پیشگیری از بیماری ژنتیکی، قبل از بارداری

اختلالات ژنتیکی ناشی از ازدواج‌های فامیلی، مهم‌ترین دلیل تولد کودکان معلول است و با افزایش آمار ازدواج‌های فامیلی و عدم مراجعه به مراکز مشاوره ژنتیک، بیشتر شده است.‏
پیشرفت‌های شگفت‌انگیز دانش ژنتیک در ایران و جهان
بر اساس آمارهای جهانی 3 تا 4 درصد مرگ و میر نوزادان به دلیل اختلالات ژنتیکی رخ می‌دهد و حتی در دورترین ازدواج‌های فامیلی نیز 5 تا 6 درصد احتمال تولد کودک معلول در خانواده وجود دارد که با احتمال تکرار معلولیت‌ها در فرزندان بعدی خانواده‌ها نیز همراه است.
بررسی‌های انجام شده وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی حاکی است که متأسفانه‌ میزان‌ ازدواج‌های‌ فامیلی در کشور ما بسیار بالا است، به طوری که در برخی‌ ازمناطق‌ به‌ بیش‌ از 80 درصد می‌رسد. ضمن آن که سالانه 30 تا 40 هزار کودک معلول در ایران متولد می‌شوند.
**‏پیشگیری از بیماری‌های ژنتیکی
دکتر سیروس زینعلی ـ متخصص ژنتیک در مورد بیماری‌های ژنتیکی به گزارشگر روز نامه اطلاعات می‌گوید: حدود 20 بیماری ژنتیکی از طریق پدر یا مادر به فرزند قابل انتقال است. با این حال متاسفانه در کشور ما ازدواج های فامیلی زیاد صورت می‌گیرد و در نتیجه برخی از کودکان در معرض ابتلا به بیماری‌هایی مانند تالاسمی، پی کی یو (یک بیماری ارثی است که به علّت کمبود نوعی آنزیم در کبد نوزاد به وجود می‌آید) و بیماری‌های متابولیک ارثی قرار دارند.
وی می‌افزاید: اگر پدر بزرگ یا مادربزرگی ناقل یک بیماری جهش ژنی در خود باشند، این بیماری می‌تواند به نیمی از فرزندان‌شان منتقل شود وآن فرزندان هم نیمی دیگر را می‌توانند مبتلا کنند. به این ترتیب بیماری به نسل‌های دیگر هم می‌رسد و اگر ناقلین این بیماری با هم ازدواج کنند، به احتمال 50 درصد بیماری را به فرزندشان منتقل می‌سازند و ناقل آن می‌شوند. از این رو در ازدواج‌های فامیلی شاهد تولد کودکان معلول بیشتری هستیم.
این عضو هیات علمی انستیتو پاستور ایران با بیان این مطلب که بسیاری از بیماری‌های ژنتیکی کشنده و بسیار پر هزینه است وسیستم بهداشت و درمان باید هزینه‌های زیادی را برای آن‌ها متحمل شود، یادآوری می‌کند: در سال‌های آینده تعداد این بیماران افزایش پیدا خواهد کرد، زیرا که دارو‌های گرانتری برای درمان آنان به بازار دارویی کشور وارد می‌شود.
وی همچنین می‌گوید: مهم‌ترین بیماری ژنتیکی، تالاسمی است که از نظر شیوع قابل مقایسه با هیچ بیماری ژنتیکی دیگری نیست و در عین حال یکی از پر هزینه ترین بیماری‌های ژنتیکی هم محسوب می‌شود. بیماری‌های بعدی «پی کی یو» و فاویسم هستند که دومی، بیماری‌ ارثی خونی است که به علت کمبود یکی از آنزیم‌های گلبول قرمز ایجاد می‌شود. فاویسم بیماری وابسته به جنس است و بیشتر در مردان دیده می‌شود و در نواحی شمالی و جنوبی ایران شیوع بیشتری دارد.‏
**امکان تشخیص قبل از تولد
دکتر حسن مشتاقی ـ متخصص ژنتیک هم درمورد ازدواج‌های فامیلی و بیماری‌های ژنتیکی به گزارشگر روزنامه اطلاعات می‌گوید: ازدواج‌های فامیلی ریسک ابتلا به بیماری‌های ژنتیکی را 2 تا 2.5 برابر می‌کند و به عنوان مثال اگر ریسک بروز بیماری در دیگر افراد جامعه 2 تا 3 درصد باشد، در فرزندان حاصل از ازدواج‌های خویشاوندی، به5 تا 6 درصد می‌رسد.
وی می‌افزاید: زوجینی که ‌سابقه بیماری‌های خاص و ژنتیکی یا بیماری‌هایی مانند ناشنوایی، نابینایی، عقب‌ماندگی‌های ذهنی و یا بیماری‌های چند عاملی مانند دیابت و بیماری‌های قلبی ـ عروقی دارند، باید مشاوره ژنتیک بدهند. در این مشاوره ابتدا شرح حال کامل گرفته و بیماری‌های مرتبط و احتمالی بررسی می‌شود و سپس شجره نامه فرد را ترسیم می‌کنند و به این ترتیب ریسک بیماری‌ها تخمین زده می‌شود. به عنوان مثال اگر در خانواده‌ها مشکل کم‌شنوایی وجود داشته باشد، عامل ژن‌هایی که تا به حال شناخته شده‌اند، در هر دو طرف بررسی می‌شود.‏
این متخصص ژنتیک در پاسخ به این که احتمال بروز چه بیماری‌هایی در فرزند پدر و مادری که ازدواج فامیلی داشته‌اند، بیشتر است، یاد آوری می‌کند: احتمال بیماری‌های مغلوب که برای بروز آنها وجود 2 نسخه ژن معیوب لازم است و پدر و مادر حامل نسخه ژن معیوب‌اند، ولی بیمار نیستند (مانند ناشنوایی، کم‌شنوایی، عقب‌ماندگی‌های ذهنی، نابینایی و اختلال‌های بینایی) و بیماری‌های نادر که تعداد آنها به 2 هزار بیماری می‌رسد (مانند بیماری‌های متابولیک)، در فرزند حاصل از ازدواج فامیلی بیشتر است. علاوه بر این‌ها، ریسک بروز بیماری‌های چند عاملی مانند دیابت که علاوه بر ژنتیک، محیط هم در بروز آنها تاثیر دارد، افزایش می‌یابد.
وی می‌گوید: چون پدر و مادر جد مشترکی دارند، احتمال اینکه ژن‌های مشابه معیوب در بدن آنها وجود داشته باشد و باعث بروز بیماری‌های مغلوب و نادر شود، زیاد است. به عنوان مثال اگر دختر و پسر عمویی ازدواج کنند، احتمال بروز نقص ژنتیکی در فرزندشان بیشتر نمی‌شود. این موضوع به ژن‌های موجود در بدن‌ مرد و سابقه فامیلی بیماری‌ها در خانواده و شباهت‌های ژنی با جد مشترک، بستگی دارد.
دکتر مشتاقی در پاسخ به این پرسش که اگر فرزند اول سالم متولد شود، احتمال اینکه فرزند دوم مبتلا شود چقدر است می افزاید: اگر پدر و مادر حامل یا ناقل ژن معیوب باشند، ‌احتمال بروز بیماری در هر فرزند به صورت مستقل 25 درصد است، ولی اگر والدین حامل ژن شناخته شده نباشند و به صرف ازدواج خویشاوندی بخواهیم ریسک خطر را تعیین کنیم، از فرمول‌های دیگری استفاده می‌شود و تولد فرزند سالم، ریسک بیماری را در فرزند بعد کاهش می‌دهد و برعکس.
به طور کلی حتی اگر قبل از ازدواج احتمال بروز بیماری در فرزند مشخص نشود، امکان تشخیص قبل از تولد درباره بعضی بیماری‌ها وجود دارد و بهتر است کسانی که ازدواج‌های فامیلی داشته‌اند، انجام غربالگری‌ها را جدی‌تر بگیرند. این کار با روش‌های تشخیصی تهاجمی (آزمایش مایع آمنیوتیک) و غیر تهاجمی (سونوگرافی) انجام می‌شود.
**اهمیت مشاوره ژنتیک ‏
دکتر داریوش فرهود ـ متخصص ژنتیک در مورد مشاوره ژنتیک به گزارشگر روزنامه اطلاعات می‌گوید: اگر زوجین یا بستگان نزدیک آنان دارای نوعی بیماری ژنتیکی باشند، انجام مشاوره‌های ژنتیکی برای آنان ضروری است‏. ‎اگر پدر و مادر و به خصوص مادر در سنین بالاتر از 30 سالگی بخواهند بچه دار شوند، احتمال به وجود آمدن مشکلات ژنتیکی بیشتر است و اگر در خانمی سابقه چند سقط یا مُرده زایی یا نازایی و ناباروری وجود داشته باشد، لازم است که پیش از بچه دار شدن، زوجین از لحاظ مسائل احتمالی ژنتیکی، بررسی شوند.‏
وی در مورد ازدواج‌های خویشاوندی و نقش آن در بروز بیماری‌های ژنتیکی می‌افزاید: ازدواج‌های خویشاوندی به طور کلی و مطلق نفی نمی‌شود. اگر در یک فامیل بیماری خاصی به طور تکرار شونده در میان اعضای فامیل وجود نداشته باشد، میزان شیوع بیماری‌های ژنتیکی در آن 4 تا 5 درصد است. این عدد در میان ازدواج‌های غیر خویشاوندی 2 تا 3 درصد است که تفاوت آن چندان زیاد نیست، اما به شرطی که مطمئن باشیم زمینه بیماری‌های ژنتیک در آن خانواده وجود ندارد. به همین دلیل وقتی در یک فامیل سابقه بیماری‌های ژنتیک به چشم می‌خورد، این میزان بالا می‌رود و نیاز به بررسی و مشاوره احساس می‌شود.‏
این متخصص ژنتیک در مورد روش‌های تشخیصی بیماری‌های ژنتیکی پیش از تولد نوزادان یادآوری می‌کند: برای تشخیص بیماری‌های ژنتیکی جنین، 2 روش وجود دارد: دسته اول، روش‌های غیرتهاجمی‌اند که شامل انواع روش‌های آزمایشگاهی مانند هورمون، بیوشیمی و سونوگرافی است که سوابق بیماری‌ها در مادر و پدر، خانواده و نیز سن آنان اهمیت زیادی دارد این روش‌ها 70 تا 80‏‏‎ ‎درصد می‌تواند در تشخیص بیماری موثر باشد. البته سونوگرافی از پایان 3 ماهه اول که تکامل جنین به حد مشخصی می‌رسد، کارآیی زیادی دارد.‏
دسته دوم، روش‌های تهاجمی است که تا 99.5 درصد بیماری را مشخص می‌کند که از مهم‌ترین آن‌ها می‌توان به آزمایش مایع آمینوتیک (مایعی که دور جنین را در رحم می‌گیرد) اشاره کرد. در این آزمایش با سوزن‌های مخصوص و با هدایت سونوگرافی، مقداری از مایع دور جنین برداشته می‌شود و آزمایش‌های گوناگون روی آن انجام می‌گیرد که معمولاً برای تشخیص بیماری کروموزومی کاربرد دارد و در هفته 15 تا 20 بارداری که حجم مایع کافی است، قابل انجام است.‎
دکتر فرهود با بیان این مطلب که این روش علیرغم آنکه جزو روش‌های تهاجمی است، عوارض بسیار نادری برای جنین و مادر دارد و بی‌خطر است، می‌گوید: از دیگر روش‌های تهاجمی می‌توان به نمونه برداری از پرزهای جفتی اشاره کرد که در هفته 9 تا 11 بارداری قابل انجام است و دقت بسیار بالایی برای تشخیــص بسیاری از بیماری های احتمالی ژنتیــکی جنین دارد. روش دیگرهم نمـونه برداری از خون بندناف است که دقت روش‌های قبلی را ندارد و چندان توصیه نمی‌شود‎‏.
‏‎به گفته وی، در حال حاضر در اکثر بیماری‌های شایع ژنتیکی کشورمان مانند تالاسمی، روش‌های پیشرفته ژنتیکی وجود دارد و در مورد بعضی از بیماری‌های نادر نیاز به آزمایشگاه‌های خارجی و تعیین «دی.ان.آ» است، که آن هم با ارسال نمونه امکان پذیر است و از این رو نیاز به اعزام بیماران احساس نمی‌شود.‏‏‎
**اقدامات انجام شده برای پیشگیری
این متخصص ژنتیک در پاسخ به این پرسش که آیا غربالگری برای این بیماران انجام می‌شود، می‌گوید: هدف از غربالگری شناسایی فرد حامل و آگاه ساختن بهتر آنان در رابطه با احتمال خطر رخداد بیماری ژنتیکی رایج و جدی در فرزند و جلوگیری از تولد کودک مبتلا است، اگرچه حق انتخاب تولیدمثلی در اختیار والدین است. غربالگری هم برای زوج‌هایی با سابقه خانوادگی مثبت که در معرض خطر بالاتری برای داشتن فرزند بیمار است صورت می‌گیرد و هم در برخی موارد برای جمعیت عمومی.
برای بیماری تالاسمی هم آزمایش غربالگری ناقلین تالاسمی اجرا می‌شود. رویکردی که در شناسایی وضعیت حامل یا ناقل بودن زوج‌های در آستانه ازدواج برای این بیماری وجود دارد جامع و موفقیت‌آمیز است تا جمعیت هدف با آگاهی های مناسب اقدام به تصمیم‌گیری نمایند. در راستای مدیریت دقیق بروز تالاسمی بتا ماژور، برنامه کشوری پیشگیری از این بیماری با مدیریت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی از سال 1376 در سراسر ایران آغاز شده است، پیش از آن، این برنامه طی سال‌های 1375ـ1370 نیز در برخی استان‌ها به صورت پایلوت و آزمایشی اجرا شده بود. برای آن دسته از خانواده‌ها که زوج‌ها هر دو ناقل هستند هم آزمایش تشخیص پیش از تولد در مراکز ژنتیک سازماندهی شده و قابل اجرا است.
برای سندروم داون غربالگری پیش از تولد در سه ماهه نخست بارداری و یا به طور بهینه در سه ماهه دوم (هفته شانزدهم) برای زوج‌های دارای سابقه مثبت خانوادگی که گروه پر خطر هستند صورت می‌گیرد. همچنین به طور کلی این غربالگری برای جمعیت عمومی ـ همه زنان باردار ـ از سال 2007 توسط کالج متخصصان زنان و مامایی آمریکا پیشنهاد شده است و در کشور ما نیز اجرا می‌شود. دستورالعمل کشوری برنامه پیشگیری از بروز اختلالات کروموزومی جنین در ایران با هدف غربالگری و پیشگیری از تولد نوزادان مبتلا به سندروم داون و نیز شناسایی کودکان مبتلا به این اختلال به منظور ارائه خدمات بالینی مؤثر شکل گرفته است.
غربالگری نوزادان تازه متولد شده برای فنیل کتونوری که نمونه‌ای از غربالگری جمعیتی است نیز بیوشیمیایی بوده و بر روی خون پاشنه پا نوزادان 3 الی 5 روزه صورت می‌گیرد تا سطح اسیدآمینه فنیل آلانین مورد بررسی قرار گیرد و در صورتی که نتیجه نهایی مثبت باشد رژیم غذایی دارای فنیل آلانین محدود برای نوزاد توصیه می‌شود. شیوع فنیل کتونوری در ایران براساس آماری که طی سال‌های 1389 ـ 1386 به دست آمده 1 در 6 الی 8 هزار نوزاد است. از سال 1386 برنامه غربالگری فنیل کتونوری تصویب و اجرایی شد و پس از ساماندهی در 3 استان، بیش از 4 سال است که در کشور اجرا می شود.
**راهکار‌های پیشگیری
دکتر کیمیا کهریزی - متخصص مرکز تحقیقات ژنتیک ایران در مورد راهکار‌های پیشگیری از ابتلا به بیماری‌های ژنتیکی می‌گوید: در حال حاضر برای بسیاری از اختلالات ژنتیکی درمان موثری وجود ندارد و فقط تعداد کمی از بیماران در صورت تشخیص زودرس و به موقع، با درمان‌های قطعی شفا می‌یابند، اگرچه درمان‌های علامتی به مدیریت بیماری و کنترل پیشروندگی آن کمک بسیاری کرده است. با این وجود امیدواریم به کمک پیشرفت‌های رو به رشد علم ژنتیک، در آینده نزدیک بتوان شاهد شکل گیری درمان‌های نوین و کارآمدتری باشیم.
به عنوان یک اصل، می‌توان گفت که «پیشگیری» از بیماری‌های ژنتیکی بهترین راه است. طبق آمار سازمان بهزیستی کشور سالانه 25 تا 30 هزار نوزاد معلول در ایران متولد می‌شوند و بنابراین موثرترین روش برای پیشگیری از ابتلا به بیماری‌های ژنتیکی، انجام مشاوره‌های ژنتیک در زمان پیش از ازدواج، پیش از بارداری و پیش از تولد نوزادان است. این اقدام برای خانواده‌های دارای سابقه مثبت بیماری‌های ژنتیکی اهمیت دوچندان می‌یابد، چرا که احتمال خطر رخداد دوباره این بیماری‌ها مطرح است.
شناخت فزاینده و افزایش آگاهی‌های مردم از عوامل ژنتیکی ایجاد بیماری‌ها، می‌تواند در کنترل و کاهش آن‌ها بسیار موثر باشد. با توجه به اهمیت چشمگیر مشاوره‌های ژنتیک پیش از ازدواج، به تازگی این مشاوره‌ها در کشورمان اجباری شده است تا به این وسیله نرخ معلولیت‌ها در جامعه کاهش و شاخص‌های سلامت افراد، بیش از پیش ارتقا یابد.‏