بیمه سلامت یا بیمه مراقبت سلامت

فهرست خدمات ارایه شده در قالب بسته مزایای بیمه پایه درمان در کشور نشان می دهد که در حال حاضر نیز پاره ­ای از اقدامات غربالگری و پیشگیرانه در بسته مذکور وجود داشته و نگاه سازمان­ های بیمه گر صرفا درمان نگر نیست

فهرست خدمات ارایه شده در قالب بسته مزایای بیمه پایه درمان در کشور نشان می‌دهد که در حال حاضر نیز پاره‌­ای از اقدامات غربالگری و پیشگیرانه در بسته مذکور وجود داشته و نگاه سازمان­‌های بیمه‌گر صرفا درمان‌نگر نیست...

زمانی که قرار شد تا کارگروه­‌هایی جهت تدوین برنامه پنجم توسعه کشور تشکیل شود، مقرر‌ گردید تا کمیته‌­ای تحت عنوان بیمه سلامت در وزارت رفاه و تأمین اجتماعی شکل گیرد. بعد از شکل­‌گیری این کمیته، در برخی از محافل این تصور پیش آمد که با تغییر نام بیمه درمان به بیمه سلامت باید ساختار و عملکرد سازمان‌های بیمه‌گر دچار دگرگونی اساسی شده و بسیاری از خدمات سطح اول (حتی تا سطح ارتقای فرهنگ سلامت) نیز به فهرست تعهدات سازمان­‌های بیمه‌­گر اضافه شود و سازمان‌های بیمه­‌گر نسبت به انجام خرید راهبردی و اصلاح شیوه تامین مالی و خرید خدمات اقدام نمایند. جالب آنکه برخی از دوستان چنان از مفهوم بیمه سلامت دفاع می­‌کنند که گویی این اصطلاح جزو ابداعات آنها بوده و پدیده جدیدی در نظام سلامت کشور مطرح ‌شده و گاهی بخش قابل‌توجهی از زمان جلسات به بحث بر سر اصطلاح بیمه سلامت سپری می‌‌گردید.

به نظر می‌­رسد بیمه درمان در کشور ما همان ترجمه کلمه Health Insurance است و کلمه Health در اینجا به عنوان درمان ترجمه شده و این اتفاقی است که در ترجمه بسیاری از اصطلاحات به وقوع پیوسته، از جمله وزارت بهداشت و درمان (Health Ministry)، سازمان جهانی بهداشت (World Health Organization)، اقتصاد بهداشت (Health Economics).

حال سوال این است اگر از امروز تصمیم‌گرفتیم تا اقتصاد بهداشت را با عنوان درست آن یعنی «اقتصاد سلامت» به کار گیریم، این به معنای آن خواهد بود که تمامی مبانی و مباحثی که تاکنون در این رشته مطرح بوده را کنار گذاشته و آن را دگرگون کنیم؟! لذا به نظر می‌‌رسد این تغییر عنوان بیشتر به معنای تصحیح اصطلاح است و نه تغییر شکل و ساختار.

● عدم قطعیت در بازار سلامت

از سوی دیگر در خصوص خود اصطلاح بیمه سلامت نیز باید گفت که بیمه مکانیسمی است برای پاسخ‌گویی به مشکل عدم قطعیت در بازار مراقبت سلامت (عدم قطعیت درباره زمانی که فرد دچار مخارج مراقبت سلامت می­‌شود و عدم قطعیت درباره مقدار مخارجی که برای مراقبت سلامت مورد نیاز انجام می‌‌شود). اما باید به یاد داشت که مردم در مقابل زیان­‌های درآمدی، خود را بیمه می­‌کنند و خرید بیمه در مقابل اضطراب، درد و رنج حاصل از بیماری کار دشواری است. این مساله از آنجا نشات می‌­گیرد که ارزش‌گذاری اضطراب، درد و رنج بر حسب مقادیر پولی، کار بسیار دشواری است و شرکت‌­های بیمه هرگز

نمی‌توانند از میزان اثر مالی اضطراب، درد و رنج حاصل از بیماری، برآوردهای عینی و معتبری به دست بیاورند. از سوی دیگر، تحمیل مخارج مراقبت از سلامت یک علامت نسبتا معتبر از وقوع بیماری است و با سهولت بیشتری می‌­توان آنها را کمی کرد. بنابراین، این بیمه مراقبت از سلامت (Health Care Insurance) است که غالبا توسط مردم خریداری می‌شود (اگر چه معمولا با عنوان بیمه سلامت از آن یاد می‌­شود).

مردم نمی‌­توانند خود را در مقابل خود بیماری بیمه کنند، بلکه به جای آن خود را در مقابل هزینه­‌های مالی بیماری بیمه می‌­کنند. ضمن آنکه Culyer در کتاب فرهنگ اقتصاد سلامت، بیمه سلامت را این‌گونه تعریف می‌‌کند: «ترتیباتی که به موجب آن بیمه‌گر بر اساس بندهای بیمه‌نامه، مقادیر مشخصی پول را به بیمه‌شدگان یا ارایه‌کنندگانی که خدمات آنها را ارایه می‌کنند، پرداخت می‌‌کند. اصطلاح صحیح‌تر برای این مکانیسم، بیمه مراقبت سلامت است». بنابراین باید به یاد داشت که بیمه‌گران سلامت افراد را بیمه نمی‌کنند، بلکه خطرات مالی ناشی از دریافت مراقبت سلامت را بیمه می‌کنند لذا به نظر می‌‌رسد خدماتی همچون ارتقای فرهنگ سلامت در حیطه وظایف سازمان‌های بیمه‌گر قرار نمی‌گیرد!

● مخاطره اخلاقی

بحث بعدی به مفهوم مخاطره اخلاقی (Moral Hazard) مربوط می‌‌شود. مخاطره اخلاقی زمانی رخ می‌‌دهد که داشتن برخی از اشکال پوشش بیمه، افراد را نسبت به امور بی‌توجه می‌‌کند که در حوزه بیمه مراقبت سلامت این موضوع به شکل افزایش مصرف از سوی دریافت‌کنندگان خدمات و القای خدمات از سوی ارایه‌کنندگان بروز می‌‌کند. از سوی دیگر، مقدار مخاطره اخلاقی با کشش قیمتی تقاضا ارتباطی تنگاتنگ دارد، به نحوی که هر چه قدر کالایی با کشش‌تر باشد، میزان مخاطره اخلاقی آن نیز بالاتر است. وقتی این حقیقت را در نظر می‌‌گیریم که پاره‌ای از خدمات سطح اول جزو کالاهای پرکشش محسوب می‌‌شوند، آنگاه عدم پوشش آنها از سوی سازمان‌های بیمه‌گر را درک خواهیم نمود.

دسته‌ای از خدماتی که در سطح اول ارایه می‌‌شوند، جزو کالاهای عمومی (Public Goods) به حساب می‌‌آیند. یک کالای عمومی عبارت است از «کالا یا خدمتی که همه افراد هم‌زمان می ­توانند از آن استفاده کنند و هیچ‌کس را نمی‌­توان از آن محروم کرد». اگر ارایه‌­دهنده کالای عمومی از افراد بپرسد که در ازای دریافت آن چه قدر مایلند پرداخت کنند، مصرف‌کنندگان خواهند گفت که آن را نمی­‌خواهند. چرا؟ زیرا مصرف‌کنندگان می‌­دانند که یک‌بار که کالا ارایه شود، آنها می­‌توانند آن را مصرف کنند، حتی اگر برای آن مبلغی پرداخت ننمایند، بنابراین ارایه این دسته از کالاها از سوی سازمان‌های بیمه‌گر نیز چندان موجه نیست.

اما در خصوص بحث خرید راهبردی نیز باید گفت این موضوعی نیست که منوط به تغییر نام بیمه درمان به بیمه مراقبت سلامت باشد و هر بیمه‌گری (حتی در حوزه‌های غیرسلامت) نیز در صورت خرید خدمات، باید در جهت کاهش هزینه‌ها و ارتقای کارایی و کیفیت خدمات ارایه شده به بیمه‌شدگان از این مکانیسم استفاده نماید، لذا به کارگیری مکانیسم خرید راهبردی بدون تغییر نام بیمه درمان به بیمه سلامت نیز باید از سوی سازمان‌های بیمه‌گر به کار‌گرفته شود.

فهرست خدمات ارایه شده در قالب بسته مزایای بیمه پایه درمان در کشور نشان می‌دهد که در حال حاضر نیز پاره‌­ای از اقدامات غربالگری و پیشگیرانه در بسته مذکور وجود داشته و نگاه سازمان­‌های بیمه‌گر صرفا درمان‌نگر نیست. در پایان با توجه به موارد مذکور به نظر می‌­رسد که بیمه درمان فعلی کشور نیز همان بیمه سلامت (یا صحیح‌­تر بیمه مراقبت سلامت) بوده و تغییر نام آن، به معنای تغییرات ژرف و شگرف در بسته مزایا و خدمات تحت پوشش آن نباشد. ضمن آنکه ارتقای کارایی و کاهش هزینه‌های اجرایی سازمان‌های بیمه‌گر، افزایش کیفی خدمات سلامت ارایه شده به بیمه‌شدگان، خرید راهبردی خدمات، تجمیع منابع و اصلاحاتی از این دست باید با یا بدون تغییر نام بیمه درمان به بیمه سلامت نیز انجام شود و تصور اینکه این امور تنها با تغییر نام قابل انجام است تصور چندان صحیحی به نظر نمی‌رسد.

علی اصغر احمد کیا دلیری

کارشناس اقتصاد سلامت