نگاهی انتقادی به تبصره ۱ ماده ۳۶ سناریوی تکراری پرداخت از جیب پزشکان

طی سه دهه استقرار نظام جمهوری اسلامی ایران, چهار برنامه پنج ساله توسعه ملی از سال ۱۳۶۹ تاکنون طراحی, تصویب و اجرا شده است

طی سه دهه استقرار نظام جمهوری اسلامی ایران، چهار برنامه پنج ساله توسعه ملی از سال ۱۳۶۹ تاکنون طراحی، تصویب و اجرا شده است.

اساسا تهیه و اجرای برنامه‌های میان‌مدت و بلندمدت توسعه، رویکرد مدیریتی صحیح و مصداق آینده‌نگری در اداره کشور است که به عنوان یک سند بالادستی، طرح توسعه ملی را محقق می‌کند. بر این اساس و دو سال پس از ابلاغ سیاست‌های کلی برنامه پنجم توسعه کشور از سوی مقام معظم رهبری و در ایام پایانی اجرای قانون برنامه چهارم توسعه کشور (منتهی به پایان سال ۱۳۸۸) لایحه برنامه پنجم توسعه (۱۳۸۹ تا ۱۳۹۳) به مجلس شورای اسلامی تقدیم شد. از آن پس تاکنون که مفاد این لایحه در رسانه‌ها منتشر شده، کارشناسان و صاحب‌نظران حوزه‌های مختلف اجتماعی،‌ فرهنگی، اقتصادی و سیاسی کشور دیدگاه‌های کارشناسی خویش را درباره نقاط ضعف و قوت لایحه در معرض قضاوت عمومی قرار داده‌اند که بخشی از این اظهارنظرها در چند روز اخیر مربوط به فصل سلامت لایحه بوده است.

بدیهی است فصل سلامت برنامه پنجم توسعه کشور به مثابه نقشه راه متولیان نظام سلامت در ۵ سال آینده، در جهت‌گیری‌ها و فرآیندهای اجرایی و بازدهی نظام سلامت و نیز مستقیما در عملکرد نظام ارایه خدمات در ۵ سال آتی موثر خواهد بود، لذا کارشناسان حوزه سلامت موظف‌اند مسوولانه به نقد و بررسی مفاد فصل سلامت لایحه بپردازند. بر این اساس در این نوشتار به نقد و بررسی مفاد تبصره یک ماده ۳۶ فصل سلامت لایحه پنجم توسعه می‌پردازیم.

در تبصره یک ماده ۳۶ لایحه آمده است: «پزشکانی که در استخدام پیمانی و رسمی مراکز درمانی دولتی و عمومی غیردولتی هستند، مجاز به فعالیت پزشکی در مراکز درمانی و بیمارستان‌های بخش خصوصی نمی‌باشند.

به دولت اجازه داده می‌شود تعرفه خدمات درمانی را در این گونه بیمارستان‌ها، حداکثر هزینه تمام شده خدمات به منظور جبران خدمات پزشکان تعیین نماید. پزشکان در صورت مأموریت به بخش غیردولتی از شمول این حکم مستثنا می‌باشند، مشروط بر آنکه صرفا از یک محل به میزان بخش دولتی بدون هیچ‌گونه دریافتی دیگری حقوق و مزایا دریافت کنند.»

اول) نقض حقوق شهروندی جامعه پزشکی: تصویب این تبصره موجب خواهد شد تعداد بسیار زیادی از اعضای جامعه پزشکی (۷۱۵۰۰ نفر) در سراسر کشور از ابتدایی‌ترین حقوق فردی و اجتماعی خویش یعنی حق استفاده از وقت خارج از ساعات اداری، جهت ارایه خدمات پزشکی به مردم محروم شوند. این در حالی است که از ۷۱۵۰۰ نفر اعضای جامعه پزشکی که در استخدام رسمی یا پیمانی مراکز دولتی و عمومی غیردولتی هستند، فقط حدود ۶ هزار نفر از آنان عضو هیات علمی پاره‌وقت دانشگاه‌های علوم پزشکی می‌باشند و مابقی آنان پزشکان، دندانپزشکان، داروسازان و... هستند که به عنوان کادر اداری یا درمانی در دستگاه‌های دولتی و غیردولتی مشغول فعالیت‌اند.

از سوی دیگر خارج کردن این تعداد کثیر از شاغلان حرف پزشکی از نظام ارایه خدمات در بخش غیردولتی، بدون تردید موجب بروز بحران در نظام ارایه خدمات پزشکی در کشور خواهد شد که احتمالا دست‌اندرکاران درصدد برخواهند آمد تا توان ارایه خدمات این عده محروم شده از اشتغال در بخش غیردولتی را به اجبار به بخش دولتی منتقل نمایند، به نحوی که این افراد مجبور شوند در ساعات غیراداری تحت عناوین مختلفی مانند اضافه‌کار، کارانه و امثالهم در بخش دولتی به ارایه خدمات پزشکی ادامه دهند که این هم نوع دیگری از نقض حقوق شهروندی ایشان است. بر این اساس معتقدم پیشنهاد این تبصره در تضاد با قوانین رایج کشور است.

دوم) محروم شدن مردم از دریافت خدمات از بخش قابل‌توجهی از شاغلان حرف پزشکی و در نتیجه تضییع حقوق اساسی مردم در دسترسی به خدمات پزشکی: آمارها نشان می‌دهند که حدود ۸۰ درصد از خدمات سرپایی و ۲۵ درصد از خدمات بستری در نظام سلامت کشور توسط حدود ۱۸۰ هزار نفر از شاغلان حرف پزشکی در بخش غیردولتی ارایه می‌شود که ۷۱۵۰۰ نفر از آنان در استخدام رسمی یا پیمانی مراکز دولتی یا عمومی غیردولتی هستند. به این ترتیب تصویب این تبصره موجب خواهد شد حدود ۴۰ درصد از ظرفیت فعال نظام ارایه خدمات در بخش غیردولتی (که ظرفیت‌سازی و فعال‌سازی آن حاصل بیش از ۳۰ سال تلاش و هزینه‌کرد میلیاردها تومان از بیت‌المال بوده است) به یکباره هدر رود.

تأسف‌بارتر آن است که تصویب و اجرای این تبصره به مناطق غیربرخوردار و خارج از مرکز و شهرستان‌ها آسیب بیشتری نسبت به تهران وارد می‌کند، زیرا از مجموع ۷۱۵۰۰ نفر اعضای جامعه پزشکی که در استخدام رسمی یا پیمانی مراکز دولتی و عمومی غیردولتی هستند، فقط ۹۵۰۰ نفر در تهران و مابقی آ‌نان در سایر نقاط کشور در ساعات غیراداری مشغول ارایه خدمات در بخش غیردولتی هستند که محروم کردن مردم از دریافت خدمات پزشکی از این تعداد بسیار زیاد شاغلان حرف پزشکی، موجب بروز بحران در نظام ارایه خدمات پزشکی به ویژه در مناطق خارج از تهران خواهد شد، زیرا عملا قاطبه نیروی انسانی فعال در بخش غیردولتی در این مناطق، همان نیروهای فعال در بخش دولتی هستند که در ساعات غیراداری هم در بخش غیردولتی خدمت‌رسانی می‌کنند و تعداد افرادی که در این مناطق منحصرا در بخش غیردولتی فعال باشند، ناچیز است.

لذا تصویب و اجرای این تبصره موجب خروج شاغلان حرف پزشکی و به ویژه نیروی انسانی متخصص از شهرستان‌ها و مهاجرت آنان به تهران خواهد شد که این خود مصداق تضییع حقوق اولیه و اساسی مردم به ویژه در مناطق کمتر برخوردار در دسترسی به امکانات و خدمات بهداشتی و درمانی است؛ صرف‌نظر از آنکه وارد بحث کیفیت ارایه خدمات پزشکی در بخش دولتی در مقایسه با بخش غیردولتی شویم.

سوم) عدم توجه به تبعات روانی، اجتماعی و حرفه‌ای ناشی از جداسازی شاغلان حرف پزشکی: بدیهی است تفکیک جامعه فرهیخته پزشکی به دو دسته کاملا مجزا (دولتی- خصوصی) تبعات منفی روانی، اجتماعی و حرفه‌ای خواهد داشت که ارایه‌دهندگان این پیشنهاد از آن غافل یا نسبت به آن بی‌توجه بوده‌اند.

چهارم) ایرادات محتوایی در نحوه محاسبه تعرفه خدمات‌ درمانی برای جبران خدمت پزشکان شاغل در بخش دولتی (که از فعالیت در بخش غیردولتی محروم خواهند شد): در بخشی از تبصره ۱ ماده ۳۶ فصل سلامت لایحه بودجه، به منظور جبران خدمت پزشکان شاغل در بخش دولتی که از فعالیت در بخش غیردولتی محروم خواهند شد، فرمولی پیشنهاد شده است. بر این مبنا که تعرفه خدمات درمانی آنان حداکثر مساوی با هزینه‌ تمام‌شده خدمات ارایه شده باشد. اگر‌چه تصمیم به محاسبه هزینه تمام‌شده خدمات پزشکی یک تصمیم صحیح و یک گام رو به جلو در حل معضل تعرفه‌های خدمات پزشکی است، اما این فرمول ناقص است، زیرا هزینه تمام‌شده خدمات پزشکی در نقاط مختلف کشور متفاوت است و لذا محاسبه به اعداد واقعی آن، کاری بسیار دشوار است و فرصت زمانی زیادی را می‌طلبد.

بدیهی است سوابق امر نشان می‌دهند که در صورت وجود موانع و دشواری در مسیر محاسبه هزینه تمام‌شده خدمات پزشکی، تضمینی در قبال وفاداری برای محاسبه دقیق و عادلانه هزینه تمام‌شده خدمات پزشکی وجود ندارد و به‌ویژه آنکه در متن تبصره از عبارت «حداکثر» نیز استفاده شده است. به این معنا که دست متولیان امر باز خواهد بود تا این هزینه را به صورت غیرواقعی، پایین‌تر در نظر بگیرند و لذا شاغلان حرف پزشکی در بخش دولتی که به اجبار از فعالیت در بخش غیردولتی محروم خواهند شد، از این منظر (دریافت تعرفه‌هایی پایین‌تر از تعرفه‌های واقعی) نیز متضرر و مغبون خواهند گردید و باز هم سناریوی تکراری «پرداخت از جیب پزشکان» تداوم خواهد یافت.

نویسنده:دکتر علیرضا زالی

استاد دانشگاه وعضو شورای عالی نظام پزشکی