بزرگ ترین آزمون دولت های مداخله گر

آیا دولت ها باید شهروندان خود را به کمتر خوردن و بیشتر ورزش کردن وادار کنند

نیویورک در خط مقدم مبارزه با شکم‌های برجسته بوده است. مایکل بلومبرگ، شهردار نیویورک تصور می‌کند که بهترین روش مبارزه با این پدیده را می‌داند و او به اندازه‌ای ثروتمند هست که به مخالفت دیگران توجه نکند. او وقتی در تابستان گذشته ممنوعیت فروش ِ بطری‌های بزرگ نوشیدنی‌های شیرین را پیشنهاد کرد، با مخالفت مواجه شد. بر اساس گزارش کمیته سلامت شهر نیویورک، «مارتی مارکوویتز» رییس بخش منطقه بروکلین علیه برنامه آقای بلومبرگ شهادت داده است: «من اضافه وزن دارم، اما اضافه وزن من به دلیل نوشیدن نوشابه‌های گازدار نیست، بلکه به خاطر این است که من زیاد پاستا، ساندویج‌های گوشت گاو، پیتزا، نان خامه‌ای و ماهی دودی و … می‌خورم و به اندازه‌ای که باید ورزش نمی‌کنم و اساسا من به طور ژنتیک این گونه هستم. من در کودکی

اضافه وزن داشتم و الان هم اضافه وزن دارم.»

او به تکمیل نظریات به روز شده جان استوارت میل، فیلسوف قرن نوزدهم اقدام کرد. استوارت میل فیلسوفی است که درباره محدودیت‌های مداخله دولت در قرن نوزدهم سخن گفته است. آقای «مارکوویتز» گفت: دولت می‌تواند آموزش دهد، اطلاع‌رسانی کرده و ترغیب و القا کند، اما وقتی موضوع به آنچه که برای من بهترین است، می‌رسد، دولت نباید آخرین تصمیم ساز باشد.» همهمه بود، اما کمیته سلامت، ممنوعیت آقای بلومبرگ را تصویب کرد. این قانون، در صورتی که دادگاه آن را متوقف نکند، از ماه مارس اجرایی خواهد شد.

سیاستمداران سراسر دنیا با چالش‌هایی مانند چالش‌های آقای بلومبرگ مواجه می‌شوند. دولت‌ها چگونه می‌توانند شهروندان را به مصرف کردن کالری‌های کمتر و ورزش کردن بیشتر مجبور کنند؟ آیا اساسا دولت‌ها باید در این زمینه اقدام کنند؟ در گذشته، دولت‌ها عمدتا روی درمان بیماری‌های تهدیدکننده تمرکز می‌کردند تا روی پیشگیری از آنها؛ اما همانطور که جهان بالغ تر و گردتر (چاق‌تر) می‌شود، بیماری قلبی و عروقی نیز توجه تازه‌ای را طلب می‌کنند.

شاید پیر شدن اجتناب‌ناپذیر باشد، اما چاقی

قابل پیشگیری است و تغییرات در رفتار می‌تواند کهنسالان را سالم تر نگه دارد. سال گذشته، سازمان ملل تمام وقتِ یکی از نشست‌های مجمع عمومی خود را به بیماری‌های قلبی و عروقی ِ ناشی از چاقی اختصاص داد. اما درباره اینکه دولت در این زمینه چه کاری می‌تواند یا چه کاری باید بکند، ابهام وجود داشت. سازمان بهداشت جهانی کاهش ۲۵ درصدی مرگ‌های ناشی از بیماری‌های قلبی تا سال ۲۰۲۵ را هدفگذاری کرده است. اینک دولت‌ها باید راه‌هایی را برای تحقق این هدف بیابند.

رویکرد مورد علاقه سیاستمداران تحریک و تشویق شهروندان به انجام رفتارهای سالم از طریق تسهیل این رفتارها در مقایسه با جایگزین‌های آنها است.

برخی افراد فکر می‌کنند که به دولت‌ها ارتباطی ندارد که به مردم بگویند چه بخورند و چگونه حرکت کنند. کسانی که زیاد می‌خورند، مانند آقای مارکوویتز از این کار لذت می‌برند. به گفته جان استوارت میل، «فرد بر خودش، بدن و ذهنش حاکم است. » در عین حال، «میل» مداخله دولت وقتی که اعمال یک فرد ممکن است به دیگران صدمه بزند را پذیرفت. هر چه افراد بیشتر غذا به ویژه - گوشت- بخورند، فشار بیشتری به ذخایر غذایی وارد می‌شود؛ و از آنجا که کودکان دارای اضافه وزن به بزرگسالان چاق تبدیل می‌شوند، استراتژیست‌های نظامی نسبت به سلامت سربازان آینده نگرانند و کارفرمایان از میزان بهره وری شکوه می‌کنند.

تامین سلامت بیشترین هزینه‌ها را به خود اختصاص می‌دهد. برآوردها به شدت متنوع هستند، اما «آمریکنز انیستیتو آو مدیسین » برآورد می‌کند که آمریکایی‌ها سالانه بین ۱۵۰ تا ۱۹۰ میلیارد دلار برای درمان بیماری‌های مرتبط با چاقی هزینه می‌کنند. هزینه‌های سلامت برای بیماران چاق حدود ۴۰ درصد بیشتر از هزینه سلامت برای بیماران معمولی است. همین موضوع بسیاری از دولت‌ها را مجبور کرده تا برای انجام اقدامات عملی مستعدتر شوند. اما آنها چه کار می‌توانند بکنند؟

مبارزه علیه سیگار کشیدن مدل مشخصی است که

دست‌کم در کشورهای ثروتمند به شدت موفق بوده است. این کمپین در دهه ۱۹۶۰ عمدتا با تلاش برای آموزش افراد نسبت به مخاطرات سیگار کشیدن آغاز شد. در دهه ۱۹۷۰، شواهدی که حاکی از آسیب دیدن اطرافیان فرد سیگاری بود، بحث لزوم توقف سیگار کشیدن را تقویت کرد. از این رو، اقدامات سخت‌تری آغاز شد مانند ممنوعیت تبلیغ سیگار، افزایش مالیات، محدودیت مکان‌هایی که سیگاری‌ها می‌توانند سیگار روشن کنند. وقتی چنین سیاست‌هایی اجرا شد، نرخ سیگار کشیدن افت کرد.

مبارزه با چاقی، اما بسیار دشوارتر از مبارزه با سیگار کشیدن است و صنعت غذا [نسبت به صنعت دخانیات] در برابر مقررات راحت تر مقاومت می‌کند. صنعت غذا سه برابر صنعت دخانیات است. سیگار جایگاهی در سبک زندگی سالم ندارد، اما خوراکی‌های کم ارزش که در زندگی مدرن از آن کسب لذت می‌شود، هنوز می‌تواند در رژیم غذایی نقش ایفا کند.

شاید مهم‌ترین کار در ترک سیگار این است که افراد تنها یک کار انجام دهند: مقاومت در برابر روشن کردن سیگار. اما افرادی که می‌خواهند وزن کم کنند، باید مجموعه گسترده‌ای از عادت‌های غذایی از جمله ورزش کردن بیشتر، خوردن کمتر و انتخاب غذاهای متفاوت را تغییر دهند. فردی که سیگار را کاملا ترک کرده است، هرگز به کشیدن سیگار نیاز پیدا نمی‌کند، اما کسی که در حال تلاش برای کاهش وزن خود هست، در هر وعده غذایی وسوسه می‌شود تا بیش از اندازه غذا بخورد. دکتر

«اسوین بورن» از دانشگاه «دیکین» می‌گوید: «تفاوت اپیدمی سیگار با اپیدمی چاقی این است که هیچ توصیه سیاسی مجزایی وجود ندارد که به من بگوید چطور رفتار کنم.»

از این‌رو، دولت‌ها در حال آزمایش تاکتیک‌های گوناگون هستند. یکی از این تاکتیک‌ها جریمه کردن افراد چاق به جرم بزرگی شکم آنها است. به طور مثال، کارفرمایان ژاپنی در تلاش برای کاهش هزینه‌های مراقبت‌های بهداشتی باید اندازه‌های کمر همه کارکنان ۴۰ تا ۷۴ ساله خود را تهیه کنند. پس از آن، اگر آنها شمار کارکنان چاق خود را نتوانند کاهش دهند، جریمه خواهند شد. تنها در یک کشور لاغری مانند ژاپن چنین طرحی به قانون تبدیل می‌شود. به استثنای شرکت‌های آمریکایی که هم اینک در حال اقتباس تدابیری هستند که در مسیری یکسان هدف‌گذاری می‌شوند؛ دولت آمریکا نیز در حال تشویق این شرکت‌ها است. به طور مثال، «سیف وی» یک شرکت خواربار فروشی بزرگ به آن دسته از کارکنانش که اضافه وزن ندارند، روی بیمه سلامت آنها تخفیف می‌دهد.

با وجود این، «کِوین والپ» از دانشگاه پنسیلوانیا هشدار می‌دهد تعیین جریمه خام و ناشیانه تغییر اندکی را در رفتار ایجاد می‌کند. تحریک و تشویق مستمر بهترین اثر را دارد، نه جریمه‌ای که سالی یک بار اعمال می‌شود. جریمه‌های سخت این فرض را تقویت می‌کند که چاقی ناشی از فقدان اراده افراد است، این در حالی است که تحقیقات نشان می‌دهند که چاقی ارتباط بیشتری با شرایط اقتصادی-اجتماعی و بیولوژی افراد دارد.

رویکرد مورد علاقه سیاستمداران، تشویق شهروندان به داشتن رفتارهای سالم از طریق تسهیل انجام این رفتارها نسبت به جایگزین‌های آنها است. «پدرسالاری نرم» به طور فزاینده‌ای در همه حوزه‌های دولت رایج است. «کاس سانستین» درباره مقررات تزاری باراک اوباما در دور نخست ریاست جمهوری وی، یک کتاب نوشت. دیوید کامرون، نخست‌وزیر بریتانیا یک «گروه بینش رفتاری» یا «واحد تشویق» تشکیل داده است تا راهبردهایی برای حل مشکلات اجتماعی پیشنهاد بدهد. این ایده قرار است انگیزش‌های کوچکی را با تبدیل شدن بهداشت و سلامت به گزینه‌ای متمایز فراهم کند. برخی شرکت‌ها هم اینک در حال انجام این کار هستند. دولت‌ها باید سیاست‌هایی را جست‌وجو و اتخاذ کنند که به اندازه کافی اثرگذار هستند، در عین حال به قدری دقیق و ظریف باشند که صدای اعتراض مردم

را بلند نکنند.

تشویق به ورزش کردن یکی دیگر از تاکتیک‌ها است. به طور مثال، ابوظبی که به عنوان بخشی از یک سرزمین به جدیت برای دستیابی به بهداشت بهتر تلاش می‌کند، قوانین شهری جدیدی برای کاهش ترافیک تدوین کرده و پیاده‌روها را برای رهگذران بسیار جذاب تر کرده است. بریتانیا مجموعه‌ای از برنامه‌های ورزشی مرتبط با المپیک را راه انداخت. جاه‌طلبانه‌ترین برنامه برای افزایش ورزش در برزیل در دست اجرا است. صبح‌ها در شهر «بلو هوریزونته»، گروهی از زنان دور یک زمین بسکتبال می‌دوند و در «آکادمی سلامت» وزنه می‌زنند. تا سال ۲۰۱۵ این کلاس‌های ورزشی رایگان در ۴ هزار نقطه در سراسر برزیل قابل دسترس خواهند بود.

آکادمی سلامت در بلو هوریزونته –سومین شهر بزرگ برزیل- برای «رونیلدا کریتسنا دی جیزز» ۴۱ ساله تاثیر شدید داشته است. او می‌گوید که همیشه سنگین وزن بوده است. فشار خونش بسیار بالا و سطح گلوگز(قند) خونش نیز خارج از کنترل بوده است. «دکترم گفت که اگر هیچ فعالیتی نکنی، خواهی مرد.» بنابراین، او همزمان با آغاز درمان‌های مناسب تلاش کرد تا کمتر غذا بخورد و سه روز در هفته به آکادمی سلامت برود. او هنوز هم به شدت اضافه وزن دارد، اما تاکنون ۵/۱۷ کیلوگرم از وزن خود را کم کرده است. او با بیان این که «می‌دانم راه درازی در پیش دارم» با افتخار می‌گوید: «اما احساس می‌کنم که این موضوع یک پیروزی است.»

فعالیت فیزیکی به کاهش ریسک بسیاری از بیماری‌های مزمن از جمله بیماری‌های قلبی، دیابت، سرطان سینه و افسردگی کمک می‌کند. اما پژوهشگران برخلاف برخی اخبار مثبت، همچنان نسبت به اینکه ورزش کردن به تنهایی می‌تواند روند چاقی را معکوس کند، تردید دارند.

چه می‌دانید؟

دوباره، دولت‌ها در حال امتحان همه روش‌ها برای اقناع مردم به منظور استفاده از رژیم‌های غذایی سالم هستند. اطلاع رسانی بیشتر به مردم، همان طور که برای کشیدن سیگار انجام شد، به نظر، آغازی خوب به شمار می‌رود. نیویورک اولین شهر آمریکا بود که رستوران‌های زنجیره‌ای را به لیست کردن تعداد کالری‌های موجود در هر غذا ملزم کرد. قانون سلامت جدید آقای اوباما این مقررات را در سراسر کشور گسترش خواهد داد. اما شواهد مرتبط با اثر برچسب‌زنی منوهای غذا پیچیده است. نتایج یک تحقیق که در «بریتیش مدیکال ژورنال» منتشر شد، نشان می‌دهد که تنها ۱۵ درصد از مصرف‌کنندگان هنگام انتخاب غذا از اطلاعات مربوط به کالری‌ها در منوی رستوران‌های نیویورک استفاده کردند، اگرچه کسانی که چنین کاری کردند به سمت غذاهایی گرایش پیدا کردند که به طور متوسط ۱۰۶ کالری کمتر از سایر غذاها دارند.

تحقیقی دیگر که در «آمریکن ژورنال آو پریونتیو مدیسین» منتشر شد، خرید‌های انجام شده از رستوران‌های زنجیره‌ای «تاکو تایم» را با هم مقایسه کرد. درج اطلاعات مربوط به کالری‌ها در برخی از شعب این رستوران اجباری بوده و در تعدادی دیگر چنین نبوده است. به نظر می‌رسد که قانون منو هیچ اثر معناداری ندارد. «دانیل کانِمان» برنده جایزه نوبل و بهترین کارشناس در این موضوع توضیح می‌دهد: به طور کلی، اگر می‌خواهید رفتار را تغییر دهید، «اطلاعات موثر نیست؛ در واقع، ارائه اطلاعات به سرعت، موثر واقع نمی‌شود.»

وضع قوانین مرتبط با بازاریابی نیز احتمالا موثر نیست. در سال ۲۰۰۷ بریتانیا به نخستین کشور برای تحمیل مقررات سخت روی خوراکی‌های کم‌ارزش برای کودکان تبدیل شد، اما این کار نیز به نظر زیاد خوب نبود. مقاله‌ای تازه در مجله علمی PLoS One به این نتیجه دست یافته که جمعیت در معرض تبلیغات بازرگانی غذاهای کم‌ارزش افزایش یافته است.

تغییر غذاهایی که در کافه تریاهای مدارس سرو می‌شود، بسیار امیدبخش است و کار سختی هم نیست. در برزیل، دست‌کم ۷۰ درصد از غذاهای مدارس باید تازه بوده یا کمترین فرآیند را طی کرده باشند. آمریکا قوانین جدیدی برای ناهار مدارس در سال ۲۰۱۰ معرفی کرد. قوانینی با دستورالعمل جزئی درباره مقدار چربی، غلات، سبزیجات و میوه‌هایی که آنها می‌توانند در بر داشته باشند. مکزیک از مدارس خواسته است تا غذاهای سرخ کرده و شور را کاهش داده و نوشیدنی‌های شیرین را حذف کنند. «خوان ریوِرا» از موسسه ملی سلامت عمومی مکزیک می‌گوید: اما مدارس همیشه این درخواست را برآورد نمی‌کنند.

آمریکا با پیاده سازی قوانینی که نتایج بدی به بار می‌آورند، مشکل برعکسی دارد. متخصص تغذیه مدرسه در کلینتون، می‌سی‌سی‌پی می‌گوید که به دلیل محدودیت‌های چربی، او بعضی وقت‌ها کلوچه‌ای به منظور کسب حداقل کالری در روز اضافه می‌کند. دانشجویان در کانزاس علیه قانون ناهار با ساختن یک کلیپ به نام «ما گرسنه ایم» اعتراض کردند. ستاره این کلیپ تی شرتی به تن دارد که روی آن نوشته شده «من عاشق بیف هستم.» میشل اوباما، همسر رییس‌جمهور آمریکا، برجسته ترین مبارز علیه چاقی است. او از قانون ناهار مدارس در کنار خط‌مشی‌های مربوط به رژیم غذایی جدید پشتیبانی کرد. اما کمپین ِ«بیائید حرکت کنیم» او به طور کلی اثر کمی داشت و تلاش می‌کرد تا این مقررات وضع شود. سرانجام، کار او ممکن است به افزایش تقاضا برای غذاهای سالم‌تر منجر شود. سایر دولت‌ها در حال اتخاذ رویکردی مشابه هستند، برخی نیز اهداف داوطلبانه را هدف گرفته اند.

با وجود اینکه نیویورک در تغییر غذاها با هدف ارتقای سلامت امتیاز کسب کرده است، آقای بلومبرگ می‌خواهد در این مسیر سریع‌تر حرکت کند. خطوط جدید دوچرخه‌سواری تعداد بسیار بیشتری از افراد را به دوچرخه سواری ترغیب کرده است. «توماس فارلی» مامور عالی‌رتبه سلامت این شهر می‌گوید: همه این موارد ممکن است منجر به نتایج خوبی شوند؛اما آنچه که ممکن است تفاوتی واقعی ایجاد کند این است که دولت مصرف غذاهای کم ارزش را پایین بیاورد.

دستی قوی‌تر

برای مسافران متروی نیویورک آگهی‌های بازرگانی‌ای نمایش داده می‌شود که نشان می‌دهد نوشیدنی‌های شیرین در حال تبدیل شدن به چربی است که ممکن است برخی از مسافران را از خرید بطری بعدی این نوشیدنی منصرف کند. اما ساده‌ترین راه – و ستیزه جوترین راه – برای مصرف کمتر خوراکی‌های کم‌ارزش گران‌تر کردن آن است. حذف سوبسید‌های ذرت یک راه حل پر طرفدار است. هر چند «برادلی ریکارد» از دانشگاه «کُرنل» در مقاله‌ای استدلال می‌کند که حذف سوبسیدهای آمریکا از روی ذرت و دانه‌های سویا تنها یک کاهش کوچک در مصرف کالری ایجاد کرده است.

شیوه موثرتر برای افزایش قیمت‌ها می‌تواند از طریق اخذ مالیات باشد. فرانسه روی نوشیدنی‌های شیرین مالیات می‌بندد و در‌صدد است تا روی روغن نخل هم مالیات ببندد. خزانه‌داری مجارستان نه تنها نوشیدنی‌های گازدار که نوشیدنی‌های شیرین و غذاهای چرب را جریمه می‌کند.

آقای بلومبرگ برای وضع یک مالیات سنگین روی سودا (لیموناد) تلاش کرد، اما در مجلس قانونگذاری ایالت شکست خورد. از آن پس، او به نخستین سیاستمداری تبدیل شده است که برای محدود کردن اندازه نوشیدنی‌های شیرین تلاش کرد. او استدلال می‌کند افرادی که بیش از ۱۶ اونس(۴۷۳ میلی لیتر) سودا می‌خواهند می‌توانند به راحتی دو بطری از آن بخرند. شگفت‌انگیز نیست که رستوران‌های زنجیره‌ای فست فود از این موضوع خوشحال نباشند. آقای «بلوم» مالک رستوران‌های «کی‌.اف.سی»، «پیتزا‌هات» و «تاکوبل» که باید نوشیدنی‌های بزرگ‌تر خود را دور بریزد، می‌گوید: «به نظرم این طرح کاملا رویکردی اشتباه دارد». «این طرح می‌گوید شما به اندازه کافی برای انتخاب آنچه که می‌خواهید بخورید و بنوشید باهوش نیستید.» لابی نوشیدنی‌های آمریکا بیش از ۲.۵ میلیون دلار برای در هم شکستن مالیات در شهر کوچکی در ایالت کالیفرنیا هزینه کرد.

طرفداری از تغییرات بزرگ، در صورتی که این تغییرات روشن و مشخص باشند، آسان‌تر است. در یک تحقیق کوچک، «دکتر ونسیک » و همکاران او اثر مالیات بر سودا را در شهر «یوتیکا» واقع در ایالت نیویورک بررسی کردند و به این نتیجه دست یافتند خانواده‌هایی که دوره‌ای آبجو می‌خریدند، در واقع بیش از اندازه آبجو خریده بودند. نهادهای ملی بهداشت آمریکا در حال سرمایه گذاری روی تحقیقات تازه به منظور ارزیابی اثر سیاست‌های متفاوت هستند. با وجود این، سیاستمداران به آزمایش و خطا ادامه خواهند داد تا بررسی کنند که چه سیاستی اثرگذار است.

مترجم: مجید اعزازی