آبی بر آتش کبد

مروری بر درمان های هپاتیت B و C

هپاتیت، بیماری التهابی کبد است که اغلب به دلیل عفونت با یکی از پنج ویروس هپاتیت E، D، C، B و A رخ می‌دهد. هپاتیت‌های B و C از جمله دغدغه‌های جهانی هستند، زیرا در بیشتر موارد به بیماری مزمن کبدی و حتی مرگ می‌انجامند.

خوشبختانه تلاش‌های زیادی برای کنترل این دو بیماری با تکیه بر افزایش سطح آگاهی همگانی و نیز واکسیناسیون انجام شده است. با این وجود، هپاتیت ویروسی همچنان دغدغه‌ای در بخش سلامت و بهداشت جهانی است.

● هپاتیت B

اهداف درمانی هپاتیت B مزمن، مهار تکثیر ویروس و پیشگیری از گسترش و تشدید بیماری کبدی است. پاسخ‌دهی درمانی را می‌توان با استفاده از بررسی‌های بیوشیمیایی (طبیعی شدن سطح آنزیم‌های کبدی)، آزمون‌های ویروس‌شناسی(وجود یا نبود DNA ویروس)، تست‌های سرولوژیک یا مارکرهای هیستولوژیک سنجید. تمامی روش‌های درمانی موجود، مزایا و معایب خود را دارند و انتخاب دارو باید با درنظر گرفتن هزینه‌ها، اثربخشی، عوارض جانبی احتمالی و خطر بروز مقاومت دارویی انجام شود.

▪ درمان‌های ضدویروسی:

در مورد عفونت مزمن هپاتیت B، اخیرا هشت دارو از سوی اداره نظارت بر غذا و داروی آمریکا برای درمان مورد تایید قرار گرفته: اینترفرون آلفا-۲b، لامی‌وودین، آدفوویر، پگ‌اینترفرون آلفا-۲a، انتکاوویر، تلبی‌وودین و تنوفوویر.

داروی اصلی ضدویروسی که برای درمان هپاتیت B تجویز می‌شود، اینترفرون است. اینترفرون در القای پاسخ‌دهی درمانی و بهبود آزمون‌های هیستولوژیک، بیوشیمیایی و ویرولوژیک با دوز درمانی ۱۰ میلیون واحد بین‌المللی، ۳ بار در هفته یا ۵ میلیون واحد بین‌المللی به طور روزانه موثر است. عوارض جانبی شدید در ۲۱ الی ۴۴ درصد از بیماران گزارش شده است. شایع‌ترین این عوارض عبارت بوده‌اند از تب، ضعف و بی‌حالی، مهار مغز استخوان و ریزش مو. به دلیل نیمه عمر طولانی‌تر و نیز تحمل بهتر در بیماران، پگ‌اینترفرون تا حدود زیادی جایگزین اینترفرون آلفا- ۲b شده است. اینترفرون آلفا- ۲b، به مدت ۴۸ هفته به صورت تزریق‌های هفتگی تجویز می‌شود. در شرایطی که نتیجه درمان با اینترفرون پاسخ‌دهی دراز مدت ویرولوژیک است، آنالوگ‌های نوکلئوتید/نوکلئوزیدی به اولین درمان برای HBV (به دلیل کاربرد آسان و تحمل بهتر) تبدیل شده‌اند.

لامیوودین درمان خوراکی مناسبی برای درمان HBV مزمن است، زیرا در عین حال‌که اثربخشی قابل‌توجهی دارد، عوارض جانبی ‌اندکی به همراه خواهد داشت، اما متاسفانه مصرف لامیوودین با درصد بالای بروز مقاومت (مقاومت تا ۷۰درصد پس از ۵ سال) و شکست پاسخ‌دهی ویرولوژیک همراه است، بنابراین مصرف آن به عنوان خط اول درمان HBV مزمن محدود شده است. لامیوودین به خوبی از سوی بیماران تحمل می‌شود و می‌توان آن را در شرایط خاص نظیر عفونت همراه با HIV تجویز کرد. در بیمارانی که شک به ایجاد مقاومت نسبت به لامیوودین مطرح است یا افرادی که درمان با لامیوودین را بیش از دو سال دریافت کرده‌اند، درمان جایگزین دیگری نظیر انتکاوویر و تنوفوویر پیشنهاد می‌شود.

آدفوویر دیپیوکسیل، درمان خوراکی دیگری برای HBV مزمن است. این دارو مقاومت ویروسی کمتری در مقایسه با لامیوودین دارد. عدم پاسخ‌دهی درمانی اولیه به آدفوویر به میزان ۲۰ تا ۵۰ درصد از موارد رخ می‌دهد (احتمالا به دلیل مصرف دوز کم دارو در درمان HBV مزمن). در صورت مصرف با دوز بالا می‌تواند موجب بروز مسمومیت کلیوی شود، بنابراین مصرف آن به عنوان خط اول درمانی محدود شده است. تجویز آدفوویر همزمان با تنوفوویر به دلیل افزایش خطر بروز مسمومیت کلیوی ممنوع است. پایش میزان کراتینین سرم هر ۳ ماه یک بار در بیمارانی که به مشکلات کلیوی با خطر پیشرفت به سوی نارسایی مبتلا هستند و نیز بیمارانی که آدفوویر را بیش از یک سال مصرف کرده‌اند، توصیه می‌شود.

انتکاوویر، یک آنالوگ نوکلئوزیدی با قابلیت بالاست، زیرا استفاده از آن با کمترین میزان مقاومت ویروسی در بیماران درمان نشده همراه بوده است. انتکاوویر باید مانند سایر آنالوگ‌های نوکلئوتید/ نوکلئوزیدی در مبتلایان به اختلال عملکرد کلیوی با احتیاط و دوز متفاوتی تجویز شود. تلبیوودین در مهار HBV در مقایسه با لامیوودین تواناتر است، اما به میزان زیادی با لامیوودین تداخل دارد. به علاوه، مقاومت نسبت به تلبیوودین (به ویژه در موارد مصرف بالای یک سال) به سرعت ایجاد می‌شود. هرچند که در اغلب موارد این دارو به خوبی از سوی بیماران تحمل شده، گزارش‌هایی از میوپاتی، نوروپاتی محیطی به دنبال آن در دست است. د.

تازه‌ترین درمان مورد تایید قرار گرفته HBV مزمن، تنوفوویر است. درمان با تنوفوویر در مقایسه با آدفوویر به میزان قابل‌توجهی پاسخ‌دهی هیستولوژیک بیشتر و درصد بالاتر رساندن سطح آنزیم‌های کبدی به میزان طبیعی را به دنبال داشته است. تنوفوویر در موارد HBV مقاوم به لامیوودین کاربرد دارد.

● هپاتیت C

برای شروع درمان مبتلایان، تعیین ژنوتیپ خاص HCV مهم است، زیرا به پیش‌بینی پاسخ‌دهی درمانی و نیز تخمین مدت زمان مطلوب درمان کمک می‌کند. همچنین تعیین ژنوتیپ در سنجش نسبت فایده به ضرر شروع داروهای ضدویروس اهمیت دارد، زیرا تجویز داروهای ضدویروس HCV بیماران را در خطر ابتلا به مسمومیت دارویی قرار می‌دهد.

ترکیب پگ‌اینترفرون آلفا به شکل تزریق زیر پوستی و ریباویرین خوراکی درمان اصلی عفونت ویروسی HCV است. تک‌دارویی با اینترفرون ممکن است در موارد خاصی که ریباویرین ممنوعیت دارد، انجام شود، اما ریباویرین نباید هرگز به صورت مونوتراپی تجویز شود. هر دو ترکیبات پگ اینترفرون مورد تایید FDA یعنی پگ اینترفرون آلفا-۲b و پگ‌اینترفرون آلفا-۲a، اثربخشی بهتری در مقایسه با ترکیب ریباویرین و اینترفرون‌های استاندارد نشان داده‌اند.

پگ‌اینترفرون آلفا-۲b در ترکیب با ریباویرین ۱/ ۵ میکروگرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن تجویز می‌شود، حال آنکه دوز ثابت ۱۸۰ میکروگرم در ترکیب با پگ‌اینترفرون آلفا-۲a نسخه می‌شود. هر دو این داروها به صورت تزریق زیر پوستی هفتگی هستند. اینترفرون استاندارد آلفاکان -۱ نیز در درمان HCV به شکل دوز ثابت تزریق زیر جلدی ۳‌بار در هفته به تنهایی یا در ترکیب با ریباویرین مورد تایید قرار گرفته است.

بروز عوارض ناخواسته به دنبال مصرف اینترفرون‌ها شایع است که ممکن است به عدم تحمل بیمار و نیز کاهش اثربخشی دارو، به دلیل نیاز به کاهش دوز آن بینجامد. شایع‌ترین عوارض ناشی از اینترفرون‌ها عبارتند از سندرم شبه فلو، مهار مغز استخوان، مشکلات روان‌پزشکی، واکنش‌های محل تزریق، ریزش مو، بی‌اشتهایی و اختلالات خواب. مسمومیت‌های مرتبط با ریباویرین شامل آنمی همولیتیک، ضعف، واکنش‌های پوستی و تظاهرات نقرس است. باید توجه داشت که ریباویرین دارویی القای کننده سقط، تراتوژن و کارسینوژن است. همچنین همسران مردان بیمار که در سنین باروری هستند باید از کانتراسپتیو استفاده کنند و تا حداقل ۶ ماه پس از قطع مصرف دارو توسط همسران‌شان، از بارداری جلوگیری کنند.

منبع:

USPharmacist, دسامبر ۲۰۰۹

نویسنده: دکتر شیرین میرزازاده