بی فایدگی طرح اوباما قابل کتمان نیست

توهم کاهش هزینه های درمانی از طریق مداخله دولت

اوباما وعده داده بود که طرح اصلاح خدمات سلامتی، زندگی با کیفیت تری را برای افراد بیشتری به ارمغان می‌آورد. اما همچنان که این طرح به عمل درمی‌آید پوچ بودن این وعده‌ها بیشتر مشخص می‌شود. طبیعی است که کاخ سفید و همراهان آن در رسانه‌ها می‌خواهند هر طور که شده شکست خود را به خصوص در زمینه کاهش هزینه‌ها یک پیروزی جلوه دهند، اما این تلاش‌ها روز به روز اثربخشی خود را از دست می‌دهند.

پیتر اورسزاگ دوباره ادعا کرده که طرح مذکور هر کاری می‌کند تا «هزینه‌های خدمات درمانی را کاهش دهد». اما در عین حال وی اقرار کرده که «ما نمی‌توانیم همه چیز را بدانیم» و بنابراین باید سعی کنیم تا اصلاحاتی را در طول مسیر صورت دهیم. وی همچنین به این نکته اشاره کرده که کاهش هزینه‌های درمانی سال‌های سال به طول می‌انجامد.

ران براونستاین از آتلانتیک مانتلی، دیوید لئونهارت از نیویورک تایمز و نویسندگان ژورنال پزشکی نیوانگلند نیز که سابقا از این طرح به انحای مختلف دفاع کرده بودند.

کم کم حرف خود را پس می‌گیرند. نیویورکر در هفته گذشته در مقاله‌ای ۵۰۰۰ کلمه‌ای اعتراف کرد که هیچ روشی برای کاهش مخارج درمانی وجود ندارد و تنها می‌توان روش‌های مقطعی و محلی را تجربه کرد. جالب آن است که این حرف‌ها در دفاع از طرح اوباما نوشته شده است. آن‌ها پس از ماه‌ها تبلیغ برای طرح اوباما، در نهایت حاضر شدند اعتراف کنند که تنها می‌توان امیدوار بود که ابتکارات بوروکراتیک در بلندمدت بتواند تغییرات مثبتی را ایجاد کند. این در حالی است که تعهدات ناشی از بزرگ‌ترین برنامه مخارج دولتی تقریبا به طور فوری وارد بودجه می‌شود و اگر انقلاب تکنوکراتیک مورد نظر اورسزاگ به نتیجه نرسد شرایط بسیار وخیم می‌شود.

نکته مهم آن است که حتی در کمپین اوباما چه قبل از انتخاب شدن وی به عنوان رییس جمهور و چه پس از آن، تردیدهای جدی در مورد لزوم و امکان پذیری اجرای طرح اصلاح خدمات درمانی وجود داشت. مخالفان این طرح از جمله لاری سامرز، نگران مسائل اقتصادی و کسری‌های بودجه بودند و کسانی مانند دیوید اکسلرود به مشکلات سیاسی‌ که این گونه طرح‌ها به بار می‌آورد اشاره می‌کردند. اما دسته دیگر به رهبری تام داشل از جایگاه مدافعان لیبرالیسم و دفاع از برابری اجتماعی از این طرح حمایت می‌کردند.

چندی پیش آقای اورسزاگ با ارجاع دادن به چند تحقیق دانشگاهی ادعا کرده بود که ۳۰‌درصد مخارج درمانی به هدر می‌رود و هیچ نتیجه خاصی به بار نمی‌آورد. وی ادعا کرد که ایالات متحده می‌توانست با کاهش هزینه‌ها بدون این که کیفیت خدمات تحت تاثیر قرار بگیرد سالانه ۷۰۰ میلیارد‌دلار پس‌انداز کند (این رقم برای تامین مالی پوشش همگانی کافی بود). به عبارت دیگر اورسزاگ در واقع مدعی بود که در اقتصاد ناهار مجانی وجود دارد.

سپس داگلاس المندورف، رییس بودجه کنگره در ماه جولای اعلام کرد که طرح اوباما تغییرات بنیادی مورد نیاز برای کاهش هزینه‌ها را در بر نمی‌گیرد. در این بین مشخص شد که مطالعات مورد اشاره آقای اورسزاگ نمی‌توانستند نشان دهند که طرح اوباما موثر واقع می‌شود. جاناتان اسکینر نیز اخیرا گفته است که مطالعات صورت‌گرفته نشان می‌دهند که ما هیچ چیز راجع به علم ارائه خدمات درمانی نمی‌دانیم.

قطعا همین طور است. زمینه‌ای به پویایی پزشکی در آمریکا که در آن هزینه‌ها با توجه به تکنولوژی‌های جدید و راه‌های نوی مراقبت از بیماران تعیین می‌شود پر از پیچیدگی و نااطمینانی است. اما زمانی که واشنگتن ادعا کرد طرح اصلاح خدمات درمانی می‌تواند بدون کاهش کیفیت خدمات، هزینه‌ها را کاهش دهد هیچ کس به خود زحمت نداد که این نکته را به دولت گوشزد کند.

کسانی که جدیدا از طرح اوباما ناامید شده‌اند اعتراف می‌کنند که هیچ راه حقیقی برای کنترل هزینه‌ها وجود ندارد. آن‌ها فکر می‌کردند که بهتر است سنگی در تاریکی پرت کنند تا دست روی دست بگذارند. با این حال افراد زیادی مانند آقای اورسزاگ وجود داشته‌اند که مدت‌ها به دنبال پیدا کردن راه‌حلی برای کاهش مخارج درمانی بوده‌اند، اما به هیچ موفقیتی نرسیده‌اند. تکنوکراسی هرگز نتوانسته به اهداف معجزه آسا دست یابد. نشانه‌های این امید واهی به تکنوکراسی در سیاست‌های کشاورزی نیز قابل مشاهده است. آقای گاواند به یک مطالعه موردی اشاره می‌کند و می‌گوید اگر سوبسیدهای کشاورزی و حمایت‌های قیمتی بهترین سیاست‌هایی بوده که می‌شد اجرا شود پس بدترین سیاست‌ها چه بوده است؟

مثال دیگر از این سیاست‌های ناموفق طرحی است که ویلیام سیائو از دانشگاه ‌هاروارد در سال ۱۹۸۵ به منظور افزایش خدمات درمانی ارائه داد. در این سیاست که طرح «ارزش نسبی» Medicare نام داشت «گروه‌های تشخیص» به Medicare معرفی می‌شدند تا رشد هزینه بیمارستان‌ها را کند کنند. این طرح طبعا به موفقیت نرسید. در این مدت دوره‌های بسیار کوتاهی وجود داشت که رشد هزینه‌ها کندتر شد، اما مخارج اسمی Medicare با نرخ سالانه ۶/۹‌درصد رشد پیدا کرد. در همین دوره زمانی، مخارج کل Medicare سیزده برابر شده و از ۲/۱‌درصد اقتصاد به ۲/۳‌درصد آن رسید.

کنگره در هر حال نمی‌تواند هزینه‌ها را کنترل کند. تنها سیاستی که آقای اورسزاگ می‌پسندد – یعنی جریمه بیمارستان‌هایی که بیماران خاصی را دوباره پذیرش می‌کنند- تنها به سه مورد از طرح محدود می‌شود و جریمه‌های پیش‌بینی شده برای آن نیز بسیار ناچیزند.

همچنین در روش دیگری که ارائه شده، نمی‌توان هزینه‌هایی که پزشکان و بیمارستان‌ها تایید می‌کنند را مورد بررسی قرار داد؛ این در حالی است که این هزینه‌ها بیش از نیمی از مخارج Medicare را به خود اختصاص می‌دهند.

حتی اگر آقای اورسزاگ برنامه‌هایی را نیز ارائه دهد تصویب این برنامه‌ها همیشه به نارضایتی یک حوزه انتخابی می‌انجامد و بنابراین کنگره آن را نادیده می‌گیرد. بنابراین سیاستمداران در نهایت همان کاری را می‌کنند که همیشه هنگام زیاد شدن هزینه‌ها انجام می‌داده‌اند.

یعنی کنترل قیمتی را شدید‌تر اعمال کرده و سپس دسترسی بیماران به درمان‌های پرهزینه را به بهانه «اتلاف» منابع قطع می‌کند. به عبارت دیگر خدمات درمانی را جیره بندی می‌کند.

آقای اورسزاگ می‌گوید: «به طور کلی هر چیزی که در دهه پیش در بحث‌های مربوط به سیاست‌های درمانی ارائه شده در این طرح در نظر‌گرفته شده است» و از منتقدان می‌پرسد که چه پیشنهاد بهتری دارند. بعید است که آقای اورسزاگ تا به حال پیشنهاد منتقدان را نشنیده باشد.

در سال ۲۰۰۷ یکی از کارشناسان لیبرال نوشت که «چهار دهه تحقیق تجربی» نشان داده که فاصله‌انداختن بین افراد و هزینه‌های درمانی شان از طریق بیمه طرف سوم، عامل ۱۰ تا ۵۰‌درصد افزایش مشاهده شده در مخارج سلامتی است. وی در نهایت به این نتیجه رسید که افزایش سهمی که هر فرد باید از هزینه‌های درمانی خود بپردازد باعث می‌شود که مردم با احتیاط بیشتری به خرید خدمات سلامتی بپردازند و دولت مجبور نخواهد بود که این هزینه‌ها را از طریق مالیات‌های بالاتر و برداشتن حق بیمه از روی دستمزدها جبران کند. جیسون فورمن معاون اقتصادی کاخ سفید نیز با این راه‌حل موافق است. همه اقتصاددانان سلامت در ایالات متحده نیز این طرح را معقول می‌دانند. اما کنترل هزینه‌ها هرگز عملی نخواهد شد مگر این که به جای سیاستمداران، کارشناسان در مورد آن تصمیم بگیرند و به افراد اجازه داده شود که انتخاب‌های خود را آشکار کنند. اما اتحادیه‌ها با چنین اصلاحاتی مخالفت می‌کنند و به همین دلیل هم کارگران مجبورند مالیات بالایی بپردازند. شایان ذکر است که این مالیات، هزینه پوشش درمانی را برای همه کارگران آمریکایی بالا می‌برد.

شکی نیست که طرح خدمات درمانی نقاط قوت خود را دارد و شاید آقای اورسزاگ برخی از این نقاط قوت را یافته باشد. اما این دسته از ایده‌های هوشمندانه می‌توانند طوری اجرا شود که تریلیون‌ها‌ دلار تعهد جدید به ترازنامه فدرال اضافه نشود. کاخ سفید بدون حس مسوولیت روش‌های شکست خورده را دوباره امتحان کرد و حامیان آن اکنون با این که دیر شده اعتراف می‌کنند که این روش‌ها نمی‌توانند معجزه کنند. اما در عین حال مشاوران اوباما تنها سیاستی که می‌تواند به بهبود اوضاع منجر شود را نیز نادیده می‌گیرند. طرح اوباما اثر معکوسی را به بار می‌آورد و در عین حال که از کیفیت خدمات درمانی می‌کاهد به هزینه‌ها می‌افزاید.

مترجم: پریسا آقاکثیری، مصطفی جعفری

منبع: وال‌استریت ژورنال