارش سال‌های ۱۳۸۳ و ۱۳۸۴ به صورت کامل‌تر و جامع‌تر ارایه شد و گزارش سال ۱۳۸۵ در مرحله تدوین است.

طی سال‌ها، خدمات به بیماران مبتلا به سرطان محدود به بیمارانی می‌شد که خود به مراکز درمانی یا مطب‌ها مراجعه می‌کردند. برنامه غربالگری ملی سرطان تنها برای سرطان دهانه رحم وجود داشت که آن هم به دلیل ناکارایی از سیستم بهداشتی کشور حذف شد و برنامه آموزشی خودآزمایی پستان (BSE) نیز به صورت محدود و بدون مطالعه در بعضی از مراکز بهداشتی درمانی در حال اجرا بود. بیشتر بیماران در مراحل پیشرفته بیماری مراجعه می‌کردند و پروتکل درمانی ملی برای بیماران مبتلا به سرطان وجود نداشت. هر پزشکی بر اساس نوع آموزشی که گرفته بود و براساس منابع علمی‌خود، بیماران را درمان می‌کرد و در نهایت بیماری که با هزینه گراف تشخیص و درمان می‌شد برای کنترل درد و حمایت‌های تسکینی مرجعی برای مراجعه نداشت.

برنامه جامع ملی کنترل سرطان یا همان Comprehensive National Cancer Control با هدف کاهش میزان بروز و مرگ و میر ناشی از سرطان در سال ۱۳۸۵ طراحی شد. این برنامه از سوی شورای مدیران معاونت سلامت و گروه تغذیه و بهداشت فرهنگستان علوم پزشکی به تصویب رسید. در این برنامه شش استراتژی زیر ارایه شد: بسترسازی، حمایت سیاسی و اقتصادی، تحقیق و توسعه، تعامل و همکاری مشترک با سایر نهاد‌های مرتبط، اجرای اصول برنامه در جامعه (پیشگیری، غربالگری و تشخیص زودرس، درمان موثر و طب تسکینی و حمایت از خانواده‌ بیماران) و ارزشیابی.

با توجه به اینکه سرطان یک بیماری مولتی فاکتوریال است، مداخله برای کنترل آن نیز نیازمند به همکاری و تعامل این برنامه با سایر برنامه‌های وزارت بهداشت و همچنین سایر وزارتخانه‌ها، سازمان‌ها و مراکز مرتبط است. کمیته راهبری ملی تنها برنامه‌ریزی و سیاستگذاری این برنامه را بر عهده خواهد داشت و کمیته‌های استانی (که یکی از اعضای هیات علمی‌ عهده‌دار هماهنگی این برنامه خواهد بود) مسوول اجرای برنامه بر اساس نیاز‌ها و اولویت‌های استانی و همچنین امکانات موجود خواهند بود. اجرای آزمایشی این برنامه در پنج استان کشور (کرمانشاه، آذربایجان شرقی، آذربایجان غربی، اردبیل، گیلان) از ابتدای سال ۱۳۸۶ آغاز شد.

در راستای اجرای برنامه کنترل سرطان در کشور، لازم است سیاست‌گذاران بهداشتی افزایش آگاهی عموم جامعه را در مورد سرطان به عنوان اولویت بهداشتی در نظر گرفته و با مذاکره مستمر با رسانه‌های جمعی، پیشگیری از سرطان را به صورت جدی در دستور کار خود قرار دهند. بر اساس گزارش سازمان بهداشت جهانی بیش از ۴۰ درصد سرطان‌ها قابل پیشگیری است. به عبارت دیگر، با اجرای برنامه پیشگیری از مصرف دخانیات، آموزش فعالیت فیزیکی، تغذیه سالم، کاهش مواجهات شغلی و محیطی با مواد سرطان‌زا، کاهش مواجهه به نور خورشید و آموزش بهداشت جنسی، می‌توان از ابتلا به بیش از ۲۰ هزار مورد سرطان در کشور با کمترین هزینه، پیشگیری کرد، اما مهم‌ترین چالش در مورد پیشگیری از سرطان، زمان‌بر بودن برنامه فوق است، به طوری که در خوشبینانه‌ترین حالت، بیش از سه دهه فعالیت مستمر لازم است تا میزان بروز سرطان کاهش یابد. بسیاری از مدیران بهداشتی و سایر مدیران مرتبط راغب نیستند درگیر برنامه‌ای شوند که در زمان مدیریت آنها به ثمر نمی‌رسد. بنابراین اگر در جامعه فرهنگ‌سازی شود که این فعالیت به عنوان یکی از باقیات صالحات است، می‌توان امیدوار بود نسل‌های مدیران آینده نتیجه فعالیت‌های امروز مدیران فعلی را مشاهده کنند. دومین چالش اجرای برنامه کنترل سرطان، غربالگری و تشخیص زودرس است. برای برخی از سرطان‌ها (پستان، کولورکتال، سرویکس، پروستات و...) در کشور‌های توسعه یافته برنامه‌های غربالگری همگانی در حال اجراست، اما بنا به دلایل زیر الگوبرداری از روش‌های غربالگری در کشور‌های فوق برای ایران قابل اجرا نخواهد بود:

▪ محدودیت سرانه بهداشتی، نیروی انسانی و تجهیزات،

▪ میزان پایین آگاهی جامعه در مورد اصول پیشگیری و تشخیص زودرس سرطان،

▪ خصوصیات متفاوت اپیدمیولوژی سرطان در کشور.

لازم است بر اساس شرایط فوق راهکار مناسب برای غربالگری یا تشخیص زودرس سرطان‌ها پیشنهاد شود و در قالب طرح‌های تحقیقاتی و به صورت آزمایشی در تعدادی از استان‌های با جمعیت محدود اجرا شود و پس از بررسی هزینه اثر بخشی و مهم‌تر از آن اثبات کاهش مورتالیتی ناشی از سرطان، برای کل کشور ارایه گردد. با توجه به اینکه اجرای چنین پروژه‌های تحقیقاتی هزینه بر و البته زمان‌بر است (حداقل زمان مطالعه بیش از پنج سال است)، بنابراین اجرای تحقیقات فوق با مشکل جدی مواجه خواهد شد، ولی حمایت مستمر سیاسی از تحقیقات فوق می‌تواند ضامن اجرای برنامه‌ها باشد.

● مشکلات موجود

در اجرای درمان موثر بیماران در کشور با مشکلاتی مواجه هستیم. در حال حاضر، آموزش انکولوژیست‌ها، رادیوتراپیست‌ها و جراحان سرطان بر اساس رفرانس‌های کشور‌های توسعه انجام می‌شود که سطح آگاهی بیماران آنها، توان اقتصادی آن جوامع، مرحله بیماری، پوشش بیمه‌ای، حمایت‌های اجتماعی و... با کشور ما متفاوت است. بسیاری از مدیران بهداشتی بر این نکته تاکید دارند که هزینه داروهای بیماران مبتلا به سرطان بار اقتصادی سنگینی را بر اقتصاد بهداشت کشور وارد می‌سازد. مقالات چاپ شده محدودی به بررسی اثربخشی درمان‌های فوق در کشور پرداخته‌اند، ولی مطالعات بقای پنج ساله بیماران نشان‌دهنده تفاوت فاحش و معنی‌دار با کشور‌های پیشرفته است. هرچند عوامل متعددی

به‌جز روش‌های درمانی می‌تواند بر این شاخص تاثیرگذار باشد، ولی به طور قطع لازم است به این سوال پاسخ داده شود آیا پروتکل‌های ارایه شده در کشور‌های فوق برای کشور ما نیز به همان میزان می‌تواند موثر باشد؟

پیشنهاد می‌شود به عنوان اولین اولویت در درمان بیماران مبتلا به سرطان، پروتکل درمانی در هر بیمارستان با مشارکت تمامی ‌متخصصان مربوطه (انکولوژیست، رادیوتراپیست، جراح، روان‌پزشک، مددکار اجتماعی، پرستار سرطان، روان‌شناس، متخصص تغذیه و...) و برای هر بیمار نوشته شود و بیمار بر اساس آن اقدامات درمانی را دریافت نماید. همکاری و مدیریت درمانی گروهی به عنوان یک راهکار مناسب در شرایط فعلی می‌تواند در کاهش هزینه‌های درمانی و کاهش تاخیر در درمان بیماران موثر باشد. فرهنگ‌سازی در این مورد باید از مراکز دانشگاهی و علمی‌کشور آغاز شود. در صورتی که استادان فعلی، این فعالیت را در مراکز درمانی بیماران مبتلا به سرطان شروع کنند، می‌توان امیدوار بود در دهه‌های آتی در کل کشور به صورت یک فرهنگ درمانی جاری شود. حمایت وزارت بهداشت از مراکزی که این همکاری و مدیریت درمانی گروهی را شروع کردند می‌تواند ضامن اجرایی این برنامه باشد. هر چند نیاز به پروتکل استاندارد ملی برای هر سرطان به عنوان یکی از اولویت‌های درمانی کشور مطرح است، دستیابی به چنین پروتکل‌هایی نیاز به اجرای تحقیقات بالینی (RCT) دارد که نتایج اثر بخشی روش‌های ارایه شده به

۵ تا ۱۰ سال زمان نیاز دارد. در حال حاضر اجرای محدود و نظارت شده RCT برای سرطان‌های شایع کشور پیشنهاد می‌شود. اجرای تحقیقات فوق با چالش‌های اخلاقی، منابع مالی، محدودیت زمانی و... مواجه خواهد بود.

در نهایت بیماران مبتلا به سرطان نیاز به کنترل درد و سایر عوارض سرطان دارند. طب تسکینی مهم ترین خلاء کنترل سرطان در کشور است. اجرای یک برنامه پنج ساله برای تربیت تعدادی فلوشیپ طب تسکینی در دوره‌های خارج کشور برای آموزش دانشجویان پزشکی، پیراپزشکی و دستیاران رشته‌های جراحی، انکولوژی، رادیوتراپی، بیهوشی و... می‌تواند سیاست مناسب آموزشی وزارت بهداشت باشد.

دکتر سید محسن موسوی - عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی تبریز