استئومیلیت وآرتریت چركی

عفونت های استخوانی چركی در دوران كودكی شایع نیست اما زمانیكه ایجاد شود غالباً باعث رنجوری وضایعات دائم كودكان می شود

عفونت های استخوانی چركی در دوران كودكی شایع نیست اما زمانیكه ایجاد شود غالباً باعث رنجوری وضایعات دائم كودكان می شود .ونصف موارد درزیر سن ۵ سالگی بروز میكند كه در این موقع زمان رشد سریع استخوان ها است ولذا صدمه به صفحه رشد استخوانی خواهد زد .ودرنتیجه مشكلات زیادی را سبب خواهد شد.مشكل دیگر آینكه عفونت های استخوانی درآغاز تشخیص آن مشكل است وبنابراین اقدامات طبی وجراحی به موقع انجام نخواهد شد درحالیكه اقدامات سریع طبی وجراحی می تواند دركاهش سكل های دائم تاثیر گذار باشد.پزشكی كه كودكان را مراقبت می نماید باید هوشیار وآگاه باشد وبه زودترین علائم ونشانه های عفونت های چركی استخوان توجه نموده وشدیداً در تشخیص آن اقدام لازم بعمل آورد در اینجا نیز ظن طبیب ، مهارت و توجه دقیق می تواند راه گشا باشد.

● اتیولوژی :علل عفونت های استخوانی عباتند از :

▪ باكتریال

▪ مایكوباكتریوم آتیپیك

▪ قارچی

▪ عفونت های ویرال

▪ كاندیدا

عوامل باكتریال در حدود ۳/۲ آرتریت چركی و۴/۳ استئومیلیت را شامل می شود .بعضی از انواع آرتیت چركی كه درمان می شود ممكن است بعلت آرتریت راكتیو باشد . استافیلوكوك اورئوس شایعترین عامل استئومیلیت درتمام سنین حتی در نوزادان میباشد استرپتوكوك GBS Bوباسیل های كولی فورم از پاتوژن های شایع درنوزادان واسترپتوكوكAكمتر از ۱۰ % می باشد وهموفیلوس آنفلوآنزه تیپHIb حدود ۷ % در كودكان كمتر از ۵ سال و پسودومناس آئروژینوزا درزخم های نافذ پا است تعد از ۵ سال كوكسی گرم مثبت بجز پسودومنا س آئروژینوزا معمولاً در بیشتر موارد دیده می شود .از عوامل غیر شایع استئومیلیت وآرتریت چركیKingella Kingaeوگونه های كاندیدا وباكتری های بی هوازی را می توان نام برد .

● اپیدمیولوژی : میكرواورگانیسم از ۳ راه به استخوان ومفاصل راه می یابد :

▪ از راه مستقیم ، بعد از ضربه یا در حین عمل جراحی

▪ از راه تهاجم موضعی : سرایت عفونت كانونی معمولاً دراثر سلولیت

▪ از راه خون : ثانوی به باكتریمی

بیشتر اوقات آرتریت سپتیك در دوران كودكی بروز می كند ودرحدود ۵.۵ - ۱۲ در ۱۰۰هزار تخمین زده می شود . سابقه ضربه در استئو میلیت از عوامل مساعد كننده است و در ۳/۱ موارد ذكر می شود . جراحی روی مفصل ، مفصل مصنوعی ،تزریقات داخل مفصل و بیماران مبتلا به سیكل سل از عوامل مساعد كننده بشمار می رود .

▪ پاتوژنز :

جهت تائید نقش تروما در پاتوژنز بیماری از مدل های تجربی حیوانی برای استئومیلیت بر اساس ضربه در انتهای استخوان های دراز استفاده شود كه تمایل به جایگزینی باكتری های موجود در خون را در استخوان توضیح میدهد. در متافیز شبكه عروق بسته نازكی وجود داردكه جریان خون آهسته و فشار اكسیژن كم دارد . پارگی بعضی از این عروق در اثر تروما محیط مناسبی را برا‌‌‌‌‌‌‌ی تكثیر باكتری ها فرا هم می كند .

درنوزادان و شیرخواران عروق خونی درارتباط با متافیز واپی فیز می باشد به همین دلیل علت ورود چرك از متافیز به فضای مفصلی شایع است بعد از یك سالگی صفحه رشد شكل می گیردوعروق خونی داخل صفحه رشد مسدود میشود استخوان غیر قابل اتساع است و چون چرك تحت فشار بداخل مفصل تخلیه نمیشود مواد چركی به بخش طرفی از طریق كانال های عروقی ناحیه كورتیكال وارد شده وزیرپریوست نازك چسبیده تجمع می یابند .پس از توقف رشد عروق خونی ترانس فیزئال مجددبرقرار می گردد . تروما بعنوان عامل مستعد كننده آرتریت چركی كمتر شایع است وپاتوزنز آرتریت هماتوژن كمتر كشف شده است سینوویوم از نظر عروق خونی غنی است و ممكن است ترومای نا مشخص و بی اهمیت نقشی در پاتوژنز داشته باشد.

در مجموع گیرنده های غشای سینوویال ممكن است نقشی در لوكالیزه كردن داشته باشد چرا كه رده مشخصی از باكتری ها زمینه ساز در ایجاد آرتریت هستند زمانی كه باكتری به سینوویوم می رسد یك سری از وقایع اتفاق می افتدباكتری ها در معرض شبكه عروق مویرگی زیر سینوویوم قرار می گیرند باكتری ها بسمت فضای مفصلی مهاجرت می كند . اگر سیستم ایمنی میزبان با عفونت مقابله نماید آرتریت پیشرفت نمی كند وروند آن قطع می گردداگر تكثیر باكتری ها ادامه یابد باعث تخریب مفصلی وضایعه می شود این التهاب نتیجه هجوم گلبول های سفید به مایع سینوویال به همراه آزادسازی آنزیم های پروتئولیتیك و محصولات توكسینی كه توسط سلول های پلی مرفونوكلئر وسلول های شناور سینوویال وخود باكتری ها ایجاد می شود می باشد .

كندروسیت ها نقشی در تخریب غضروف مفصلی دارد . نیمی از تمام موارد آرتریت در ۲ سال اول زندگی و۴ /۳ تمامی مواردی كه در زیر ۵ سالگی رخ می دهد عفونت اسكلتی در پسران شایعتر از دختران به نسبت ۱/ ۲ هیچگونه زمینه نژادی ذكر نشده است .

▪ تظاهرات كلینیكی :

زودترین علائم ونشانه های عفونت های استخوانی بخصوص درنوزادان دقت وتوجه وظن به بیماری است .

دریكی از گزارشات ۸۳ نوزاد مبتلا به استئو میلیت ۵۲ % بدون تب وفقط ۸% حالت سپتیسمی وتوكسیك داشته اند . درشیرخواران پسودوپارالیزی اندام ها یادرد در موقع حركت اندام ها ممكن است از علائم مورد توجه باشد ودرشیرخواران وكودكان اكثراً با تب وعلائم موضعی دارند قرمزی وتورم پوست ونسوج نرم ناحیه عفونت ومفصل گرفتار جلب توجه مینماید وتورم وقرمزی موضعی در استئومیلیت نشانگر انتشار عفونت به خارج از متافیز ودرفضای زیرپریوست ودرنتیجه تورم نسوج نرم می باشد .

علائم غیر اختصاصی عفونت شامل حلت تهوع ، استفراغ ، اسهال ، سردرد از علائم آگاه كننده عفونت های استخوانی نمی باشد اگرچه دربسیاری موارد دیده می شود واگر مشاهده گردد ظن انتشار عفونت وكانون های متعددرامینماید كه بیشتر از همه درعفونت های استافیلوكوكاورئوس ویا استرپتوكوك كروه B مشاهده میشود . دراستئومیلیت غالباً استخوان های دراز مبتلا می گرددودرصدر همه استخوان فمر وتیبیا Femur & Tibia بطور مساوی وتقریباً در۲/ ۱موارد را تشكیل می دهد ودر ۴/۱ موارد اندام های فوقانی و ۴ / ۳ موارد اندام های تحتانی گرفتار می گردد . مفاصل آرنج ، مچ دست ِشانه تقریباً ۵ / ۱ موارد را تشكیل می دهداكثر موارد یك مفصل مبتلا می شود ودر كمتر از ۱۰ % موارد كانون های متدد نشان می دهد درنوزادان ۲ یا چند استخوان مبتلا می شود وتنها در عفونت گونوكوكی در بیش از نصف موارد گرفتاری چند مفصل نشان می دهد در یك گزارش مفصل تیبیا ۳/۲۴ درصد وفمور ۸/۲۳ درصد ، هومروس ۲/۱۳ درصد وفیبولا ۹/۵ درصد رادیوس ۹/۳ درصد زمینه استئومیلیت داشته اندو در آمار دیگر آرترت سپتیك مفصل زانو ۶/۳۹ درصد وHIP۲/۲۲ درصد آرنج ۱۴ درصد مچ پا ۴/۱۳ درصد شانه ۷/۴ درصد مچ دست ۴/۴ درصد نشان داده شده است.

بطورخلاصه در استئومیلیت وآرتریت سپتیك پیش بینی عفونت وتوجه به كانون های مختلف عفونت وتب، بیقراری ، بی اشتهائی ، لتارژی وامتناع از راه رفتن یا حركت دادن اندام ها ، پسودوپارالیزی ودر اطفال توجه به درد مفاصل ، لنگیدن ، اسپاسم عضلات ، تورم نسوج نرم حساسیت موضعی Point tenderness وافزایش حرارت موضعی ، قرمزی پوست ناحیه عفونت ودرنوزادان علائم ونشانه های غیر اختصاصی تبوبیقراری ، خوب شیرنخوردن وگرفتاری مفاصل متعدد، پسودوپارالیزی اندام ها ودرد درموقع تعویض پوشك راباید درنظر داشت .

▪ تشخیص :

تشخیص با آسپیراسیون سوزنی Needle Aspiration ثابت می گردد. البته در زمانی كه شرح حال ومعاینات بالینی شك قوی بر عفونت استخوان ومفاصل داردانجام آسپیراسیون سوزنی لازم است ومایع سینوویال راجهت بررسی سلول ،پروتئین وگلوكز به آزمایشگاه فرستاده می شود .البته دربیماری های غیر عفونی التهابی هم مثل تب روماتیسمی و آرتریت روماتوئید می تواند باعث افزایش سلول وپروتئین وكاهش قند گردد.

مایع مفصلی طبیعی كمتر از ۲۰۰- ۳۰۰ سلول دارد كه ۲۰% نوتروفیل و۸۰% مونونوكلئر ولنمفوسیت است واگر بیش از ۸۰% حاوی پولی مرفونوكلئرباشد می تواند آرتریت چركی مطرح باشد .دیدمستقیم ورنگ آمیزی گرم درآرتریت استافیلوكوك۷۵% مثبت می شودودر آرتریت سلی ۲۰% مثبت می شود . آسپیراسیون تمام مفاصل ممكن است ساده باشد باستثنائ مفصل هیپ HIPكه با روش خاصی باید انجام گیرد البته با راهنمائی سونوگرافی بهتر میتوان آسپیراسیون انجام دادواگر مایع نداشت مقداری هوا باماده حاجب تزریق می شود وبا سونوگرافی مشخص می شود در مورد استئو میلیت سوزن باید كرتكس را سوراخ كند وبطرف دیافیز هدایت شود اگر چرك درفضای زیرپریوست وارد شده است احتیاج نیست كه سوزن بیشتروارد كردونمونه گرفته شده از آسپیراسیون جهت كشت ارسال می گردد . تست های روتین جهت التهاب شامل :CBC ESR- CRP غیراختصاصی است ونمیتواند تشخیص افتراقی بین عفونت های استخوان وسایر التهاب ها را بدهد وگاهی هم ممكن است درروز های اول CBC , ESR نرمال باشد وطبیعی بودن آن ها نمی تواند عفونت های استخوانی را رد نماید .

● بطورخلاصه اقدامات آزمایشگاهی عبارتند از :

▪ ‌‌‌‌‌‌‌‌CBCلكوسیتوز بهمراه شیفت به چپ كه در۶۰ % دراوائل بیماری ممكن است طبیعی باشد ودر پاسخ بدرمان هم ممكن است كمك كننده باشد . * ESR افزایش یافته ولی در۲۵% در اوائل بیماری ممكن است طبیعی باشد و در پاسخ به درمان هم ممكن است كمك كند ،

▪ CRP افزایش یافته و در پاسخ به درمان هم كمك كننده است .

▪ كشت خون در استئومیلیت ۳۶ % - ۷۶% و در آرتریت سپتیك ۳۰% مثبت میشود .

▪ كشت مایع مفصل یا استخوان در استئومیلیت ۶۶% - ۷۶% ممكن است مثبت باشد و در آرتریت سپتیك ۷۰% - ۸۰% مثبت میشود و اگر مایع وجود نداشت كمی محلول نمكی داخل مفصل وارد و كشیده میشود و جهت كشت ارسال میگردد .

▪ نشانه های رادیولوژیك :

بررسی رادیولژیك غالباًًًً در تشخیص استئومیلیت و آرتریت چركی مفید است اما اگر نرمال باش تشخیص را رد نمیكند ودر دهه گذشته تا بحال استفاده می شود . وشامل رادیوگرافی ،سونوگرافی MRI ,Radionucleotide Imaging, Indum- Lable - Leucocyteمیباشد ودرمواقعی كه عفونت های استخوان ومفاصل وعوارض آن وجود دارد عاقلانه است كه توسط یك رادیولوژیست ماهر انجام وگزارش شود .زودترین علائم رادیولوژی شامل ادم وتورم نسوج نرم عمقی است كه در ظرف مدت ۴۸- ۷۲ ساعت بعد از شروع عفونت ایجاد می شود وقبل از اینكه چربی زیر جلدی تورم پیدا كند تغییرات قابل تشخیص دراستخوان ها ندرتاً ظاهر می شود ومعمولاً تا هفته دوم می كشد اما درمراحل اولیه سینتوگرافی Scientgraphy خیلی كمك كننده است CT و MRI میتواند تغییرات استخوان را نشان دهد كه بصورت رادیولوسنت درناحیه متافیز ظاهر می شود . امكان استئومیلیت در هر نوزادی كه تورم نسج نرم دارد وتورم مفصل وآبسه های زیر جلدی وسلولیت تا عدم حركتی در یك عضو دارد میباشد .

تغییرات رادیوگرافی در نوزادان زودتر ظاهر می شود درظرف مدت یك هفته وباید رادیوگرافی درناحیه مبتلا وطرف مقابل جهت مقایسه انجام گیرد. درآرتریت سپتیك سونوگرافی مفید لست .اسكن استخوان بسرعت میتوان انجام داد واز حساسیت بالائی برخوردار است .اسكن گالیوم كه اشعه بلائی دارد نیز مفید است .رادیوگرافی روتین میتواند فاصله فضای مفصلی درمفاصل شانه وزانو نشان دهد اما درمفاصل دیكر ندرتاً نشان می دهد .

پروفسور محمد حسین سلطان زاده

استاد دانشگاه علوم پزشكی شهید بهشتی

بیمارستان امام حسین ، بخش اطفال

References

۱- Nelson Textbook of pediatrics ۱۶th edition ۲۰۰۰

۲ - Feign & Cherry Textbook of pediatrics Infectious Diseases ۴th edition ۱۹۹۸

۳ - Krugman Pediatrics Infectious Diseases ۱۰th edition ۱۹۹۸

۴ - Report of the committee on Infection Diseases Red book ۲۰۰۰

۵ - Cafey,s Pediatrics X Ray Diagnosis ۱۹۹۸

۶ - Binita R Shah & Teresita A Laude , Atlas of pediatrics Clinical Diagnosis ۲۰۰۰

۷- Septic arthritis in childhood Pediatre ۲۰۰۰

۸ - Isaacs & Moxon , Hand book of neonatal infections a practical guide ۱۹۹۹

---