جنسیت بعضی ها معلوم نیست

ابهام های جنسی کودکان در گفتگو با دکتر سیدکاظم فروتن اورولوژیست

«معمولا وقتی خانمی باردار می‌شود، اولین چیزی که ذهن والدین را مشغول می‌کند، جنسیت جنین است. وقتی هم که نوزاد به دنیا می‌آید، باز اولین چیزی که به آن توجه می‌شود، جنسیت کودک است.» اینها گوشه‌هایی از صحبت‌های دکتر سیدکاظم فروتن، اورولوژیست و دانشیار دانشگاه علوم پزشکی شاهد و سرپرست کلینیک سلامت خانواده است که با او درباره «ابهام‌های جنسی در کودکان» گفتگو کرده‌ایم.

▪ آقای دکتر! ابهام جنسی یعنی چه؟

ـ در پزشکی، وجود آلت در وضعیت ظاهری دستگاه تناسلی، نشان‌دهنده مذکر بودن نوزاد است و نداشتن آن، نشان‌دهنده مونث بودن. عوامل زیادی باید دست به دست هم بدهند تا یک جنین شکل مذکر یا مونث به خود بگیرد. اما برخی موارد، دستگاه تناسلی نوزاد حالت بینابینی دارد. اینجاست که بحث ابهام جنسی مطرح می‌شود؛ یعنی از نظر ظاهری آلت نوزاد بسیار کوچک است و ظاهر دستگاه تناسلی اولیه شکلی است که نه می‌توان در مشاهده اول به او دختر گفت، نه پسر.

▪ یعنی چه؟

ـ یعنی برای مثال، رشد آلت کمتر از دو سانتی‌متر است یا ممکن است بیضه‌ها از داخل شکم پایین نیامده باشند یا اینکه فقط یک منفذ کوچک مانند دهانه رحم در ناحیه تناسلی نوزاد وجود داشته باشد. در این صورت نمی‌توانیم به فوریت بگوییم که نوزاد دختر است یا پسر و این یعنی ابهام جنسی.

▪ آن‌وقت، والدین و پزشکان باید چه‌کار کنند؟

ـ باید سعی کنیم در اولین بررسی‌ها، خود را به این تشخیص برسانیم که این نوزاد بیشتر به سمت دختر متمایل است یا به سمت پسر. در این صورت است که می‌توان روش‌های درمانی، اعمال جراحی و حتی مشاوره‌های لازم را برنامه‌ریزی‌ کرد.بیماران با ناهنجاری‌های تمایز جنسیتی به این ۴ شکل تظاهر می‌کنند: در دوران نوزادی با دستگاه تناسلی مبهم، بلوغ نامتناسب، تاخیر در بلوغ و ناباروری.

▪ مشکل شایعی است؟

ـ نه، شیوع قابل توجهی ندارد. ما بیماری‌ای داریم به نام هیپوسپادیاس؛ یعنی سوراخ مجرای ادرار در نوک آلت تناسلی باز نمی‌شود بلکه زیر آلت تناسلی قرار گرفته که به اصطلاح عام گفته می‌شود نوزاد ختنه شده خدایی است. در این حالت، پوست ناحیه ختنه به طور کامل تشکیل نمی‌شود. معمولا از هر ۳۰۰ پسر یک نفر با این مشکل به دنیا می‌آید و یکی از ناهنجاری‌های شایع مادرزادی است. ۵ درصد این افراد به نوع شدید هیپوسپادیاس مبتلا هستند. هیپوسپادیاس با انحراف آلت (کوردی) به‌صورت خفیف، متوسط یا شدید همراه است و یکی از علل آن، اختلال در ترشح هورمون‌های مردانه یا آندروژن در زمان تمایز آلت در زمان زندگی جنینی است. در این حالت نیز ممکن است بحث ابهام جنسی پیش ‌بیاید. البته معمولا در ۸۰ درصد موارد، مجرا در قسمت جلویی آلت باز می‌شود و مشکل جدی در پی ندارد ولی هرچه این مجرا عقب‌تر باز شود، ظاهر نوزاد به سمت دختر بودن پیش می‌رود. در این حالت نوزاد از نظر ژنتیک پسر است ولی چون مجرا خوب تشکیل نشده و یا در قسمت جلویی آلت قرار نگرفته، ظاهری دخترانه ایجاد کرده است. همان‌طور که گفتم، آمارش بسیار کم است ولی به هر حال، خانواده‌ای که فرزندی با این مشکل دارند دچار اضطراب و نگرانی می‌شوند.

▪ در برخورد با نوزادی که ابهام جنسی دارد، چه اقداماتی باید انجام شود؟

ـ ما اولین کاری که در رابطه با نوزادان با ابهام دستگاه تناسلی انجام می‌دهیم، این است که شرح حال کاملی از والدین می‌گیریم و بر اساس این شرح حال بررسی می‌کنیم که آیا مادر در زمان بارداری دارو مصرف کرده یا نه؟ و در صورتی که مصرف می‌کرده، چه دارویی و در چه زمانی از بارداری؟ آیا نوزاد علایمی مانند تهوع و یا استفراغ دارد؟ آیا در دیگر افراد خانواده سابقه ابهام دستگاه تناسلی وجود دارد؟ آیا در خانواده، خانم‌هایی بوده‌اند که اصلا عادت ماهیانه نشده باشند؟ آیا افراد عقیم در فامیل وجود داشته‌اند؟ همه این سوالات در بررسی نوزاد تاثیر دارد و به ما کمک می‌کند که بر اساس سوابق ارثی، مصرف دارو و احتمالا اختلالات ژنتیکی بتوانیم عامل این مشکل را کشف کنیم.

اما به هر حال، آنچه اهمیت دارد، این است که کادر پزشکی و والدین هر چه سریع‌تر در اولین فرصت بررسی کنند که نوزاد به پسر بودن نزدیک‌تر است یا دختر بودن؛ و اقدامات لازم تشخیصی و درمانی در این خصوص انجام می‌شود تا از بحران پیش‌آمده و استرس خانوادگی و فشار روانی زیادی که به خانواده تحمیل می‌شود، کاسته شود. البته باید تاکید کنم که تعیین جنسیت سریع ولی نامناسب، هر چند برای خانواده، پزشکان و کادر پرستاری خوشایند است؛ ولی ممکن است در آینده مشکلات پیچیده‌تری را به‌وجود آورد. ما بر تشخیص سریع و دقیق تاکید داریم.

▪ وظیفه پدر و مادر چیست؟

ـ در مورد ابهام جنسی کودکان، کادر پزشکی باید اقدامات اولیه و مهم را انجام دهد. اما توصیه‌ام به پدر و مادرها این است که اولا دچار اضطراب نشوند. اگر در دوران بارداری به هویت جنسی جنین پی نبردند، پزشک را وادار به انجام سونوگرافی‌های مکرر نکنند و اجازه دهند جنین به دنیا بیاید. اگر فرزند به دنیا آمد و دچار دستگاه تناسلی مبهم بود، باید به پزشکان اجازه دهند تا بررسی‌های ژنتیکی و هورمونی لازم را انجام دهند و بعد در اولین فرصت مشخص کنند نوزاد به سمت چه جنسی گرایش پیدا کند. آنچه در تصمیم‌گیری مهم است، این است که در آینده برای ما هویت جنسی فرد مهم‌تر از توانایی باروری او است. زیرا افراد باهویت‌شان زندگی می‌کنند، نه با قدرت باروری‌شان. بنابراین باید دقت کرد که هویت ظاهری نوزاد به چه جنسی نزدیک‌تر است؟ هویت ظاهری یک پسر در آینده، روابط جنسی فعال اوست. بالطبع اگر نتواند یک رابطه جنسی فعال را برقرار کند، دچار آسیب‌های روانی فراوان و غیر قابل برگشتی خواهد شد. به‌طور طبیعی اندازه طول آلت نوزاد پسر، در حالت کشیده بین ۸/۲ تا ۲/۴ سانتی‌متر است. اگر دیدیم نوزاد، زایده آلت‌مانند بسیار کوچکی دارد که از قدرت رشد برخوردار نیست یا قطر آلت در پسر بچه‌ای که به دنیا می‌آید بسیار کم است؛

باید نوزاد را به سمت دختر بودن پیش ببریم، حتی اگر از نظر کروموزمی پسر باشد برای اینکه این ظاهر، ظاهری نیست که مردی در آینده بتواند در فعالیت‌های جنسی خود از آن استفاده کند.

▪ مشکلی پیش نمی‌آید؟

ـ نه! چون هویت جنسی فقط کروموزم نیست؛ بلکه تربیت، پوشش لباس، نامگذاری، محیط و اجتماع است که همه با هم در ایجاد هویت جنسی دخیل‌اند. ما در رابطه با هویت جنسی دو نظریه داریم: نظریه ژنتیکی و نظریه پرورشی. ما پسرانی داشته‌ایم که حتی در مدارس دخترانه تحصیل کرده‌اند و نام دخترانه هم داشته‌اند اما در سنین بالا که بررسی شده‌اند از نظر ژنتیکی مرد بوده‌اند ولی بیضه‌هایشان خیلی کوچک بوده و از ناحیه شکم پایین نیامده بود و بعد از طریق رفتارهایشان مورد بررسی جنسیتی قرار گرفتند. بنابراین برای ما خیلی مهم است که فرد با چه هویتی می‌خواهد زندگی کند و بعد ما آن هویت را برایش شکل دهیم و کامل کنیم.

اگر بگوییم فردی مذکر است اما نتواند ظاهر مردانه داشته باشد، از نظر روانی نمی‌تواند زندگی مناسبی داشته باشد و با خودش کنار نمی‌آید. اما اگر دیدیم زایده آلت‌مانند جنین دختر، بیشتر از معمول رشد کرده است، او را به سمت مرد بودن سوق نمی‌دهیم چون از نظر کروموزمی زن بوده و دارای رحم و تخمدان است و قدرت باروری در آینده دارد؛ مثلا یک بیماری‌ای داریم تحت عنوان پرکاری غده فوق‌کلیه که می‌تواند صفات مردگونه‌ای را برای دختران به هنگام تولد ایجاد کند. این مشکل اگر در دوره بارداری اتفاق بیفتد دستگاه تناسلی دختر کمی حالت پسرانه پیدا می‌کند. مهم این است که ما سریع و دقیق تصمیم‌مان را بگیریم زیرا اگر اشتباه کنیم بعدها اصلاح آن خیلی سخت خواهد بود زیرا فرد با این هویت چند سالی زندگی کرده است و تغییر دادن آن کار بسیار مشکلی است.

▪ چه سنی برای انجام این قبیل اقدامات پزشکی، مناسب‌تر است؟

ـ در مورد بیماری هپیوسپادیاس که در موردش توضیح دادم، معمولا توصیه می‌شود قبل از ۲ سالگی عمل جراحی مربوطه را انجام دهند زیرا با افزایش سن، مشکلاتی مانند عدم جهت‌دهی مناسب ادرار و پاشیدن ادرار به طرفین کودک را اذیت خواهد کرد اما در مورد دستگاه تناسلی مبهم گفتیم که هر چه زودتر کودک عمل شود، هویت جنسی‌اش شکل گرفته و با آن کنار می‌آید، پس بهتر است از همان هفته‌های اول، درمان را شروع کنیم.

● پسری که دختر شد دوباره پسر شد

هویت جنسی یعنی درک ما از مذکر یا مونث بودن‌مان. کودک در حدود ? سالگی هویت جنسی پیدا می‌کند و خود را پسر یا دختر می‌خواند. اما این هویت جنسی چگونه به وجود می‌آید؟ در چند دهه گذشته دانشمندان این نظریه را پذیرفته بودند که هویت جنسی در هنگام تولد خنثی است و بعد در ابتدای کودکی، هنگامی‌ که کودک نوع دستگاه تناسلی خارجی‌اش را می‌شناسد، در روند بزرگ شدن، هویت جنسی زنانه یا مردانه را به‌دست می‌آورد. واضع و طرفدار اصلی این نظریه دکتر جان مانی از دانشگاه جانز‌هاپکینز آمریکا بود. براساس این نظریه، کودکی که دستگاه تناسلی خارجی زنانه دارد و به‌صورت یک دختر بزرگ می‌شود، مستقل از آنکه ژن‌هایش چه باشند، هویت جنسی زنانه به دست می‌آورد و به همین ترتیب، پسران. تحول دیگری که در دهه ???? رخ داد پیشرفت‌های زیادی بود که در جراحی ترمیمی صورت گرفت.

امکانات جدید جراحی ترمیمی همراه با این نظریه که هویت جنسی اساسی صرفاً روانی‌اجتماعی دارد، باعث شد که پزشکان جراحی‌های «تصحیحی» را برای انواع مختلف ابهام‌های دستگاه تناسلی یا اینترسکس‌ها در دوران نوزادی توصیه کنند. اما این نظریه، منتقدانی نیز داشت. چهره بارز منتقدان نظریه فوق؛ پژوهشگر جوانی به نام میلتون دیاموند بود که اکنون استاد دانشگاه هاوایی آمریکا است. او زمانی که دانشجوی دوره دکترا بود در مقاله‌ای در سال ???? به انتقاد از نظرات دکتر جان مانی پرداخت. نظرات دیاموند براساس مشاهدات در تجربیات با حیوانات بود. او در آن زمان نوشت: «شواهد زیست‌شناختی، روان‌شناختی، روان‌پزشکی، انسان‌شناختی و غدد‌شناختی بیانگر آن است که هویت جنسی از همان دوران جنینی در مغز به‌طور ذاتی پیاده‌سازی می‌شود.» دکتر جان مانی دهه‌ها قبل به والدین نوزادی پسر که در یک حادثه پزشکی قسمت اعظم آلت تناسلی خود را از دست داده بود پیشنهاد کرد که نوزاد را با جراحی به دختر بدل کنند. این مورد برای پژوهش علمی‌ بسیار پرارزش بود زیرا این نوزاد دارای برادر دوقلوی هم‌سان بود که از لحاظ ژنتیکی کاملا مشابه او بود و می‌توانست اساسی برای مطالعه رشد هویت جنسی باشد. در هر حال، آن پسر به‌صورت یک دختر، بزرگ شد و جان به جوآن بدل شد.

جان مانی ده‌ها سال مورد جان/ جوآن را مداوما به‌عنوان یک مورد پیروزی نظریه‌اش ارجاع می‌داد. دکتر به بهانه حفظ راز داری به هیچ‌کس اجازه نمی‌داد به «جوآن» نزدیک شود و جزییات زندگی او را دریابد. مورد جان/ جوآن به تدریج آن‌قدر افسانه‌ای شد که به سنگ بنای پشتیبان نظریه او در مورد هویت جنسی بدل شد. دیاموند در ابتدای دهه ???? سعی کرد که «جوآن» را که اکنون احتمالاً می‌باید زنی بالیده می‌بود پیدا کند اما وقتی او را یافت با شگفتی متوجه شد که «جوآن» هیچ‌گاه خود را دختر نمی‌دانسته و اکنون هم مردی متأهل است. معلوم شد که جوآن از همان دوران کودکی خود را پسر می‌دانسته و در برابر فشار‌ها برای وادار کردن‌اش برای رفتار دخترانه مقاومت می‌کرده است. جوآن که در سن بلوغ هنوز از جراحی زمان نوزادی‌اش بی‌اطلاع بود، در برابر تلاش‌های پزشکان و والدین‌اش برای زنانه کردن‌اش با هورمون‌های جنسی و جراحی‌های بیشتر مقاومت کرد. او بعد‌ها با جراحی مجدد تغییر جنسیتی، خود را به مرد بدل کرد و ازدواج کرد. به این ترتیب دستگاه تناسلی خارجی دخترانه و بار آمدن به‌صورت دختر نتوانست حس سرشتی او را از هویت جنسی واقعی اش تغییر دهد. جان مانی در طول این سال‌ها به خوبی از وقایع زندگی جوآن آگاه بود اما عامدانه شواهد مخالفت نظریه‌اش را برای ده‌ها سال مخفی کرد. دیاموند با همکارش سیگماندسون کاری طاقت‌فرسا را پیش گرفتند که آنچه رخ داده بود را مستند کنند و مقاله‌ای را برای نشر آماده کردند.

این مقاله نهایتاً با عنوان «تغییر جنسیت هنگام تولد: بازبینی دراز مدت و دلالت‌های بالینی» در نشریه آرشیو طب کودکان و نوجوانان به چاپ رسید و جان مانی به خاطر ارایه شواهد دروغ و پنهان کردن شواهد مخالف در موردی که به اساس کل نظریه هویت جنسی‌اش بدل شده بود، علناً مفتضح شد. دو سال بعد جان کالاپینتو مشروح کل داستان را در کتابی پرفروش «آن‌طور که طبیعت او را ساخت» به چاپ رساند. جان کولاپینتو برای اولین بار در مقاله‌ای در نشریه «رولینگ استون» در ?? دسامبر ???? با نام «داستان حقیقی جان/جوآن» توجه عموم را به قضیه جلب کرد. امروز پژوهش‌های عصب-زیست‌شناختی در حوزه جنسیت، دانشمندان پیشگام را به همان نتیجه رسانده است که دکتر راینر آن را این‌گونه بیان کرده: «مهم‌ترین اندام جنسی، آلت تناسلی خارجی نیست، مهم‌ترین اندام جنسی، مغز است.»