زیست یارها

زیست یار ها پروبیوتیک ها میکروارگانیسم هایی هستند که فواید بالقوه ای برای سلامت دارند

زیست‌یار‌ها(پروبیوتیک‌ها) میکروارگانیسم‌هایی هستند که فواید بالقوه‌ای برای سلامت دارند. از آنها می‌توان برای پیشگیری و درمان اسهال ناشی از آنتی‌بیوتیک و اسهال عفونی حاد استفاده کرد. همچنین ممکن است در تسکین علایم نشانگان روده تحریک‌پذیر و درمان درماتیت آتوپیک در کودکان موثر باشند. گونه‌هایی که به طور معمول مورد استفاده قرار می‌گیرند عبارت‌اند از: گونه‌های لاکتوباسیل، گونه‌های بیفیدوباکتریوم، استرپتوکوک ترموفیلوس و ساکارومایسس بولاردیی (S. Boulardii). مقدار مورد استفاده براساس نوع محصول متفاوت است ولی مقادیر معمول بین ۱۰-۵ میلیارد واحد سازنده کلونی در روز برای کودکان و ۲۰-۱۰ میلیارد واحد سازنده کلونی برای بزرگسالان متغیر است. عوارض جانبی قابل توجه نادر بوده، هیچ تداخلی با دیگر داروها برای آن شناخته نشده است...

زیست‌یار‌ها میکروارگانیسم‌های زنده‌ای هستند که در صورت تجویز به مقدار مناسب برای سلامت میزبان مفید هستند. تعداد زیادی از ارگانیسم‌ها با اهداف گوناگون در طبابت بالینی مورد استفاده قرار می‌گیرند. گسترده‌ترین ارگانیسم‌های مورد استفاده که بیشترین پژوهش‌‌ها روی آنها انجام شده است، عبارتند از: گونه‌های لاکتوباسیل (مانند لاکتوباسیل اسیدوفیلوس، لاکتوباسیل رامنوسوس، لاکتوباسیل بولگاریکوس، لاکتوباسیل روتری، لاکتوباسیل کازئی)، گونه‌های بیفیدوباکتریوم و یک مخمر غیربیماری‌زا با نام ساکارومایسس بولاردیی.

● فارماکولوژی

فرآیندهای گوناگونی برای بیان عملکرد زیست‌یار‌ها مطرح شده‌اند. در بیشتر موارد، به نظر می‌رسد که در یک زمان بیش از یک مکانیسم دخالت دارد. در پیشگیری و درمان عفونت گوارشی، به نظر می‌رسد که ترکیبی از رقابت مستقیم با باکتری‌های بیماری‌زا در روده و تنظیم و افزایش ایمنی دخیل است. در کودکان مبتلا به درماتیت آتوپیک، این فرآیند احتمالا به اثر زیست‌یار‌ها روی تکامل اولیه تحمل ایمنی طی سال اول زندگی ارتباط دارد. پاسخ‌های افزایش یافته ایمنی در برابر آنتی‌ژن‌های خارجی به بروز آتوپی در برخی از کودکان منجر می‌شود؛ زیست‌یار‌ها ممکن است به کاهش این پاسخ‌ها کمک کنند. همچنین ممکن است با برقراری تعادل بین تولید سیتوکین‌های پیش‌التهابی و ضدالتهابی و از سوی دیگر، کاهش بار آنتی‌ژنی رژیم غذایی از راه تجزیه و تنظیم مولکول‌های بزرگ در روده، در تنظیم کاهشی فرآیندهای التهابی سیستمیک نقش داشته باشند. معلوم شده است که زیست‌یار‌ها می‌توانند افزایش نفوذ‌پذیری روده را که در کودکان دچار حساسیت غذایی دیده می‌شود، کاهش دهند و همچنین پاسخ‌های اختصاصی IgA را که اغلب در این کودکان مختل است، تقویت نمایند.

برای رسیدن به بیشترین سطح کارآیی، گونه‌های زیست‌یار باید برای عبور از دستگاه گوارش فوقانی، نسبت به اسید و صفرا مقاوم باشند. بیشتر زیست‌یار‌ها به طور طولانی مدت در دستگاه گوارش تحتانی کلونیزه نمی‌شوند. حتی مقاوم‌ترین سویه‌ها معمولا تنها ۲-۱ هفته پس از بلع در مدفوع قابل کشت هستند. برای حفظ کلونیزاسیون، زیست‌یار‌ها باید به طور منظم مصرف شوند.

● کاربردها و کارآیی

بیشتر فواید شناخته شده زیست‌یار‌ها با بیماری‌های گوارشی، از جمله اسهال ناشی از آنتی‌بیوتیک، اسهال عفونی حاد و نشانگان روده تحریک‌پذیر (IBS) مرتبط هستند . برخی از پژوهش‌ها سودمندی درمان کودکان مبتلا به درماتیت آتوپیک را با زیست‌یار‌ها نشان داده‌اند. همچنین زیست‌یار‌ها به طور معمول برای درمان بیمار‌هایی که در آن شواهد کافی وجود ندارد، مانند کاندیدیاز واژینال، عفونت هلیکوباکتر پیلوری در معده، بیماری التهابی روده و عفونت‌های دستگاه تنفس فوقانی به کار می‌روند.

● اسهال ناشی از آنتی‌بیوتیک

یک فرابررسی روی ۱۹ مطالعه جدید نشان داد که زیست‌یار‌ها خطر بروز اسهال ناشی از آنتی‌بیوتیک را تا ۵۲ کاهش می‌دهند (فاصله اطمینان ۹۵ : ۶۵/۰-۳۵/۰؛ ۰۰۱/۰>P). در صورتی که زیست‌یار‌ها ظرف ۷۲ ساعت از شروع درمان با آنتی‌بیوتیک تجویز می‌شدند، این تاثیر بیشتر بود. گونه‌های مورد ارزیابی عبارت بودند از: سویه‌های لاکتوباسیل رامنوسوس، لاکتوباسیل اسید‌وفیلوس و ساکارومایسس بولاردیی. پژوهشگران دریافتند که شدت اثر انواع سویه‌ها تفاوت معنی‌داری نداشت، هر چند که تعداد محدودی از سویه‌ها مورد استفاده قرار گرفته بودند.

در فرابررسی دوم روی ۲۵ کارآزمایی تصادفی‌شده شاهددار (۲۸۱۰=n)، زیست‌یار‌های گوناگونی برای پیشگیری یا درمان اسهال ناشی از آنتی‌بیوتیک تجویز شده بودند. خطر نسبی (relative risk) بروز اسهال ناشی از آنتی‌بیوتیک به همراه زیست‌یار‌ها ۴۳/۰ بود (فاصله اطمینان ۹۵ : ۵۸/۰-۳۱/۰؛ ۰۰۱/۰>P) که در مقایسه با دارونما، بیانگر تاثیر مفید معنی‌داری بود. همچنین این بررسی نشان داد که لاکتوباسیل رامنوسوس، ساکارومایسس بولاردیی و ترکیبی از دو یا چند گونه زیست‌یار در پیشگیری از اسهال ناشی از آنتی‌بیوتیک، کارآیی برابر داشتند. متوسط دوزاژ روزانه گونه‌های باکتریایی در این مطالعات ۳ میلیارد واحد سازنده کلونی (CFU) بود اما مطالعاتی که بیش از ۱۰ میلیارد CFU در روز را مورد استفاده قرار داده بودند نشان دادند که این مقادیر به طور معنی‌داری موثرتر بوده‌اند. مقدار ساکارومایسس بولاردیی ۵۰۰-۲۵۰ میلی‌گرم در روز بوده است.

همین فرابررسی، پیشگیری و درمان بیماری ناشی از کلستریدیوم دیفیسیل را آ‌زمایش کرد. شش کارآزمایی تصادفی‌شده شاهددار مورد تحلیل قرار گرفتند و معلوم شد که افراد گیرنده زیست‌یار از پیشگیری موثرتری برخوردار بوده‌اند. خطر نسبی بروز بیماری کلستریدیوم دیفیسیل ۵۹/۰ بود (فاصله اطمینان۹۵:۸۵/۰-۴۱/۰؛۰۰۵/۰=P). تنها ساکارومایسس بولاردیی کاهش عود بیماری را پس از درمان نشان داد.

یک فرابررسی روی شش کارآزمایی تصادفی‌شده شاهددار (۷۶۶=n) که درباره پیشگیری از اسهال ناشی از آنتی‌بیوتیک در کودکان بود، کاهش خطر را از ۵/۲۸ به ۹/۱۱ در افراد گیرنده زیست‌یار نشان داد (خطر نسبی= ۴۴/۰؛ فاصله اطمینان ۹۵ : ۷۷/۰-۲۵/۰) این بررسی هیچ تفاوتی را میان گونه‌های لاکتوباسیل رامنوسوس، ساکارومایسس بولاردیی و ترکیب بیفیدوباکتریوم لاکتیس با استرپتوکوک ترموفیلوس نشان نداد. با این همه، یک مقاله مروری جدید از کاکرین(cochrane) نشان می‌دهد با وجود این که تحلیل یک به یک ۱۰ کارآزمایی، اثر مفید زیست‌یار را در پیشگیری از اسهال ناشی از آنتی‌بیوتیک در کودکان نشان می‌دهد، یک تحلیل حساس‌تر قصد درمان(۱) قادر به نشان دادن این سودمندی نبود. پژوهشگران کارآیی بیشتری را در مطالعاتی یافتند که فارغ از نوع زیست‌یار، به جای مقادیر کمتر، از مقادیر بیش از ۵ میلیارد CFU استفاده کرده بودند.

● اسهال عفونی حاد

یک مقاله مروری کاکرین ۲۳ مطالعه را مورد بررسی قرار داد (۱۹۱۷=n) که انواع گوناگونی از زیست‌یار‌ها را برای درمان اسهال عفونی حاد به کار گرفته بودند. تعریف اسهال و عوارض ویژه آن در این مطالعات متفاوت بود. مرورکنندگان چنین نتیجه‌گیری کردند که زیست‌یار‌ها به طور معنی‌داری موجب کاهش خطر اسهال ظرف ۳ روز شدند (خطر نسبی= ۶۶/۰؛ فاصله اطمینان ۹۵ : ۷۷/۰-۵۵/۰؛ ۰۲/۰=P). متوسط زمان اسهال نیز در حدود ۴۸/۳۰ ساعت کاهش یافته بود (فاصله اطمینان ۹۵: ۴۶/۴۲-۵۱/۱۸ ساعت؛ ۰۰۱/۰>P). این بررسی شامل تمام علل اسهال عفونی (مانند اسهال ویروسی و اسهال مسافران) بود. نویسندگان مقاله چنین نتیجه‌گیری کردند که به نظر می‌رسد زیست‌یار‌ها در کنار مایع‌درمانی در مداوای اسهال حاد عفونی در کودکان و بزرگسالان مفید است.

یک فرابررسی بر پایه داده‌های حاصل از ۴ کارآزمایی تصادفی‌شده شاهددار (۶۱۹=n)، استفاده از ساکارومایسس بولاردیی را در درمان اسهال حاد در کودکان مورد مطالعه قرار داد. پژوهشگران متوجه شدند که ساکارومایسس بولاردیی به طور معنی‌داری موجب کاهش طول مدت اسهال در مقایسه با گروه شاهد، با تفاوت متوسط ۱/۱- روز می‌شود (فاصله اطمینان ۹۵ : ۸/۰- تا ۳/۱-). با این همه، در یک کارآزمایی بزرگ (۵۱۷=n) که چندین فرآورده زیست‌یار اضافه شده به محلول‌های خوراکی مایع‌درمانی را مورد مقایسه قرار داده بود، چنین نتیجه‌گیری شد که سویه‌های لاکتوباسیل رامنوسوس یا ترکیبی از لاکتوباسیل دلبروکیی (L. delbrueckii) (زیر گونه بولگاریکوس)، استرپتوکوک ترموفیلوس، لاکتوباسیل اسیدوفیلوس و بیفیدوباکتریوم بیفیدوم موثرتر از ساکارومایسس بولاردیی یا محلول خوراکی مایع‌درمانی به تنهایی بودند و توانستند مدت و شدت اسهال را در کودکان کاهش دهند.

کارآزمایی دیگری فواید پیشگیرانه زیست‌یار‌ها را در جلوگیری از عفونت‌های گوارشی کودکان مورد آزمایش قرار داد. در یک کارآزمایی تصادفی‌شده دوسوکور با شاهد دارونما در ۱۴ مرکز درمانی کودکان، نوزدان ۱۰-۴ ماهه (۲۰۱=n) با شیرخشک‌ حاوی لاکتوباسیل روتری SD۲۱۱۲ بیفیدوباکتریوم لاکتیس ۱۲-Bb‌ یا شیرخشک فاقد زیست‌یار تغذیه شدند. هر دو گروه زیست‌یار، به دوره‌های کمتر و کوتاه‌تری از بیماری‌ اسهالی دچار شدند و هیچ تغییری در بیماری‌های تنفسی وجود نداشت. این آثار در گروه لاکتوباسیل روتری بارزتر بود به طوری که در طی مطالعه، غیبت از مهد کودک، مراجعه به درمانگاه و تجویز آنتی‌بیوتیک کمتری داشتند. ماست‌های درمانی نیز در پیشگیری و درمان اسهال اکتسابی از جامعه در کودکان مورد مطالعه قرار گرفته‌اند. با وجود این که وجود مزیت در استفاده از آنها مطرح است، به مطالعات اثبات کننده بیشتری نیاز است.

یک فرابررسی از ۱۲ مطالعه (۴۷۰۹=n) کاهش متوسطی را در خطر ابتلا به اسهال مسافران در بیماران مصرف‌کننده زیست‌یار نشان داد به طوری که خطر نسبی برابر با ۸۵/۰ بود (فاصله اطمینان ۹۵: ۹۱-۷۹؛ ۰۰۱/۰>P ). هیچ تفاوتی میان ارگانیسم‌ها وجود نداشت که عبارت بودند از: ساکارومایسس بولاردیی یا ترکیبی از گونه‌های لاکتوباسیل و گونه‌های بیفیدوباکتریوم.

● نشانگان روده تحریک‌پذیر

با این که هنوز شواهد قطعی در این زمینه وجود ندارد، چند مطالعه نشان داده‌اند که زیست‌یار‌ها در تسکین علایم IBS، به ویژه دل‌درد و نفخ موثر هستند. در یک مطالعه روی ۳۶۲ بیمار، علایم IBS در بیماران درمان شده با بیفیدوباکتریوم اینفانتیس ۳۵۶۲۴ به مقدار ۱۰۸?۱ CFU به میزان ۲۰ نسبت به بیماران گیرنده دارونما کاهش یافت. در یک مطالعه دیگر به ۵۰ کودک دارای همه معیارهای ROME II برای IBS، سویه‌های لاکتوباسیل رامنوسوس یا دارونما به مدت ۶ هفته تجویز شد. سویه‌های لاکتوباسیل رامنوسوس در تسکین دل‌درد نسبت به دارونما برتری نداشتند ولی میزان بروز احساس اتساع و نفخ شکم را کمتر کردند (۰۲/۰= P).

علایم IBS نیز ممکن است با افزودن موادی به رژیم غذایی بیمار قابل درمان باشند. یک نوع ماست (Activia) که حاوی بیفیدوباکتریوم آنیمالیس ۰۱۰‌۱۷۳-DN است، موجب افزایش نمره‌های کیفیت زندگی مبتنی بر سلامت و کاهش علایم نفخ در بیماران مبتلا به IBS شد.

● درماتیت آتوپیک

زیست‌یار‌ها ممکن است در پیشگیری از بروز درماتیت آتوپیک در نوزادان مستعد نقش داشته باشد. در یک کارآزمایی دوسوکور با شاهد دارونما (۱۳۲=n) بر روی کودکانی که سابقه خانوادگی قوی از بیماری آتوپیک داشتند، لاکتوباسیل رامنوسوس GG‌ـ (CFUs ۱۰۱۰?۱) یا دارونما، ۴ هفته پیش از تولد به مادران و ۶ ماه پس از تولد به نوزادان تجویز شد. میزان تشخیص بروز اگزما تا ۲ سالگی به نصف کاهش یافت (۲۳ در گروه زیست‌یار در مقابل ۴۶ در گروه دارونما [خطر نسبی = ۵۱/۰؛ فاصله اطمینان ۹۵: ۸۴/۰ -۳۲/۰]). ویزیت‌های پیگیری در ۴ و ۷ سالگی هیچ گونه کاهشی را در آسم، حساسیت غذایی یا رینیت آلرژیک نشان نداد که نشان می‌دهد این مداخله از بروز دیگر تظاهرات آتوپی پیشگیری نمی‌کند.

مطالعه بزرگتری (۹۲۵=n) که از لاکتوباسیل رامنوسوس GG در ترکیب با لاکتوباسیل رامنوسوس LC۷۰۵، بیفیدوباکتریوم بروه (breve) ۹۹‌Bb، پروپیونی باکتریوم ‌فرودنریچی (Freudenreichii) (زیرگونه shermanii JS) و ۸/۰ گرم گالاکتوساکارید (فقط به نوزادان) استفاده کرده بود، تاثیر مشابهی را برای پیشگیری از درماتیت آتوپیک تا ۲ سالگی نشان داد. یک مطالعه با شاهد دارونما با استفاده از تجویز لاکتوباسیل اسیدوفیلوس LAVRI-A۱ به ۲۳۱ نوزاد در معرض خطر بالا برای درماتیت آتوپیک، نتوانست یافته‌های فوق را تکرار کند که شاید ناشی از تفاوت گونه یا مقدار زیست‌یار بوده باشد.

چندین کارآزمایی تصادفی‌ شده شاهددار کوچک مزیت‌هایی را در درمان کودکان مبتلا به درماتیت آتوپیک نشان داده‌اند. در یک مطالعه دیگر، ۵۶ کودک ۱۸-۶ ماهه با درماتیت آتوپیک متوسط تا شدید در یک کارآزمایی تصادفی شده، دو سوکور با گروه شاهد دارونما وارد شدند. به کودکان زیست‌یار (۱۰۹?۱ لاکتوباسیل فرمنتوم ۰۳۳-VRI) یا حجم مشابهی از دارونما دو بار در روز به مدت ۸ هفته داده شد. ارزیابی نهایی در هفته ۱۶ نشان‌دهنده کاهش معنی‌داری در نمره شدت درماتیت آتوپیک(۱)(SCORAD) در گروه دریافت کننده زیست‌یار در این مدت بود (۰۳/۰=p) ولی تغییری در گروه دارونما ایجاد نشده بود. در مقایسه با گروه دارونما، کودکان بیشتری از گروه زیست‌یار (۹۲) به طور معنی‌داری از نمره SCORAD بهتری نسبت به حد پایه در هفته ۱۶ برخوردار بودند. (۶۳ ؛ ۰۱/۰= P). با این همه، دیگر مداخلات در بهبود علایم آلرژیک موفق نبوده‌اند.

● موارد منع مصرف، عوارض جانبی و تداخلات

هیچ مورد منع مصرف قطعی برای زیست‌یار‌های حاوی گونه‌های لاکتوباسیل، گونه‌های بیفیدوباکتریوم، استرپتوکوک ترموفیلوس یا ساکارومایسس بولاردیی وجود ندارد. همچنین عوارض جانبی در حد هیچ یا بسیار اندک است؛ نفخ یا احساس ناراحتی خفیف در شکم که معمولا خودمحدود شونده است، گهگاه گزارش شده است. گزارش‌هایی از عفونت‌های بیماری‌زا از جمله باکتریمی با گونه‌های زیست‌یار به دنبال مصرف خوراکی وجود دارد. این گزارش‌ها نادر هستند و در میزبانان به شدت بد حال یا دچار ضعف ایمنی یا کودکان مبتلا به نشانگان روده کوتاه رخ داده‌اند. خودداری از تجویز زیست‌یار‌ها به این بیماران یا آگاهی از خطر سپسیس ضروری است. یک مرور نظام‌مند اخیر، ایمن بودن سویه‌‌های لاکتوباسیل رامنوسوس و گونه‌های بیفیدوباکتریوم را مورد آزمایش قرار داد و چنین نتیجه‌گیری کرد که خطر سپسیس کم است و هیچ موردی در کارآزمایی‌های بالینی آینده‌نگر گزارش نشده است. هیچ‌ گزارشی از سپسیس یا دیگر کلونیزاسیون‌های بیماری‌زا در بیماران سالم گزارش نشده است. همچنین هیچ تداخل شناخته شده‌ای با داروها یا دیگر مکمل‌ها وجود ندارد.

● دوزاژ

در کارآزمایی‌های بالینی مقادیر بسیار متغیری از گونه‌های لاکتوباسیل و دیگر زیست‌یار‌ها مورد استفاده قرار گرفته‌اند که از ۱۰۰ میلیون تا ۸/۱ تریلیون CFU در روز متغیر بوده است و از دوزهای بالاتر برای کاهش خطر عود pouchitis استفاده شده است. بیشتر مطالعات از دوزی در محدوده ۲۰-۱ میلیارد CFU در روز استفاده کرده‌اند، هر چند که دوزاژ دقیق برای کاربردهای خاص در این محدوده تغییر می‌کند. در مجموع، دوزهای بالاتر زیست‌یار (در واقع بیش از ۵ میلیارد CFU در روز در کودکان و بیش از ۱۰ میلیارد CFU در روز برای بزرگسالان) با نتایج معنی‌دارتری در مطالعه همراه بوده‌اند. هیچ شواهدی مبنی بر غیر ایمن‌ بودن دوزهای بالاتر وجود ندارد، با این همه، استفاده از مقادیر زیاد می‌تواند گران و غیرضروری باشد. مقدار ساکارومایسس بولاردیی در بیشتر مطالعات بین ۵۰۰-۲۵ میلی‌گرم در روز متغیر بوده است. زیست‌یار‌ها به طور معمول به صورت کپسول، پودر، قرص، مایع یا اضافه شده به غذا به فروش می‌رسند. تعداد دقیق CFU موجود در دوزهای تجویزی یا هر وعده غذایی بسته به نوع محصول تجاری متفاوت است. باید به بیماران توصیه کرد تا با دقت برچسب‌های محصول را مطالعه کنند تا از مصرف مقدار مناسب اطمینان حاصل شود.

ترجمه: دکتر اکبر شفیعی

منبع:

kligler B, Cohrssen A. Probiotics. American Family Physician November ۱, ۲۰۰۸; ۷۸: ۱۰۷۳-۸۰