سمّی در لباس دارو

مسمومیت با متوترکسات

خانمی ۴۰ ساله مبتلا به استئوسارکوم پای چپ، قبل از قطع پای چپ و بازسازی مجدد آن، درمان نئوادجوانت با دوز بالای متوترکسات، دوکسوروبیسین و سیس پلاتین گرفت. وی پس از جراحی همچنان در یک مرکز سرپایی انکولوژی شیمی‌درمانی شد. چهار ماه پس از جراحی پا، بیمار دچار اریتم اندام تحتانی چپ شد و با تشخیص احتمالی سلولیت در بخش جراحی پلاستیک بستری گشت. زخم دبریدمان شد و بیمار درمان آنتی‌بیوتیکی دریافت کرد. چهار روز پس از بستری با توصیه به تکمیل دوره درمان ۱۴ روزه وانکومایسین داخل وریدی و سیپروفلوکساسین خوراکی ترخیص شد...

در روز دهم درمان آنتی‌بیوتیکی، برای دریافت دوز بالای متوترکسات مطابق برنامه شیمی درمانی‌اش به مرکز سرپایی انکولوژی مراجعه کرد. روز بعد مجددا برای دریافت لوکوورین روتین و هیدراتاسیون وریدی به مرکز انکولوژی مراجعه کرد. وی از ضعف شدید شکایت داشت و مشخص شد که ترانس آمینیت (آسپارتات آمینوترانسفراز IU/L ‌۶۶۸ و آلانین آمینوترانسفراز IU/L ۸۲۲) در کنار سطح بالای متوترکسات خون دارد. پس از بستری شدن دوباره در بیمارستان برای دریافت لکوورین و هیدراتاسیون شدید، برای وی تشخیص مسمومیت با متوترکسات در اثر تداخل احتمالی با سیپروفلوکساسین گذاشته شد.

● تفسیر

پیشرفت‌های زیادی در زمینه کاهش عوارض جانبی داروها در شیمی‌درمانی سرطان با استفاده از پمپ‌های با دوز کنترل شده، پروتکل‌ها، چک لیست‌ها، بررسی‌های مکرر و استفاده از داروسازان در مراکز شیمی درمانی ایجاد شده است. این پیشرفت‌ها و سایر مداخلات، گام‌های مهم اولیه در بهبود ایمنی درمان هم در موارد سرپایی و هم در موارد بستری هستند. با این وجود، این مورد راه‌هایی را نشان می‌دهد که خطرات شیمی درمانی از طریق آنها به فراتر از مراکز شیمی درمانی گسترش می‌یابند و اینکه چگونه ملاحظات مربوط به ایمنی باید در محیطی گسترده‌تر با تغییرات متعدد در خدمات، تجویز کنندگان متعدد و درمان‌های سرپایی فزاینده به کار گرفته شوند.

همانند اغلب عوارض جانبی داروها، این مورد نیز دربرگیرنده عوامل مداخله‌گر متعدد، از جمله تغییرات متعدد خدمات، عدم هماهنگی و در این مورد یک تداخل نادر است. به نظر می‌رسد که شاخه شاخه شدن خدمات زمینه رخ دادن این عارضه دارویی را فراهم کرده است: به نظر می‌رسد که مشاوره انکولوژی در پی بستری وی و یا با گروه درمان‌کننده در هنگام ترخیص از بیمارستان انجام نشده، به گونه‌ای که به شیمی درمانی در حال انجام وی توجه کافی نشده است.

پرونده‌های پزشکی الکترونیک یا ورود کامپیوتری نسخه‌های تجویزشده به عنوان بهترین راه آگاه کردن پزشکان از تداخلات دارویی احتمالی شناخته شده است. با وجود این، ماهیت دوره‌ای شیمی درمانی سرپایی، چالشی بی‌همتا از نظر ایمنی ایجاد می‌کند که در بسیاری از پرونده‌های الکترونیک پزشکی مشخص نمی‌شود. در این مورد، حتی اگر پرونده الکترونیک پزشکی به صورت سرپایی قابل دسترسی بود، چنین سیستمی به فهرست داروهای سرپایی بیمار مرتبط نبود. حتی هنگامی که چنین فهرستی در دسترس باشد، پرونده الکترونیک ادغام‌یافته پزشکی با ویژگی پشتیبانی از تصمیم‌گیری های پیچیده لازم است؛ به گونه‌ای که بتواند پزشکان بیمارستان را از تداخل با داروهای سرپایی بیمار آگاه کند. در نهایت پرونده الکترونیک پزشکی همیشه راه حل کاملی نیست، چرا که هشدارها ممکن است توسط پزشکی که با یک تداخل خاص آشنا نیست نادیده گرفته شوند.

اقدام بسیار خوب دیگر این است که از داروساز مربوطه بخواهیم که داروها را در هنگام ترخیص بررسی کند تا مشکلات بالقوه همانند تداخلات دارویی مشخص شوند. در یک مطالعه، یک داروساز مداخله‌ کرد تا داروها را با بیمار در هنگام ترخیص مرور و از نظر عدم تبعیت احتمالی غربالگری کند و این کار همراه با تماس پیگیری ۳ تا ۵ روز پس از ترخیص، منجر به ناهمخوانی‌های دارویی و عوارض دارویی قابل پیشگیری کمتر شد. مشخص نیست که چنین بررسی در این مورد انجام شده است یا خیر. با وجود این، حتی اگر بررسی نهایی دارویی نیز انجام شده باشد، داروساز احتمالا به داروهای منزل بیمار یا رژیم شیمی درمانی دسترسی نداشته است، به ویژه اگر خدمات بیمار در موسسه دیگری انجام شده باشد.

داروساز خارج از بیمارستان نیز احتمالا نمی‌تواند دسترسی به فهرست کامل دارویی داشته باشد و این نیز فرصت از دست رفته دیگری برای هشدار پس از ترخیص است و از همه مهم‌تر اینکه قبل از دوره بعدی درمان با متوترکسات در مرکز سرپایی انکولوژی، به نظر می‌رسد که هیچ بررسی رسمی در مورد داروهای افزوده شده به رژیم وی از هنگام تجویز آخرین دوز انجام نشده است. این امر می‌توانست برای انکولوژیست وی این امکان را فراهم کند که شیمی درمانی را تا هنگام پاک شدن سیپروفلوکساسین به تعویق اندازد و از مسمومیت با متوترکسات و عواقب آن جلوگیری کند.

بیمارانی که تحت شیمی درمانی قرار می‌‌گیرند، حتی بدون بستری شدن در بیمارستان، با خطرات ناشی از عوارض جانبی بالقوه داروها مواجه می‌شوند. بسیاری از بیماران، داروهای بدون نسخه نیز مصرف می‌کنند و اغلب داروهای مکمل و جایگزین هم می‌گیرند و توسط پزشکان دیگری ویزیت می‌شوند که ممکن است با تداخلات احتمالی متعدد آشنا نباشند. علاوه بر این، مسمومیت با متوترکسات ممکن است با داروهای بدون نسخه رایج متعددی نظیر داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی (NSAIDs) و همچنین آنتی‌بیوتیک‌های تجویزی همانند تری‌متوپریم و پنی‌سیلین رخ دهند. بنابراین، سابقه دارویی باید شامل پرسش در مورد داروهای بدون نسخه و مکمل، جایگزین و گیاهی نیز باشد تا جامع‌ترین فهرست دارویی مکمل فراهم شود. این سابقه دارویی باید در هر ویزیت گرفته شود.

● پیشگیری از خطاهای دارویی سرپایی

از آنجا که خدمات پیچیده نیز در حال جابجایی به مراکز سرپایی هستند، جلوگیری از خطاهای دارویی در مراکز سرپایی چالشی با اهمیت فزاینده است. تغییرات خدمات به ویژه در هنگام ترخیص از بیمارستان، منشایی رایج برای عوارض جانبی قابل پیشگیری و قابل اجتناب از جمله تداخلات دارویی است. درواقع یک قانون جدید توسط کمیسیون مشترک، بازنگری داروها را هم در مراکز سرپایی و هم در بیمارستان‌ها الزامی می‌سازند تا از بررسی دقیق فهرست کامل داروها و بازنگری داروهای تجویز شده جدید همراه با رژیم مصرفی در منزل اطمینان حاصل شود.

مقایسه الکترونیک فهرست‌های دارویی پیش از بستری در هنگام بستری و ترخیص از بیمارستان نیز نشان داده شده است که روشی موثر برای کاهش عوارض جانبی دارویی قابل اجتناب پس از ترخیص است.

فهرست دارویی پیش از بستری که می‌توان آن را با فهرست هنگام ترخیص مقایسه کرد و پیش از ترخیص از نظر تغییرات داده شده در بیمارستان با بیمار قابل مرور کردن باشد، گامی مهم برای اطمینان از درک بیمار، عدم تکرار و جلوگیری از تداخلات خطرناک است. به کارگیری این مدل‌های بیمارستانی برای مراکز انکولوژی سرپایی می‌تواند روند بازنگری داروها را سیستماتیک کند و از عوارض جانبی آتی جلوگیری ‌نماید.

برای مثال، گروه انکولوژی باید فهرست‌های دارویی به روز شده‌ای را به طور ایده‌آل با پرونده‌های الکترونیکی پزشکی آماده کند و بازنگری داروها را در هر ویزیت سرپایی انجام دهد. همچنان که در یک مطالعه جدید در مرکز سرپایی سرطان نشان داده شده است این رویکرد امکان کاهش ناهمخوانی را کاهش می‌دهد. علاوه بر بازنگری داروها قبل از شروع شیمی درمانی، بیماران باید هر ویزیت سرپایی انکولوژی را با یک فهرست دارویی به روز شده انجام دهند که برای استفاده در ویزیت‌ها در سایر مراکز خدمات نیز ضروری است.

علاوه بر بهبود روند بازنگری داروها، برقراری ارتباط قوی نیز لازمه ایمنی بیمار است: هر عضو گروه انکولوژی باید از داروهای جدید یا تغییرات دوز داروهای غیرانکولوژی آگاهی داشته باشد. در یک مطالعه جدید در مورد خطاهای رخ داده در شیمی درمانی سرپایی، برقراری ارتباط مناسب بهترین مداخله برای کاهش عوارض جانبی، تعدیل دوز براساس کارکرد کلیوی یا سایر عوامل بالینی پیش از تجویز دوز برنامه‌ریزی شده شیمی درمانی بود. هشدارهای اتوماتیک برای تداخلات دارویی خطرناک نیز می‌تواند هم در موارد سرپایی و هم در موارد بستری کمک کننده باشد و همراه با سیستم‌های حمایت از تصمیم‌گیری بالینی به تعیین آنتی‌بیوتیک‌های ایمن کمک کند. در نهایت، بررسی تمام دستورات دارویی توسط داروسازها باید از نظر تداخلات دارویی و تعدیل دوز انجام شود و داروساز باید جزیی از روند بازنگری داروها به حساب آید.

ترجمه: دکتر رضا غلامی خوجین

منبع:

Siegel LC, Gandhi TK. Hospital Admission Due to High – Dose Methotrexate Drug Interaction. January ۲۰۰۹. http://wwww.webmm.ahrq.gov/GaseID=۱۹۳