بیم و امید در داروسازی کشور

خدا را شاکریم که سالگرد تولید محمد زکریای رازی هر ساله این بهانه را به داروسازان می دهد که با دور هم جمع شدن یادشان نرود که داروسازی در این کشور همچنان زنده و پرنشاط است

خدا را شاکریم که سالگرد تولید محمد زکریای رازی هر ساله این بهانه را به داروسازان می‌دهد که با دور هم جمع شدن یادشان نرود که داروسازی در این کشور همچنان زنده و پرنشاط است. اغلب در این ایام هم قلم به‌دستان دست به کار می‌شوند و با ریختن تراوشات فکری خود بر صفحات سفید جراید عمومی ‌و تخصصی راه حل‌هایی را برای مشکلات کهنه و جدید داروسازی کشور مطرح می‌کنند....

اتفاقا این بار نیز هفته نامه سپید در اقدامی‌قابل تقدیر با انتشار ویژه نامه‌ای این فرصت را در اختیار داروسازان قرار داد تا با طرح موفقیت‌ها و ناکامی‌های خود آینده پیش‌رو را ترسیم نمایند، اما این غلیان احساسات اغلب دیرپا نیست.

نگارنده این سطور نیز خواسته است با نگارش با تاخیر این مطلب تا حدی از امواج ناشی از روز بزرگداشت داروساز و داروسازی در ایران در امان باشد. هدف از این نوشتار بررسی بسیار مختصر بیم‌ها و امیدهای داروسازی کشور و محصولات سه دهه گذشته نظام جمهوری اسلامی‌ایران در بخش داروسازی است، اما پیش از آن باید از خود بپرسیم که آیا اصولا داروسازی کشور با مشکل مهمی ‌روبه‌رو است که نیازی به بررسی و احتمالا یافتن راه حل برای آن باشد؟

یکی از همکاران پزشک همواره به من یادآوری می‌کند که ما داروسازان عجب زندگی خوب و راحتی داریم. مغازه‌ای داریم به نام داروخانه که حتی در نبودمان نیز دایم برایمان پول چاپ می‌کند. بنابراین زندگی ما داروسازان باید به خوبی و خوشی ساری و جاری باشد. از طرف دیگر وقتی با داروسازان صحبت می‌کنیم خود را در لبه نابودی و اضمحلال می‌بینند. نمی‌دانم شاید هر دو طرف درست بگویند. به هرحال آنچه مسلم است از دیدگاه تخصصی جنبه‌های گوناگون داروسازی کشور نشان دهنده حفره‌های بزرگ و آرزوهای محقق نشده زیادی در این بخش است که نگارنده به مواردی از آنها اشاره می‌کند. پیش از آن باید اذعان کرد که موفقیت‌های داروسازی کشور طی سه دهه گذشته در ارتقای نظام سلامت کشور بی‌شمار هستند که این روزها و به مناسبت روز داروساز به موارد متعددی از آنها اشاره شده است. بنابراین هدف از بیان ناکامی‌ها و مشکلات امروز و فردای داروسازی کشور پاشیدن بذر ناامیدی نیست، بلکه تلاشی برای فعالیت بیشتر داروسازان کشور در حوزه فعالیت تخصصی خودشان است.

۱) آموزش داروسازی

آموزش عمومی‌و تخصصی داروسازی در دهه‌های گذشته در ایران فراز و نشیب‌های زیادی را تجربه کرده است. در دهه ۶۰ و اوایل ۷۰ به دلیل اجماع عمومی ‌مسوولان در کمبود داروساز در کشور دانشکده‌های موجود داروسازی کشور به میزان قابل توجهی پذیرش دانشجو را افزایش دادند و در حال حاضر اغلب داروسازان تصمیم‌ساز در بخش‌های متعدد داروسازی کشور فارغ‌التحصیلان آن برهه از آموزش داروسازی هستند.

اگرچه به تناسب تعدادی عضو هیات علمی‌ جدید هم به کادر آموزشی دانشکده‌های داروسازی اضافه شد، اما تمام هم و غم دانشکده‌ها در آن برهه آموزش آن‌ هم در مقطع عمومی‌ داروسازی بود، اما ناگهان با احساس نگرانی کاذب بعضی از پیش‌کسوتان داروسازی کشور از وجود داروساز بی‌کار در جامعه (هراسی که معتبر بودن آن هیچ‌گاه اثبات نشد) میزان پذیرش دانشجویان داروسازی به شدت کاهش یافت. تصمیمی‌ که نتایج زیانبار آن هم اینک خود را نمایان ساخته است. در دهه ۷۰ تمایل مثبتی نیز به ایجاد رشته‌های آموزش تخصصی داروسازی در دانشکده‌های داروسازی به وجود آمد که خوشبختانه به راه‌اندازی تعداد قابل توجهی از دوره‌های آموزش تخصصی داروسازی منجر شد. با این وجود در حال حاضر آموزش داروسازی با مشکلات جدی روبه‌رو است. کمبود داروساز در کشور به مرحله‌ای رسیده است که حتی محافظه‌کارترین تصمیم‌سازان نیز به صرافت افتاده‌اند که تعداد داروسازان کشور به نسبت جمعیت حتی از کشورهای منطقه نیز پایین تر است. با این وجود همچنان مقاومت‌هایی در مقابل توسعه کمی ‌آموزش داروسازی در کشور وجود دارد و متاسفانه عمده این مخالفت‌ها از طرف خود داروسازان انجام می‌شود.

کمبود داروساز در کشور نه تنها موجب توزیع ناعادلانه آنها در کشور و تجمع داروسازان در مناطق و شهرهای برخوردار شده است، بلکه موجب از دست رفتن مکرر موقعیت‌های شغلی داروسازان و اشغال این موقعیت‌ها از سوی سایر تخصص‌ها شده است. در حال حاضر به‌طور عمده به دلیل کمبود داروساز در کشور تعداد قابل توجهی از داروخانه‌های بیمارستان‌ها و مراکز درمانی بدون داروساز اداره می‌شوند و نسل داروسازان شاغل در صنایع دارویی کشور نیز روبه انقراض است. امروز تعداد داروسازان حتی در بزرگ‌ترین کارخانه‌های داروسازی کشور نیز از تعداد انگشتان دست‌ها کمتر است. صنایع داروهای دامی ‌کشور نیز که به دلیل ارتباط مستقیم با سلامت جامعه از حساسیت بالایی برخوردارند عاری از داروسازان هستند و این صنایع در بهترین حالت به‌وسیله همکاران دامپزشک اداره می‌شوند. همکارانی که باوجود تخصص در کار خود انتظار نیست که در بخش‌های مربوط به تولید داروها و مقررات حاکم بر آن صاحبنظر باشند. صرفنظر از دانشکده‌ها و مراکز تحقیقاتی دارویی تعداد داروسازان در سایر مراکز تحقیقاتی کشور نیز در حد صفر است. مقاومت غیر منطقی تصمیم سازان داروسازی کشور در توسعه کمی‌آموزش داروسازی عواقبی را نیز در بر داشته است.

اگرچه طی یکی دو سال گذشته نشانه‌های مثبتی از موافقت مسوولان آموزش داروسازی کشور با توسعه منطقی کمی‌آموزش داروسازی در کشور مشاهده شده است و آغاز فعالیت دانشکده‌های داروسازی زنجان و احتمالا یزد در آینده ای نزدیک نشانگر این امر است که تصمیم سازان قصد دارند با توسعه نظارت شده آموزش داروسازی مانع تصمیمات احساسی و غیر معقول شوند، اما باید به یاد داشت که نتایج این تصمیات حداقل ۶ سال بعد به بار خواهد نشست.

مخلص کلام آنکه فقدان توسعه کمی‌آموزش داروسازی به‌عنوان یک خطر جدی تهدید کننده پایه‌های داروسازی کشور است و فقدان توجه و اقدام به موقع نکردن داروسازان تصمیم‌ساز در این مورد موجب به خطر افتادن پایه‌های آینده داروسازی کشور خواهد شد. اگرچه تاسیس دانشکده‌های جدید داروسازی ممکن است مقرون به صرفه ترین راه برای جبران کمبود داروساز در کشوری که در حال حاضر تعدادی دانشکده داروسازی فعال که قادر به افزایش ظرفیت خود هستند، نباشد باید به اهمیت نقش هر دانشکده جدید در توسعه پایدار کشور نیز توجه داشت. هر دانشکده جدید داروسازی موقعیت‌های جدیدی را هم برای کشور و هم برای داروسازی کشور فراهم می‌کند. البته کمبودهای داروسازی کشور در بخش آموزش تخصصی و تعداد هیات علمی‌دانشکده‌ها نیز قابل توجه است و جبران آن نیز باید در دستور کار قرار گیرد. اطلاعات موجود نشان می‌دهد که باوجود افزایش قابل توجه تعداد اعضای هیات علمی‌ دانشکده‌های داروسازی در کشور تعداد اعضای هیات علمی‌ بعضی از دانشکده‌های داروسازی قدیمی‌ کشور همچنان از تعداد آنها در مقایسه با پیش از انقلاب کمتر است.

البته جایگاه و اهمیت ویژه ارتقای کیفی آموزش داروسازی بر نگارنده پوشیده نیست، ولی باید توجه داشت که ارتقای کیفی تنها همراه و یا به‌دنبال توسعه کمی‌دست یافتنی است. آنچه مسلم است تربیت تعداد مورد نیاز داروساز در کشور شرایط لازم را برای حضور موثر آنها در تمام عرصه‌های آموزشی، خدماتی، تحقیقاتی و مدیریتی فراهم خواهد کرد و مطمئنا در چنین حالتی امکان توزیع مناسب داروسازان در تمام کشور فراهم خواهد شد. امری که مسلما توزیع عادلانه خدمات دارویی در کشور را نیز سبب خواهد شد.

۲) خدمات دارویی

اگرچه داروخانه‌ها بارزترین وجه ارایه خدمات دارویی توسط داروسازان هستند و در حال حاضر بیشتر داروسازان کشور در این بخش مشغول فعالیت هستند، به دلیل ناکافی بودن تعداد داروسازان در کشور سایر عرصه‌های ارایه خدمات دارویی توسط داروسازان خاموش مانده‌اند. نگارنده به‌دنبال آن نیست که کیفیت ارایه خدمات دارویی در داروخانه‌ها را مورد بررسی قرار دهد اما مطمئنا نمی‌توان وجود کاستی‌های قابل توجه در این بخش را انکار کرد. به دلیل اقتصاد بیمار، بخش قابل توجه‌ای از داروخانه‌های کشور، ارایه خدمات دارویی در شان بیماران و داروسازان در این مراکز به خوبی انجام نمی‌شود. امروزه به دلیل عدم حضور تعداد کافی داروساز در بیمارستان‌ها ارایه خدمات دارویی در این مراکز مهم و حیاتی درمانی توسط افراد غیر داروساز انجام می‌شود. اغلب افرادی که معتقد هستند در حال حاضر کمبود داروساز نداریم قضاوت خود را بر مبنای تعداد داروخانه‌های کشور قرار داده‌اند.

این افراد تنها محل فعالیت داروسازان را داروخانه‌ها (آن هم صرفا داروخانه‌های شهری) می‌دانند، اما باید توجه داشت که اگرچه ممکن است تعداد داروخانه‌های کشور در حال حاضر پاسخگوی نیاز بیماران باشد ولی عرصه‌های ارایه خدمات دارویی بسیار فراتر از داروخانه‌های شهری هستند. عدم حضور داروسازان بیمارستانی (hospital pharmacist) در بیمارستان‌های کشور علاوه بر آنکه بیماران را از دسترسی به خدمات استاندارد دارویی محروم کرده است خطرات ناشی از مصرف نامناسب داروها در این مراکز را نیز افزایش داده است. در شرایطی که اغلب بیمارستان‌های بزرگ و آموزشی در کشورهای دنیا از خدمات ده‌ها داروساز بیمارستانی استفاده می‌کنند عدم وجود داروساز کافی در بیمارستان‌های ایران یک نقیصه بارز نظام سلامت کشور است.

۳) صنایع دارویی

صنعت ملی دارویی کشور همواره از افتخارات داروسازی کشور بوده است و طی سه دهه گذشته مسوولان کشور همواره به آن بالیده‌اند. انصافا نیز در اغلب موارد دولت حمایت‌های خود را از این صنعت که زمانی مالک آن نیز بوده است دریغ نورزیده است.

به دلیل آنکه صنعت ملی دارویی کشور طی دهه‌های گذشته همواره بر پایه تولید داروهای پرمصرف و به‌طور عمده ژنریک فعالیت کرده است اصولا با مفاهیمی ‌مانند تحقیق و توسعه و ارتقای کیفی محصولات بیگانه است. بنابراین اگرچه مدیریت این صنعت همواره در اختیار داروسازان بوده است بدنه این صنعت خالی از نیروهای متخصص داروسازی است و میانگین تعداد داروسازان شاغل در کارخانجات داروسازی کشور از تعداد انگشتان یک دست هم کمتر است. دولت جمهوری اسلامی‌ ایران با حذف یارانه‌های مستقیم از صنایع دارویی کشور و همچنین واگذار کردن مالکیت آنها به بخش غیردولتی خدمت شگرفی به این صنعت کرده است. صنعت داروسازی کشور راهی را که امروزه بخش‌های دیگری از صنایع کشور به دلیل اجرای سیاست‌های جدید نظام در مورد اصل ۴۴ قانون اساسی در حال طی کردن هستند حدود دو دهه قبل طی کرده است.

اگرچه نمی‌توان صنایع دارویی کشور را خصوصی نامید اما مدیریت سازمان‌های عمومی ‌از جمله تامین اجتماعی، بانک‌ها و بنیادهای عمومی ‌بر این صنایع نیز در مجموع نتایج مثبتی برای این صنعت دربر داشته است. با این وجود باید توجه داشت که این نوع مدیریت غیردولتی نیز فاصله زیادی با مدیریت ایده‌آل صنعت داروسازی دارد. سرمایه‌گذاری نکردن مناسب در این صنایع و فقدان توجه کافی به بازسازی و توسعه کمی‌ و کیفی آن موجب فرسودگی شدید بخش قابل توجهی از صنایع ملی دارویی کشور شده است. به هر حال باید امیدوار بود با فعال شدن بخش خصوصی در صنایع دارویی کشور حرکتی جدیدی در این صنایع در جهت ارتقای کمی‌ و کیفی ایجاد شود.

باوجود موفقیت‌های دهه‌های گذشته صنعت دارویی کشور متاسفانه به دلیل توجه نکردن کافی به تحقیق و توسعه و روزآمد کردن تولیدات سهم صنعت ملی دارویی کشور در بازار دارویی کشور دایم رو به کاهش است. در حال حاضر داروهای وارداتی حدود ۴۰ درصد از بازار دارویی کشور را به خود اختصاص داده‌اند و این سهم مرتب روبه افزایش است. خوشبختانه این خطر توسط بخش کوچکی از صنعت دارویی کشور حس شده است.

این بخش تلاش کرده است با تولید داروهای جدید و ارزشمند از نظر اقتصادی و درمانی از طریق انجام پروژه‌های مشترک با شرکت‌های معتبر داروسازی بین المللی حضور فعال و موثر خود را در بازار دارویی کشور حفظ نمایند، اما در کنار این حرکت مثبت بخش دیگری از صنعت دارویی برای جبران کمبود منابع مالی خود در اقدامی‌عجیب واردات داروهای ساخته شده و بدتر از آن مکمل‌های غذایی را در دستور کار خود قرار داده‌اند. در حال حاضر تعدادی از کارخانه‌های داروسازی که تاکنون وظیفه خود را تولید دارو می‌دانستند به طرف واردات مکمل‌های غذایی روی آورده‌اند. اقدامی ‌که قاعدتا باید توسط بخش‌های بازرگانی دارویی انجام شود و نه تولیدکنندگان.

به نظر می‌رسد در آینده‌ای نزدیک مرزبندی مشخصی بین صنعت داروسازی کشور به وجود خواهد آمد و فاصله بین بخش فعال و با کیفیت این صنعت با بخش عمده‌ای از آنکه توان و یا تمایل ارتقای را ندارد قابل توجه خواهد شد. از آنجا که سیاست وزارت بهداشت تاکنون برخورد و حذف بخش‌های غیرقابل تایید صنعت داروسازی نبوده است ادامه این سیاست موجب ادامه فعالیت این بخش بدون کیفیت صنعت داروسازی خواهد شد. اقدامی‌ که ممکن است سلامت و اعتماد مصرف‌کنندگان داروهای ایرانی را به مخاطره‌ اندازد. بنا به اعتقاد معاونت غذا و دارو وزارت بهداشت حضور صنایع دارویی ایران در منطقه و جهان روند امیدوارکننده‌ای ندارد و باوجود سابقه طولانی این صنعت به دلیل عدم وجود بهره‌وری مناسب، ضعف این شرکت‌ها و توانایی نداشتن این شرکت‌ها در تولید داروهای قابل ارایه در بازارهای منطقه و جهان صنعت دارویی ایران وجه جهانی یا منطقه‌ای ندارد. ازطرف دیگر کاهش روزافزون سهم این صنعت در بازار به سرعت روبه رشد دارویی کشور این نگرانی را ایجاد کرده است که وابستگی روزافزون بازار دارویی کشور به داروهای وارداتی ممکن است اهداف نظام سلامت کشور را در زمینه تامین داروهای مورد نیاز با کیفیت و قیمت مناسب به چالش بکشاند.

۴) نظارت در نظام دارویی کشور

بنا به دلایل بین و مورد وثوق صاحب‌نظران، نظام درمان و دارو را نمی‌توان به امید تنظیم خودبخود (self regulation) به حال خود رها کرد و این نظام باید دایم تحت نظارت سازمان‌ها و مسوولان نظارت کننده باشد. به همین دلیل امروزه قدرت نظارتی و پیشروبودن سازمان‌های نظارت کننده در بخش دارو و درمان در کشورها از شاخص‌های مهم توسعه (حداقل در بخش سلامت) است. وظیفه نظارت در بخش دارو در ایران همواره بر عهده وزارت بهداری و بعدها وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی بوده است. البته در تمام این سال‌ها این وزراتخانه وظیفه نظارت بر فرآورده‌های غذایی را نیز بر عهده داشته است. ضعف توان نظارتی از جنبه‌های نرم‌افزاری و سخت‌افزاری از بارزترین نقاط ضعف نظام دارویی کشور طی سه دهه گذشته بوده است. فقدان تعداد کافی کارشناس مجرب در امر نظارت بر تمام جنبه‌های دارو شامل تولید، واردات و توزیع و مهم‌تر از همه در بخش غذا موجب شده است که حوزه دارو و غذا در اجرای وظایف حیاتی خود در بخش نظارت ناتوان بماند.

به همین دلیل از چند سال قبل با الگوبرداری از سازمان‌های موفق غذا و دارو در دنیا بحث تشکیل یک سازمان مقتدر و مستقل برای نظارت بر امور غذا و دارو در ایران نیز مطرح شد که البته تاکنون ابتر مانده است. کارشناسان بر این باورند که چنین سازمانی صرفا در صورتی موفق خواهد شد که از جایگاه اجرایی بالاتری از حوزه فعلی غذا و داروی وزارت بهداشت برخوردار باشد تا بتواند با اتکا به توانمندی‌های خود و با نظارت بر امور بین بخشی (به خصوص در بخش غذا) وظایف خود را در اطمینان بخشی از عرضه محصولات سالم و موثر به بازار کشور به انجام برساند. اگرچه مخالفت منطقی حوزه غذا و دارو وزارت بهداشت با ایجاد چنین تشکیلاتی به عنوان زیرمجموعه‌ای از این وزارتخانه موجب مسکوت ماندن چنین طرحی در مجلس و دولت شد باید اذعان کرد که عدم وجود تشکیلات مستقل و مقتدری در کشور ما برای نظارت بر بخش غذا و دارو از نقاط ضعف بارز نظام سلامت کشور است.

● کلام آخر

موارد فوق‌الذکر اهم مشکلاتی هستند که داروسازی کشور از گذشته و حال با آنها دست به گریبان بوده است و اگرچه امکان بررسی علل بروز و راه‌حل‌های درمان آنها از حوصله این نوشتار بیرون است حیف است به این واقعیت اشاره نشود که خود داروسازان از عوامل موثر در پایدار ماندن این مشکلات داروسازی کشور هستند. این اصلی مسلم و بلا تردید است که طی سه دهه گذشته مدیریت داروسازی کشور در تمام ابعاد آن بر عهده داروسازان بوده است و انصافا نظام اجرایی کشور در بسیاری از موارد به درخواست‌های مسوولان وقت امور دارو در جنبه‌های اجرایی پاسخ مثبت داده‌اند.

بنابراین اگر در حال حاضر وضع داروسازی کشور ایده‌آل نیست باید خودمان را مقصر بدانیم و از فرافکنی اجتناب کنیم و بپذیریم که از ماست که برماست. واقعیت آن است که امروز نیز تمام این امور همچنان در ید اختیار خود ماست و چنانچه به کار دسته جمعی به دور از تنگ‌نظری‌های احتمالی معتقد بوده و باور داشته باشیم که فرصت‌ها چون ابرهای بهاری گذرا هستند و معلوم نیست که امور داروسازی کشور فردا نیز در اختیار داروسازان باشد مسلما خواهیم توانست داروسازی کشور را به نحو چشمگیری در تمام جنبه‌های آموزشی، خدماتی، تحقیقاتی و مدیریتی به مرزهای مطلوب امروز بشری نزدیک‌تر کنیم.

دکتر عبدالمجید چراغعلی - استاد گروه فارماکولوژی دانشگاه علوم پزشکی بقیه‌الاعظم (عج)