شاخص عدالت در نظام دارویی کشور بیمار است

امروزه در بسیاری از کشورهای توسعه یافته و هم چنین از منظر سازمان های بین المللی سلامت, نحوه توزیع منابع موجود در نظام سلامت بیش از کمیت آنها, به عنوان یکی از شاخص های مهم توسعه یافتگی در جوامع بشری شناخته می شود

امروزه در بسیاری از کشورهای توسعه‌یافته و هم‌چنین از منظر سازمان‌های بین‌المللی سلامت، نحوه توزیع منابع موجود در نظام سلامت بیش از کمیت آنها، به عنوان یکی از شاخص‌های مهم توسعه‌یافتگی در جوامع بشری شناخته می‌شود....

در این امر‌ تردیدی نیست که حتی ثروتمندترین کشورهای جهان نیز با محدودیت‌های منابع در بخش سلامت خود روبه‌رو هستند و رشد هزینه‌های بخش سلامت امروزه به گونه‌ای است که حتی این کشورها نیز از تامین این هزینه‌ها عاجز مانده‌اند. به همین دلیل تعداد قابل‌توجهی از کشورها به جای افزایش بیش از توان منابع در بخش سلامت به سمت کنترل هزینه‌ها و کاهش شتاب افزایش این هزینه‌ها حرکت کرده‌اند. این مهم به‌طور عمده از طریق انجام مطالعات هزینه- اثربخشی روی داروها یا روش‌های جدید درمانی صورت می‌گیرد. این نوع نظام‌های سلامت، دیگر حاضر نیستند صرفا به دلیل اثربخشی داروها برای آنها پول پرداخت کنند. از نظر این نظام‌ها، اثبات هزینه-اثربخشی داروها یا روش‌های جدید درمانی از الزامات واردکردن این داروها یا روش‌های درمانی به فهرست حمایتی آنها است.

چالش مهم‌تر از تامین منابع برای نظام‌های سلامت در دنیا، اولویت‌بندی (Prioritization) در تخصیص منابع است. از آنجا که منابع مالی نظام‌های سلامت کفاف تامین تمامی نیازهای این بخش را نمی‌دهد، سیاست‌گذاران مجبور هستند اختصاص منابع به نیازهای بخش سلامت را بر مبنای اولویت‌بندی انجام دهند. اگرچه تقریبا تمام نظام‌های سلامت به اولویت‌بندی معتقد هستند، تفاوت آنها در تعیین عوامل تاثیرگذار بر این اولویت‌بندی‌ها است. متاسفانه در بسیاری از کشورهای در حال توسعه یا کمتر توسعه‌یافته، به دلیل نقش بسیار مهم گروه‌های فشار سیاسی، اقتصادی و اجتماعی در تعیین این اولویت‌ها، در اغلب موارد منابع بسیار محدود نظام سلامت صرف اولویت‌هایی می‌شوند که کمترین تاثیر را در ارتقای نظام سلامت این جوامع دارند.

در واقع آنچه که بیش از فقدان منابع لازم، برای بخش سلامت و مردم آزاردهنده است عدم اختصاص این منابع مالی محدود به اولویت‌های اصلی در بخش سلامت جامعه است.

● اولویت‌بندی و بهبود شاخص عدالت

اگرچه امروزه ابزارهای موثر و کارایی برای تعیین اولویت‌ها در بخش سلامت وجود دارد، اما مهم‌ترین آنها محاسبه بار بیماری‌ها و تاثیر آن بر کیفیت زندگی بیماران (با استفاده از روش‌های اندازه‌گیری QALY و DALY) است. طی دهه‌های اخیر استفاده از ابزارهای اقتصاد سلامت و فارماکواکونومی در کشورهای توسعه‌یافته به عنوان یک روش متداول درآمده است. واضح است که اولویت‌بندی در نظام سلامت باعث کنار گذاشته شدن بعضی از روش‌های درمانی یا دارویی خواهد شد. اما این استراتژی در نهایت باعث بهبود شاخص عدالت در نظام سلامت خواهد گردید. تدوین اولویت‌ها با استفاده از شاخص‌ها و روش‌های علمی باعث خواهد شد تا منابع نظام سلامت ابتدا در اولویت‌هایی هزینه شوند که بیشترین تاثیر را در ارتقای سلامت بزرگ‌ترین گروه از بیماران یا شهروندان آن جامعه خواهند داشت.

با این وجود جای بسی تاسف است که امروزه برخلاف کشورهای توسعه‌یافته که معمولا منابع بیشتری را در اختیار بخش سلامت خود می‌گذارند و با بیشترین بهره‌برداری از روش‌های اولویت‌بندی باعث بهبود شاخص عدالت در نظام سلامت خود شده‌اند، کشورهایی مانند ایران به‌رغم محدودیت‌های جدی‌تر در منابع نظام سلامت خود، تمایل چندانی به بهره‌برداری از این روش‌های علمی از خود نشان نمی‌دهند. بررسی‌های میدانی سال‌های اخیر نشان می‌دهد که شاخص عدالت در نظام سلامت کشور ما به میزان قابل‌توجهی کاهش یافته و به موازات آن میزان پرداخت مستقیم مردم برای هزینه‌های درمانی خود یا خانواده‌شان رشد قابل‌توجهی را شاهد بوده است. این مساله به خصوص در بخش دارو کاملا نمایان است.

بازار دارویی ایران که طی دهه‌های اول و دوم بعد از انقلاب اسلامی به مدد سیاست‌های انقباضی دولت‌ها بسیار کوچک مانده بود، طی یک دهه اخیر با رشد انفجاری همراه بوده است. اگرچه در سال ۱۳۸۸ این بازار به حدود ۲/۳ میلیارد دلار رسیده است اما مطمئنا این رشد شتابان تا چند سال آینده ادامه خواهد یافت. مسلما گسترش این بازار به شیوه کنونی، عملا باعث کاهش هرچه بیشتر مطلوبیت شاخص عدالت در نظام دارویی کشور خواهد شد.

● ایران بازار رو‌به رشد دارو

برخلاف بعضی ادعاهایی که این سال‌ها در مورد میزان مصرف دارو در کشور ما مطرح می‌شود، یک مقایسه ساده با کشورهایی که از نظر میزان درآمد سرانه و سطح خدمات پزشکی- درمانی مشابه ایران هستند، نشان می‌دهد که مصرف سرانه دارو در ایران به میزان قابل‌توجهی کمتر از این کشورها است. این موضوع موید این واقعیت است که رشد شتابان بازار دارویی کشور طی چند سال آینده نیز ادامه خواهد یافت. با این وجود به هیچ‌وجه نمی‌توان منکر وجود تجویز و مصرف غیرمنطقی داروها در کشور و درنتیجه هدر رفتن منابع بخش سلامت کشور بود.

ایران از بعد از پیروزی انقلاب اسلامی یک نظام دارویی مبتنی بر داروهای ژنریک را انتخاب کرده است و در مقایسه با دیگر کشورهای خاورمیانه از نظام نظارتی قابل قبول‌تری برخوردار است. با این وجود مشکل عمده نظام دارویی ایران به عنوان جزیی از نظام سلامت کشور عدم اولویت‌بندی در تخصیص منابع است. سال‌ها است که دولت یارانه مستقیم را از بخش داروهای تولید داخل حذف کرده است، اما هم‌چنان میزان قابل‌توجهی یارانه مستقیم به داروهای وارداتی اختصاص می‌یابد.

در یک نظام دارویی هدفمند باید بیشترین منابع موجود صرف تهیه داروهایی شوند که قادر باشند بیشترین بهبود را در میزان QALY بخش عمده‌ای از بیماران و افراد جامعه به وجود آورند. به عبارت دیگر این منابع باید در اختیار تامین داروهای مورد نیاز اولویت‌های اصلی نظام سلامت قرار گیرند.

جامعه امروز ایران به یمن پیشرفت‌های بهداشتی سه دهه اخیر از سد مرگ و میرهای ناشی از بیماری‌های عفونی گذشته و امروز درگیر بیماری‌های غیرواگیردار از جمله بیماری‌های قلبی-عروقی، بیماری‌های سیستم اعصاب مرکزی و غدد آندوکرین از جمله دیابت است. اگرچه بخش قابل‌توجهی از جمعیت ایران درگیر این بیماری‌ها هستند ولی متاسفانه سهم متناسبی را از منابع بخش دارو نمی‌برند. از طرف دیگر داروهای موردمصرف در درمان بیماری‌هایی که به نام «داروهای نادر» با میزان شیوع کمتر از یک در۱۰ هزار نفر شناخته می‌شوند از جمله اختلالات انعقادی سهم عمده‌ای از منابع بخش دارویی کشور را به خود اختصاص می‌دهند.

● نبود توزیع مناسب منابع

متاسفانه تخصیص یارانه هنگفت مستقیم به این داروهای وارداتی که باعث ایجاد قیمت بسیار پایین این داروها در بازار دارویی کشور شده، مصرف بسیار بالا و غیر منطقی آنها را سبب شده است.

آمار موجود وزارت بهداشت نشان می‌دهد که سالانه ده‌ها میلیون دلار صرف واردات داروهای Bypassing Agents (مانند فاکتور انعقادی ۷ و PCC فعال) برای کنترل علایم بیماری حدود ۲۰۰ نفر بیمار مبتلا به اختلالات انعقادی در کشور می‌شود. در حالی که بررسی منابع علمی و تجربیات سایر کشورها نشان می‌دهد که علایم بیماری چنین بیمارانی در سایر کشورهای بسیار ثروتمندتر از ایران با استفاده از روش‌های درمانی بسیار ارزان‌تر کنترل می‌شود. مسلما صرف این هزینه‌های هنگفت برای کنترل علایم بیماری تعداد بسیار معدودی از بیماران (که البته حق مسلم آنها برای دسترسی منصفانه به روش‌های درمانی مناسب نباید نادیده گرفته شود) که نظام سلامت کشور با نامگذاری آنها تحت عنوان «بیماران خاص» عملا اولویت‌بندی ویژه‌ای را برای آنها در نظر گرفته است، باعث کاهش قابل‌توجه منابع قابل دسترسی برای تامین نیازهای دارویی بخش بسیار وسیعی از بیماران جامعه به داروهای موثرتر و کاراتر شده است. برای مثال کافی است فاصله بین میزان مصرف مطلوب انسولین یا سایر داروهای ضددیابت را با میزان مصرف فعلی آنها توسط چند میلیون بیمار مبتلا به دیابت با بودجه اختصاص‌یافته برای داروهای وارداتی تعداد بسیار معدود بیماران خاص مقایسه کرد. مسلما نتیجه بارز این سیاست چیزی جز کاهش مطلوبیت شاخص عدالت در بخش دارویی و نظام سلامت کشور نیست.

متاسفانه به‌رغم موفقیت‌های نظام دارویی کشور در بخش‌های نظارتی و فراهم کردن داروهای موردنیاز بیماران طی سه دهه، گذشته باید به این واقعیت تلخ اذعان کرد که این نظام در حال حاضر از نظر مطلوبیت شاخص عدالت به منظور توزیع مناسب منابع موجود خود بین گروه‌های هدف حرف چندانی برای گفتن ندارد.

دکتر عبدالمجید چراغعلی

استاد دانشگاه علوم پزشکی بقیه‌ا...الاعظم (عج)