روند رو به رشد هزینه ها

بررسی افزایش هزینه های مراقبت سلامت از دیدگاه دفتر بودجه کنگره آمریکا

بنا بر بررسی‌های اخیر، موازنه‌های مالی بلندمدت در ایالت متحده آمریکا به طور عمده به وسیله نرخ آتی رشد هزینه‌های مراقبت سلامت تعیین می‌گردند. در صورتی که هزینه‌های هر ثبت‌نام کننده در مدیکید و مدیکر روند رشدی همانند ۴ دهه اخیر داشته باشد، هزینه‌های دولت تنها درباره دو برنامه مذکور از ۵ درصد تولید ناخالص داخلی امروز به حدود ۲۰ درصد در سال ۲۰۵۰ افزایش خواهد یافت (تقریبا همان سهمی که هم‌اکنون به کل بودجه دولتی در آمریکا اختصاص داده شده است). مشکل کنترل هزینه‌های دولت در بلندمدت بدون توجه به عوامل اساسی دخیل در افزایش هزینه‌های مراقبت سلامت در هر دو بخش دولتی و خصوصی، از چالش‌های پیش روی سیاستگذاران محسوب می‌شود.

شواهد گوناگون حاکی از آن است که فرصت‌هایی برای محدود کردن هزینه‌های مراقبت سلامت وجود دارد، بدون آنکه منجر به عواقب و یا پیامدهای معکوس گردد. یکی از رویکردهایی که می‌تواند هزینه‌های کلی مراقبت سلامت را کاهش دهد (به جای اینکه در میان بخش‌های مختلف مجددا تخصیص یابد)، استفاده از اطلاعات بیشتر درباره اثربخشی نسبی درمان‌های پزشکی و ترغیب ارایه‌کنندگان به عرضه مراقبت‌های موثر و مشتریان به تقاضا درباره آنها است.چنین رویکردی، دو نقیصه برای نظام مراقبت سلامت فعلی آمریکا عنوان می‌کند:

▪ اول اینکه، شواهد و ادله محکم و کافی درباره عملکرد بهتر درمان‌ها روی انواع بیماران و تضمین بهبود با برخورداری از مزایای درمانی پرهزینه‌تر وجود ندارد، در نتیجه گزینه‌های درمان اغلب وابسته به تجربه و قضاوت پزشکان مربوطه و همچنین شواهد پیشین و معیارهای طبابت محلی محدود می‌شود. مطمئنا در بعضی موارد، این شیوه تصمیم‌گیری، اثربخش‌ترین درمان را پیشنهاد می‌کند. گرچه آمار و ارقام متفاوت است، اما عده‌ای از متخصصان معتقدند کمتر از نصف کلیه مراقبت‌های پزشکی در ایالت متحده آمریکا مبتنی بر شواهد و ادله ثابت اثربخشی می‌باشند.

▪ دوم اینکه، انگیزه‌های مالی، ارایه دهندگان و بیماران را به اتخاذ درمان‌ها و شیوه‌های پرهزینه‌تر، حتی با وجود شواهد و ادله محدود مبنی بر اثربخشی آنها، ترغیب می‌کند. این انگیزه‌های مالی موجود در پزشکان و بیمارستان‌ها از سیستم پرداخت کارانه که ارایه دهندگان را به ارایه کارآمد خدمات معین و درعوض عرضه خدمات اضافه و پرهزینه ترغیب می‌کند، نشأت می‌گیرد. از آنجایی‌که بیمه شدگان به طور کلی تنها سهمی از هزینه‌های مراقبت خود را پرداخت می‌کنند، در نتیجه چندان به دنبال درمان‌های کم‌هزینه‌تر نمی‌باشند (این درواقع یک تناسب و موازنه است که در برخورداری از حمایت‌های بیمه‌ای به چشم می‌خورد.) بیمه‌گران خدمات درمانی در بخش خصوصی مایلند استفاده از مراقبت‌های فاقد اثربخشی را کاهش دهند اما با کمبود اطلاعات درباره عملکرد بهتر درمان‌های مختلف روی انواع بیماران مواجه می‌باشند

برنامه مدیکر فاقد اختیار قانونی در ارزش‌گذاری و تعیین خدمات تحت پوشش است و تنها قادر است از داده‌های موجود درباره اثربخشی نسبی در تعیین میزان پرداخت‌ها به طور محدود استفاده کند. تحقیقات و بررسی بیشتر درباره اثربخشی تطبیقی به ویژه افزودن تجزیه و تحلیل‌هایی که مزایای پزشکی و خطرهای هر گزینه درمان (برای تمامی بیماران و یا گروه خاصی از آنها) را مورد بررسی قرار می‌دهد و ارزش مزایا را در مقابل هزینه آنها می‌سنجد، می‌تواند در رفع این مشکلات موثر باشد.

به منظور تاثیرگذاری بر درمان‌های پزشکی و کاهش هزینه‌های مراقبت سلامت نتایج این قبیل تحقیقات بایستی موجب تغییر در رفتار پزشکان و بیماران گردد؛ بدین معنی که آنها را به استفاده کمتر از خدمات و یا خدمات کم‌هزینه‌تر ترغیب نماید. ایجاد تغییرات اساسی مستلزم اصلاح خدمات تحت پوشش و سیاست‌های پرداخت بیمه‌گران بخش دولتی و خصوصی و همچنین جهت‌دهی به انگیزه‌های پزشکان و بیماران خواهد بود. به عنوان مثال بیمه‌گران نباید داروها، وسایل و روش‌هایی را تحت پوشش قرار دهند که ضعف اثر بخشی و یا هزینه اثر بخشی آنها ثابت شده است و همچنین آنها می‌توانند به منظور ترغیب پزشکان و بیمارستان‌ها در استفاده از خدمات موثرتر اقدامات تعدیلی نسبت به پرداخت‌های آنها انجام دهند.

متناوبا، بیمه‌گران لازم می‌دانند که بیمه‌شدگان حداقل سهمی از هزینه‌های اضافی درمان‌های پرهزینه که فصلی اثربخشی و یا هزینه اثربخشی آنها نشان داده شده است را پرداخت نمایند. (در اینگونه موارد ثبت نام کنندگان باید درباره ارزش افزایش هزینه در قبال مزایای اضافه شده تصمیم‌گیری نمایند.)

از آنجاییکه برنامه‌های بیمه درمان برحسب نوع خدمات ارایه شده در سهم پرداخت هزینه‌ها به وسیله ثبت‌نام کنندگان متفاوت است نرخ پایین‌تر بیمه اتکایی برای مراقبت‌های بیمارستانی و (نرخ بالاتر برای خدمات سرپایی) این رویکرد جدید، که طرح بیمه‌ای ارزش محور نام دارد با شرایط بیمار و درمان متناسب می‌شود. برای شکل بخشیدن به چنین طرح‌هایی، باید از نتایج عدم نادیده گرفتن بیمارانی که به طور گسترده از مزایای درمان استفاده نموده‌اند، قطعیت حاصل نمود. حتی در آن صورت هم ممکن است تعدادی از بیماران و ارایه‌کنندگان به چنین شیوه‌هایی اعتراض داشته باشند و در این صورت همگام شدن با درمان‌ها و شیوه‌های جدید ، چالش پیش روی خواهد بود. حتی بدون داشتن اطلاعات کافی درباره اثربخشی مقایسه‌ای درمان‌های مختلف، ایجاد تغییر در انگیزه‌ها می‌تواند در کنترل هزینه‌ها موثر باشد، اما اگر اطلاعات کافی در دسترس باشد، مزایای به دست آمده از سطح معینی از هزینه‌ها، بیشتر خواهد بود. از دیدگاه ارایه کننده، افزایش پرداخت‌های بیمه‌گران در ازای تحت پوشش قراردادن کلیه خدمات مرتبط با درمان، بیماری و یا بیمار می‌تواند انگیزه ارایه خدمات اضافی کم‌ارزش را کاهش دهد و یا حتی از بین ببرد. چنین رویکردهایی مسایل و نگرانی‌هایی را به وجود می‌آورد.

اول اینکه ممکن است ارایه کنندگان با مخاطرات مالی درباره هزینه‌هایی که قادر به کنترل‌ آنها نیستند، مواجه شوند و دوم اینکه ممکن است انگیزه ارایه خدمات کمتر در آنها ایجاد شود. از دیدگاه مشتری (مصرف کنندگان)، کسورات بالاتر، بیماران را در استفاده از خدمات، محتاط‌تر می‌کند هر چند که نگرانی دیگری درباره تحمیل بار مالی بر افراد مبتلا به بیماری‌های شدیدتر را ایجاد می‌کند، به علاوه، تمرکز بر هزینه‌های مراقبت سلامت در ارتباط با درصد نسبتا کمی از جمعیت که دارای هزینه‌های بسیار بالایی هستند، اثرگذاری بر هزینه‌های کلی را کاهش می‌دهد. بدیهی است که به دست آوردن اطلاعات بیشتر درباره اثربخشی نسبی درمان و سپس جهت‌مند کردن انگیزه‌ها با آن، تنها طرح پیشنهادی برای کاهش هزینه‌ها محسوب نمی‌گردد. عده‌ای از تحلیلگران معتقد به توسعه برنامه‌های مدیریت ـ بیماری‌ها و ایجاد هماهنگی در مراقبت‌ها به عنوان مکانیسمی برای کاهش هزینه‌های طرح‌های پیشنهادی هستند که منعکس کننده شیوع بسیاری از بیماری‌های مزمن، سهم عمده‌ای از هزینه‌های مراقبت سلامت که در چنین شرایطی به افراد تحمیل می‌شود و عدم وجود سیستم‌های هماهنگی مراقبت در بسیاری از برنامه‌های بیمه‌ای می‌باشند. هر چند که شواهد موجود (از جمله نتایج چند طرح که به وسیله مدیکیر انجام گرفته‌) حاکی از آن است چنین رویکردهایی ممکن است که کیفیت مراقبت را بهبود بخشند اما موجب کاهش اساسی هزینه‌ها در میان طیف وسیعی از بیماران نخواهند شد. شاید با ظهور شواهد تجربی بیشتری تعیین شیوه‌های مشخص برای کاهش هزینه‌ها، آسان‌تر گردد اما در حال حاضر امکان و گستره این شیوه‌ها نامشخص باقی مانده است.

یکی از رویکردهایی که ممکن است باعث بهبود هزینه ـ اثربخشی استراتژی‌های مربوط به مدیریت بیماری‌ها و هماهنگی در مراقبت‌ها گردد، تلاش‌ها را به سمت بیمارانی که از مزایا بیشتر استفاده می‌کنند، سوق می‌دهد. در واقع هدف‌گذاری بهتر در تمامی رویکردهای مطرح در اینجا، از تحقیقات پیشرفته درباره درمان‌ها گرفته تا جهت دهی انگیزه‌های مالی مورد نظر قرار گرفته شده است. با جهت‌یابی داروها به سمت درمان‌های مورد هدف، رویکردهای تغییر طرح‌های بیمه‌ای جایی برای مطرح شدن در مسیر مشابه پیدا خواهند کرد به خصوص هنگامی که سیاستگذاران با چالش‌های مالی جدی پیش روی برنامه‌های بیمه‌ای دولتی و خصوصی مواجه شوند. میزان خالص بودجه و درصدی از درآمد ناخالص ملی که صرف مراقبت‌های بهداشتی و درمانی در کشور آمریکا می‌شود، بالاترین میزان موجود است، ولی آمریکا در بین هشت کشور صنعتی از لحاظ بیشتر شاخص‌های بهداشتی درمانی در رتبه‌های پایین قرار دارد. افزایش هزینه‌های بهداشتی درمانی یکی از چالش‌های اصلی سیاستگذاران در آمریکا است.

برگرفته از: مجله نیوانگلند - نوامبر ۲۰۰۷