مقایسهٔ دو سیستم فایل چرخشی ریس و غیرچرخشی اف كی جی از نظر حذف میكروبی انتروكوكوس فكالیس و دبری خارج شده مطالعهٔ آزمایشگاهی

جهت ارزیابی میزان پاکسازی کانال در تحقیقات مختلف از سه روش میکروسکوپ الکترونی, میکروسکوپ نوری و کشت میکروبی استفاده شده است

● مقدمه

یکی از مهمترین اهداف درمانهای ریشه، تمیز کردن و شکل دادن کانال ریشه مطابق اصول پنجگانه شیلدر می‌باشد.(۱)، که به وسیله اینسترومنتیشن صحیح تحقق می‌پذیرد، چنانچه این عمل به طور صحیح انجام شود، بافتهای زنده و نکروتیک و میکروارگانیسم‌ها، از محیط کانال حذف می‌شوند یا به حداقل می‌رسند.(۱)، از جمله میکروارگانیسم‌های شایع که در ۳/۱ کانال‌های دندانهایی که ریشه آنها به دلیل ضایعات پری‌اپیکال پر نشده‌اند یافت می‌شود، انتروکوکوس‌ها می‌باشند.(۱-۲)

امروزه استفاده از وسایل چرخشی و فایل‌های Ni-Ti رونق فراوانی یافته است. در این فناوری جدید Ni-Tiبا انواع چرخشها، حرکات و طراحیهای خاص استفاده می‌شود. با توجه به متنوع بودن نوع و مشخصات تجاری این وسایل جرخشی و نامشخص بودن کیفیت کار هر یک و برتری احتمالی یکی بر دیگری، در مطالعه حـاضـر کیفـیت حـذف میکروبیـال دو نـوع سیستم (FKG) و (FKG Dentair, Swiss dental products) FKG و (Swiss Dental Products) Race در شرایط آزمایشگاهی مورد بررسی قرار گرفت. جهت ارزیابی میزان پاکسازی کانال در تحقیقات مختلف از سه روش میکروسکوپ الکترونی، میکروسکوپ نوری و کشت میکروبی استفاده شده است. در بیشتر تحقیقات میزان دبری و لایه اسمیر باقیمانده در دیواره کانال را پس از پاکسازی و شکل‌دهی توسط میکروسکوپ الکترونی بررسی كرده‌اند(۲-۴)، این گونه مطالعات اگر چه در جهت ارزیابی میزان پاکسازی کانال‌هاست ولی تفاوت زیادی با مطالعات میکروبیولوژیک دارد. مطالعات میکروبیولوژیک محدودی در زمینه سیستم‌های چرخشی انجام شده است. Clerk Dalton و همکارانش در سال ۱۹۹۸ نشان دادند که بین فایل‌های Ni-Ti چرخشی و k file های دستی در کاهش باکتری‌های داخل کانال تفاوت معنی‌داری وجود ندارد.(۵)، مطالعه Siquera و همکارانش در سال ۱۹۹۹ نشان داد که هر چند اینسترومنتیشن و شستشو می‌تواند به طریق مکانیکی بالغ بر ۹۰% سلول‌های باکتریایی را از کانال ریشه حذف نماید، اما حذف میکروبی سیستم‌های مختلف مورد مطالعهGT NiTi flex) و پروفایل( تفاوت معنی‌داری با هم نداشتند و اما مطالعات بر روی لایه اسمیر و دبری‌های ناشی از پاکسازی نشان می‌دهد که هیچ یك از فایل‌ها قادر به حذف تمام دبری‌ها یا لایه اسمیر به طور موثر نمی‌باشند.(۶)، از طرفی تفاوت معنی‌داری در ناحیه ۳/۱ اپیکالی بین برداشت دبری‌ها در سیستم‌های مختلف دیده نشده است.(۷) بررسی تحقیقات فوق نشان می‌دهد که در اکثر آنها نمونه‌گیری از ناحیه ۳/۱ اپیکالی به گونه‌ای نامناسب انجام گرفته و نتایج را با خطای نسبی مواجه کرده است.(۸-۱۰)، از طرفی دستیابی به شیوه‌هایی موثر و فاقد خطاهای چشمگیر برای بررسی و مقایسه سیستم‌های مختلف درمان ریشه همواره مورد نظر بوده است. در این مطالعه در برداشت نمونه از ناحیه ۳/۱ اپیکالی سعی شده است بدون ایجاد آلودگی میکروبی به یک ارزیابی صحیح پس از پاکسازی مکانیکی توسط سیستم اف. كی. جی و ریس پرداخته شود.

● روش بررسی

در این مطالعه آزمایشگاهی، شصت دندان پرمولر پایین انسان انتخاب شده و پس از ضدعفونی و حذف بافت پریودنتال توسط دستگاه اولتراسونیک به مدت سه روز داخل هیپوکلریت سدیم ۲۵/۵% نگهداری شدند. دندانهای انتخاب شده دارای شرایط زیر بودند. تک ریشه با آپکس بسته، عدم وجود شکستگی و ترک، عدم درمان قبلی، فاقد پوسیدگی، عبور فایل ۱۵ به طول کارکرد(عدم وجود کلسیفیکاسیون کانال)، عدم انحنای بیش از ۱۵ درجه (بررسی توسط روش اشنایدر).(۱۱) جهت سهولت انجام مطالعه دندانها را از ۱۳ میلی‌متری اپکس توسط دیسک D&Z (Switzerland)، ۱۷% قطع شدند.

▪ دندانها با فایل شماره ۱۵ با دو معیار بررسی گردیدند.

۱) ارزیابی قطر کانال که اگر خیلی گشادتر از فایل شماره ۱۵ باشند حذف شوند.

۲) جهت اطمینان از عدم کلسیفیه بودن کانال و باز بودن فورامن اپیکال. جهت آماده‌سازی ۳/۲ کرونالی ریشه از دریل‌هایGG (Dentsply Millefer, Tulsa, Okla) شماره یك تا چهار استفاده گردید، به طوری که در نهایت با GG=۱ به میزان هشت میلی‌متر وارد کانال شد پنج میلی‌متر انتهای کانال توسط سیستم‌های ریس و اف. كی. جی. آماده گردید سپس شیاری به عمق ۷۵/۰ میلی‌متر توسط دیسک D&Z ۱۷ % دور تا دور دندان در فاصله پنج میلی‌متری اپکس ایجاد شد تا پس از آماده‌سازی کانال بتوان دندان را از این ناحیه شکسته و کن کاغذی را بدون تماس با قسمتهای فوقانی مستقیما وارد ۳/۱ اپیکالی كرد، دندانها در ویال‌های شیشه‌ای با درپوش پلاستیکی که مرکز درپوش توسط پانچ رابردم سوراخ شده بود و ویال‌ها از ۱-۶۰ شماره‌گذاری گردید، سپس با استفاده از چسب سیانوآکریلات طوری مانت شدند که تنها دو میلی‌متر فوقانی ریشه خارج از سوراخ درپوش بیرون باقی بماند.

جهت سیل كردن توبول‌های عاجی تمامی اطراف دندان تا محل شیار (غیر از پنج میلی‌متر انتهایی) با دو لایه قرمز پوشانده شد. دندانهای مانت شده در درپوش توسط گاز اکسید اتیلن (قسمت CSR، بیمارستان مصطفی خمینی) استریل گردید. جهت اندازه‌گیری میزان دبری خارج شده از اپکس قبل از کار ویال‌های شیشه‌ای شماره‌گذاری شده فاقد درپوش و دندان با ترازوی دیجیتالی(Mettler instrument corp, Hight snown, NJ) با دقت ۱۰۴ گرم وزن گردید.

ویال‌های شیشه‌ای، فایل‌ها و سایر وسایل مورد نیاز توسط اتوکلاو (Prestige, UK) در دمای ۱۲۱ درجهٔ سانتی‌گراد و فشار ۱۵ پوند بر اینچ مربع به مدت بیست دقیقه استریل گردید. درنهایت درپوش حاوی دندان مربوط به هر ویال در شرایط استریل روی آن قرار گرفت.

در مرحله میکروبیولوژی مطالعه انتروکوکوس فکالیس (ATCC۲۹۲۱۲) را در محیط Blood Agar کشت داده و پس از ۲۴ ساعت از آن سوسپانسیونی در محیطMuller Hinton Broth (Merck Germany) با کدورت معادل ۵/۰ مک فارلند تهیه و توسط سمپلر مقدار یك میلی‌متر این سوسپانسیون را یک روز قبل از کار زیر هود استریل و با رعایت کلیه شرایط کنترل عفونت به داخل کانال تزریق گردید.(۸)، به طوری که سوسپانسیون درون درپوش را پر نماید. جهت حصول اطمینان از آلوده گشتن تمامی قسمتهای کانال دندان با انتروکوکوس فکالیس و همین طور استریل بودن دندان قبل از تلقیح سوسپانسیون در هر نمونه سی تایی یك نمونه کنترل مثبت و یك نمونه کنترل منفی منظور گردید. در نهایت تمامی ویال‌های حاوی دندان و نمونه های کنترل برای مدت ۲۴ ساعت در دمای ۳۷ درجهٔ سانتی‌گراد درون انکوباتور (WTB, Binder) قرار گرفت.(۸)، پس از ۲۴ ساعت کدورت ایجاد شده در محیط کشت کنترل مثبت و شفافیت محیط کشت نمونه کنترل منفی بیانگر آلوده شدن نمونه کنترل مثبت و استریل بودن نمونه کنترل منفی بود. جهت شستشوی کانال دندان حین آماده‌سازی تعداد شصت عدد سرنگ ده میلی‌لیتر سوپا استریل حاوی نرمال سالین ۹/۰ % (انستیتو پاستور ایران) قبل از شروع کار آماده گردید، طول کارکرد در تمام دندانها ۱۲ میلی‌متر معین شد وMAF (Master Apical File) در هر دو گروه ۲۵ قرار داده شد تا متغیر میزان گشادشدگی اپکس که در کاهش تعداد باکتری‌های کانال دخیل است در هر دو گروه یکسان باشد.(۱۲)

برای کاهش میزان آلودگی کانال قبل از شروع کار در هر دو گروه ابتدا کانال با دو میلی‌لیتر از نرمال سالین ۹/۰% شستشو داده و پس از پایان آماده‌سازی توسط هر فایل شستشو با ۵/۱ میلی‌لیتر از نرمال سالین انجام شد به طوری که در هر کانال حین مراحل آماده‌سازی ده میلی‌لیتر نرمال سالین استفاده گردید. آماده‌سازی دندانهای شماره ۱-۳۰ (کد رنگی سبز) با سیستم ریس و دستگاه Endo IT (VDW Company) به روش استپ بك و با ترتیب زیر مطابق درستورالعمل کارخانه صورت گرفت.

▪ گروه ریس:

ـ ۲% /۱۵ (۱۲mm)

ـ ۲% /۲۰ (۱۲mm)

ـ Patency file ۲% / ۲۵ ۱۲mm (MAF)

ـ ۲% /۳۰ (۱۱mm)

ـ ۲%/۳۵ (۱۰mm)

ـ Patency file ۲% /۴۰ (۹mm)

آماده‌ساز ی دندانهای شماره ۳۱-۶۰ با سیستم FKG و انگل مخصوص Bien Air به روش Step back مطابق دستورالعمل کارخانه با ترتیب زیر صورت گرفت.

▪ گروه غیر چرخش FKG:

ـ ۲%/۱۵(۱۲mm)

ـ ۲% /۲۰(۱۲mm)

ـ Patency file ۲% /۲۵ ۱۲mm (MAF)

ـ ۲% /۳۰(۱۱mm)

ـ ۲% /۳۵ (۱۰mm)

ـ Patency file ۲% /۴۰ (۹mm)

پس از پایان آماده‌سازی کانال در هر دو گروه درپوش حاوی دندان از ویال شیشه‌ای خارج گردید و توسط سوزن‌گیر استریل انتهای دندان گرفته و با ایجاد فشار مختصری پنج میلی انتهایی دندان از محل شیاری که قبلا دور تا دور دندان ایجاد شده بود جدا گردید، سپس کن کاغذی بیست استریل (آریادنت) وارد ۳/۱ اپیکالی (پنج میلی‌متر انتهایی) کانال كرده و سی ثانیه نگاه داشته شد.(۸)

پس از این مدت، کن کاغذی از کانال خارج و در لوله آزمایش حاوی یك میلی‌لیتر نرمال سالین ۹/۰% استریل قرار گرفت و برای مدت یك دقیقه ورتکس شد. پس از ایجاد رقتهای متوالی تا رقت ۴-۱۰ با نرمال سالین، مقدار ۲۵ میکرولیتر از این مایع در سطح محیط کشت انتخابی انتروکوکوس فکالیس با نام(Disko, USA) Bile Esculin Agar (BEA) کشت داده شد و نمونه‌ها در دمای ۳۷ درجهٔ سانتی‌گراد برای مدت ۴۸ ساعت در انکوباتور قرار گرفت.(۸)، پس از ۴۸ ساعت تعداد کلونی‌ها بر حسب CFM/ml شمارش گردید و تعداد باکتری‌ها در واحد حجم محاسبه شد. پس از خارج كردن درپوشها، تمامی ویال‌ها در داخلOven (Dena media&lab works) قرار گرفت تا مایع داخل آن که حین شستشوی کانال در مراحل آماده‌سازی از اپکس وارد ویال شده بود تبخیر شده و فقط دبری‌های باقی بمانند و ویال‌ها نیز مجددا توسط همان ترازوی قبلی وزن گردید. از آزمون غیر پارامتریک – Whittney U Mann جهت آنالیز آماری شمارش تعداد کلونی‌ها و اطلاعات توزین نمونه‌ها استفاده شد.

● یافته‌ها

در شمارش میکروبی پس از کشت نمونه‌های حاصل از ۳/۱ اپیکالی اختلاف معنی‌داری را در بین دو گروه ریس و اف. كی. جی نشان نداد(۱/۰=P). همچنین مقدار دبری باقیمانده در دو گروه تفاوت آماری معنی‌داری نداشت.

▪ جدول ۱: میانگین، انحراف معیار و P. v مربوط به مقایسه کانت میکروبی دو سیستم ریس و اف. كی. جی

روش/تعداد/میانگین/انحراف معیار/P. v

فایل‌های چرخشی ریس/ ۲۴/ ۶۶/۶۶۷۶/ ۴۱/۹۸۹۹/ ۱/۰

فایل‌های اف. كی. جی/ ۲۶/ ۶۹/۷۵۳۷/ ۴۰/۸۷۷۴/

▪ جدول ۲: میانگین، انحراف معیار و P. v مربوط به مقایسه وزن دبری خروجی دو سیستم ریس و اف. كی. جی

روش/تعداد/میانگین/انحراف معیار/P. v

فایل‌های چرخشی ریس/ ۲۷/ ۰۱۰۲/۰/ ۰۰۸۲/۰/ ۱۷/۰

فایل‌های اف. كی. جی/ ۲۶/ ۰۴۳۱/۰/ ۱۰۷۲/۰/

حداقل میانگین کشت میکروبی برای فایل چرخشی ریس و حداکثر آن برای فایل غیر چرخشی اف. كی. جی بود که حاکی از شمارش کلنی میکروبی بیشتر برای گروه غیر چرخشی بود. میانگین میزان دبری خارج شده با روش استپ بک برای گروه ریس حداقل و برای فایل غیر چرخشی FKG بیشترین بود اگر چه اختلاف معنی‌داری مشاهده نگردید. (۱۷/۰=P)

دكتر كیومرث نظری‌مقدم

استادیار گروه آموزشی اندودنتیكس دانشكده دندانپزشكی دانشگاه شاهد.

دكتر پرویز اولیا

دانشیار گروه آموزشی میكروبیولوژی دانشكده پزشكی دانشگاه شاهد.

REFERENCES

۱.Qrstavik D, PittFord TR. Essential Endodontology, U.K: Blackwell Science Ltd, ۱۹۹۸, ۱۱۴,۱۱۵, ۱۱۷, ۲۲۱.

۲.Peters O, Eggret C, Barbakow F. Remaining, debries evaluated by SEM after light speed and profile %۴ preparation. J Endod. ۱۹۹۸ April;۲۴(۴):۲۲۷.

۳.Ove A, Barbakov F. Effects of irrigation on debris and smear layer on canal walls prepared by two rotary techniques: A scanning electron microscopic study. J Endod. ۲۰۰۰ Jan;۲۶(۱):۶-۱۰.

۴.Versumer J, Husman M, Schafers F. A comparative study of root canal preparation using profile ۰/۰۴ and light sped rotary Ni-Ti instruments. Int Endod J. ۲۰۰۲ Jan;۳۵(۱):۳۷-۴۶.

۵.Dalton BC, Qrstavik D, Ceib P, Pettitte M, Trope M. Bacterial reduction with Ni-Ti rotary instrumentation. J Endod. ۱۹۹۸ Nov;۲۴(۱۱):۷۶۳-۶۷.

۶.Glossen CR, Maller RH, Dove SB, Del Rioce. A comparison of root canal preparation using Ni-Ti hand Ni-Ti engine-driven and K-flex endodontic instruments. J Endod. ۱۹۹۵ March;۲۱(۳):۱۴۶-۱۵۱.

۷.Applstein M, Iqbal MK, Kim S. Effectiveness of three instrumentation systems in cleaning of root canals. J Endod. ۲۰۰۳ April;۲۹(۴):۲۸۹.

۸.Siqueira JF Jr, Lima KC, Magalhaes FA, Lopes HB, de Uzeda M. Mechanical reduction of bacterial population in the root canal by three instrumentation techniques. J Endod. ۱۹۹۹ May;۲۵(۵):۳۳۲-۵.

۹.Rollison S, Barnett F, Rey H. Efficacy of bacterial removal from instrumented root canals in vitro related to instrumentation technique and size. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. ۲۰۰۲ Sep;۹۴(۳):۳۶۶-۷۱.

۱۰.Baumgartner JC, Falker WA. Bacteria in the apical ۵mm of infected root canals. J Endod. ۱۹۹۱ Aug;۱۷(۸):۳۸۰-۳.

۱۱.Schneider SS. A comparison of canal preparation in straight and curved canals. Oral Surg. ۱۹۷۱ March;۳۲(۳):

۲۷۱-۵.

۱۲.Steven J. Card, Sigurdsson A, Qrstavik D, Trope M. The effectiveness of increased apical enlargement in reducing intracanal bacteria. J Endod. ۲۰۰۲ Nov;۲۸(۱۱):۷۷۹-۸۳.

۱۳.Baron EJ, Peterson LR, Sydney M. Finegold, Bailey S. Diagnostic microbiology. ۹th Philadelphia: Mosby;

۱۹۹۴,۸۱.

۱۴.Parashos P, Gordon I, Messer Harold Harold H. Factors influencing defects of rotary Nickel- Titanium endodontic instrument after clinical use. J Endod. ۲۰۰۴ Oct;۳۰(۱۰):۷۲۲-۷۲۵.

۱۵.Koneman EW, Allen SD, Janda WM, Schreeken Berger PC, Win WC Jr. Color atlas and textbook of diagnostic microbiology. ۵th. Philadelphia: Lippincott; ۱۹۹۷.

۱۶.Siquera JF Jr, Rocas In, Fariera A, Lima KC. Chemomechanical reduction of bacterial population in the root canal after instrumentation and irrigation with %۱ %۲/۵ %۵/۲۵ sodium hypochlorite. J Endod. ۲۰۰۰ June;۲۶(۶):۳۳۱-۴.

۱۷.Walton RE, Torabinejad M. Principles and practices of endodontics. ۲th. Philadelphia: W.B. Saunders Company; ۱۹۹۶,۲۰۱-۲۳.

۱۸.نیکنام، ف. مقایسه میزان پاکسازی و تمیز کنندگی سیستم کانال ریشه فایل‌های Ni-Ti روتاری و روش دستی با فایل‌های K-type از نوع استنلس استیل. [پایان‌نامه]. تهران: دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی تهران، ۷۶-۷۷.

۱۹.Sarina AR, Lamar H. Apical extrusion of debries using two hand and two rotary instrumentation techniques. J Endod. ۱۹۹۸ March;۲۴(۳):۱۸۰-۱۸۳.

۲۰.زین‌آبادی، ز، نظری‌مقدم، ک. مقایسه میزان جا به جایی کانال در حین پاکسازی و شکل دهی در درو فایل ریس و اف. كا. جی با روش Step Back با استفاده از آنگل Bein AIR. [پایان‌نامه]. تهران: دانشکده دندانپزشکی دانشگاه شاهد، ۸۲-۸۳.

۲۱.قدوسی، ج؛ قاضیانی، پ؛ نظری، ش؛ طلعتی، ع. بررسی مقایسه میزان دبری خارج شده در طی درمان مجدد ریشه بعد از کاربرد تکنیک‌های اینسترومنتیشن چرخشی و دستی. مجله دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد، بهار و تابستان ۱۳۸۴؛ دوره ۲۹، شماره ۱ و ۲: ۱۰۵.

---