سلامت, فرصت های از دست رفته چالش های در پیش رو

خدمات سلامت, از آنجا که نیاز انسان ها به آن «اختیاری نیست», یعنی افراد به اختیار و آزادی خود بیمار نمی شوند و نیازهای بهداشتی و درمانی شان ضروری و اجتناب ناپذیر است, «کالای عمومی Public good» تلقی شده و در زمره خدماتی احتساب می شوند که دولت ها متعهد به تامین آن هستند و شرایط تامین و میزان برابری در دسترسی و نیز کفایت و جامعیت خدمات سلامت, که به عدالت «عمودی» و «افقی» تعبیر شده است, از عناصر اصلی حکمرانی خوب دولت ها برشمرده شده است

خدمات سلامت، از آنجا که نیاز انسان‌ها به آن «اختیاری نیست»، یعنی افراد به اختیار و آزادی خود بیمار نمی‌شوند و نیازهای بهداشتی و درمانی‌شان ضروری و اجتناب‌ناپذیر است، «کالای عمومی: Public good» تلقی شده و در زمره خدماتی احتساب می‌شوند که دولت‌ها متعهد به تامین آن هستند و شرایط تامین و میزان برابری در دسترسی و نیز کفایت و جامعیت خدمات سلامت، که به عدالت «عمودی» و «افقی» تعبیر شده است، از عناصر اصلی حکمرانی خوب دولت‌ها برشمرده شده است...

انقلاب شکوهمند اسلامی ایران، از ابتدای پیروزی با درک صحیح این اهمیت، کارکردهای بزرگی در عرصه سلامت را رقم زد و مدیریت‌های سال‌های آغازین انقلاب استراتژی خود را بر محور‌های تعیین‌کننده‌ای استوار ساختند که تحولی چشمگیر در «سلامت» جامعه را به دنبال آورد. مهم‌ترین این محورها عبارتند از:

- شکل‌گیری شبکه بهداشتی و درمانی کشور،

- ایجاد طرح ژنریک دارویی،

- تصویب قانون طرح خدمات خارج از مرکز نیروی انسانی،

- گسترش شبکه درمان بیمارستانی کشور به نقاط محروم و دور از مرکز،

- برنامه‌ریزی تربیت نیروی انسانی متخصص مورد نیاز کشور،

- گسترش و تعمیم بیمه همگانی درمان و تلاش برای به حداقل رساندن رابطه مستقیم مالی پزشک و بیمار.

محور‌های شش‌گانه فوق خطوط استراتژیک تامین خدمات ضروری مورد نیاز و عادلانه برای مردم ایران را تشکیل داده‌اند و کارکردهای جمهوری اسلامی ایران در هریک از آنان چشم‌گیر و از کارنامه‌ای درخشان و نمونه‌ای قابل عرضه در سطح بین‌المللی حکایت کرده است.

قوانین برنامه چهارساله اول و دوم و سوم و چهارم توسعه کشور، همت خود را بر ارزیابی مستمر و شناسایی نقاط ضعف احتمالی محور‌های شش‌گانه فوق‌الذکر و ارتقای کارایی و اثر بخشی آنها معطوف کردند و کمابیش سعی در استمرار و اصلاح سیاست‌های شش‌گانه اصلی حوزه سلامت تلاش کردند و به‌خصوص در قانون برنامه چهارم توسعه راهبردهای اساسی در خصوص تقویت شبکه بهداشتی و درمانی، استقرار سطح دوم شبکه از طریق گسترش سیستم ارجاع و پزشک خانواده، ارتقاء شاخص میزان عادلانه بودن پرداخت هزینه‌های درمانی خانوار(FFCI)، کاهش درصد خانوارهای آسیب‌پذیر از هزینه‌های کمرشکن سلامت، استمرار دستاوردهای طرح ژنریک همراه با ایجاد پتانسیل‌های رقابت‌پذیری و نوآوری علمی در تولید داروهای نو ترکیب و روش‌های نوین تجویز و دریافت دارو، یکسان سازی خدمات بیمه شهرنشینان و روستاییان، برقراری نظام ارزشیابی تعالی بخش خدمات بالینی، تنوع بخشیدن به منابع مالی بخش سلامت، برفراری مالیات‌های رفاه اجتماعی و عوارض بر صنایع و فعالیت‌های اقتصادی صدمه زننده بر وضعیت سلامت جامعه و بسیاری دیگر از محورهای استراتژیک مرتبط با حوزه‌های شش‌گانه کارکردی بخش سلامت، ارایه و تصویب گردیده است.

اینک که در سال پایانی برنامه چهارم توسعه قرار داریم و سیاست‌های کلی ناظر بر برنامه پنجم توسعه هم ابلاغ شده و اقدامات مقدماتی تنظیم برنامه نیز انجام پذیرفته است، جا دارد تا با ارزیابی شرایط موجود سیستم سلامت و چالش‌های در پیش رو از تکرار اشتباهات و ادامه غفلت‌های گذشته احتراز شود، شاید مدیریت جدید وزارت بهداشت دغدغه‌ای برای اغتنام فرصت‌ها و کاهش صدمات ناشی ار غفلت‌ها پیدا کند. وضعیت فعلی شبکه بهداشت و درمان چندان مناسب نیست. تغییرات الگوی بیماری‌ها، ارتقای سطوح دسترسی به خدمات وافزایش انتظارات مردم در ساختار و کارکرد شبکه انعکاس نیافته است. بنیانگذارن بزرگ شبکه، باز نشسته شده‌اند و تغییرات مستمر و فقدان سیاست ثابت و روشن در وزارت بهداشت، این فرصت را ایجاد نکرده است تا نیروهای جوان و با استعداد، جای خالی بزرگان گذشته را پر کنند. در حقیقت صدمات وزارت بهداشت از حیث سرمایه انسانی به‌خصوص در نظام شبکه که مغز متفکر سیستم سلامت را تشکیل می‌داد بسیار شدید بوده است.

برنامه بزرگ پزشک خانواده که در قالب «بیمه روستاییان» آغاز شده، هنوز ثبات لازم را نیافته و با کمال تاسف در پایان دولت نهم نسبت به آغاز آن هیچ پیشرفتی نداشته است. چالش‌های اصلی این برنامه نظیر برقراری نظام آموزش مستمر پزشکان خانواده، فراهم شدن امکان رشد و ارتقا و نیل پزشکان خانواده به مدارج تخصصی و تحول «پزشکان عمومی شاغل در طرح» به مفهوم واقعی «پزشکان خانواده» هنوز انجام نشده است. وضعیت استخدامی شاغلان کاملا بلاتکلیف است و ثبات شغلی که لازمه انگیزش اداری شاغلان است، فراهم نشده است. وزارت بهداشت در طول این سال‌ها از ابتدایی‌ترین هماهنگی لازم با وزارت رفاه عاجز بوده و موافقت‌نامه اجرای طرح همه‌ساله با معضلات اساسی روبه رو بوده است و همواره با ۶ تا ۹ ماه تاخیر و با رایزنی‌های کم اثر مقامات مختلف امضا می‌شده است و علاوه بر ایجاد نگرانی و تشویش در میان شاغلان، هیچ‌گونه ترتیبات نهادی برای هماهنگ بین این دو ارگان اصلی ذی نقش در برنامه پزشک خانواده ایجاد نشده است!

میزان هزینه‌های درمانی که توسط خانوارها پرداخت می‌شود نه تنها مطابق اهداف برنامه کاهش نیافته، بلکه گزارش‌های غیر رسمی موجود، حکایت از کاهش شاخص میزان عادلانه بودن هزینه‌های سلامت خانوارها (FFCI) می‌نماید. همچنین متاسفانه شاخص هزینه‌های کمرشکن خانوارها هم افزایش پیدا کرده است. این افزایش که به‌خصوص در قشر متوسط بارز‌تر بوده در برخی مناطق تهران به ۶ درصد رسیده و نشان از عملکرد بدون ضابطه برخی بیماستان‌های خصوصی تهران (و برخی شهرهای بزرگ) می‌نماید. توان، انگیزه و ظرفیت تخصصی نظارتی وزارت بهداشت در سال‌های اخیر به شدت کاهش یافته و نتیجه عملکرد بی‌ضابطه واحد‌های ارایه‌کننده خدمت، افزایش نجومی قیمت و هزینه‌ها و نیز افزایش سهم هزینه‌های سلامت در سبد هزینه خانوار بوده است.

رکود عمومی اقتصادی آثار نامطلوب خود را برصنعت دارو وارد ساخته است. این بخش ارزنده صنعتی به دلیل فقدان R&D، نبودن ظرفیت رقابت‌پذیری، سیستم قیمت‌گذاری محصولات تولید داخلی و عدم اعمال آن بر دارو‌های وارداتی و رشد انحصارات شبه دولتی بر شرکت‌های پخش دارو، عملا با معضلات پیچیده جدی مواجه شده و واردات بدون رویه داروهای «برند» و ویزیتوری بی‌ضابطه کمپانی‌ها، هم هزینه داروی خانوارها را افزایش داده و هم اقتصاد داروی تولید داخل را با چالش مواجه ساخته است.

به‌رغم افزایش چشم‌گیر نیروی انسانی متخصص و نیز شمار گسترده پزشکان عمومی فارغ‌التحصیل آماده و علاقه مند به ادامه تحصیل تخصصی، کماکان نیروی متخصص در شهرستان‌ها و نقاط محروم با کمیابی مواجه است و بیمارستان‌های شهرها و مناطق دور ازمرکز یا فاقد متخصص است و یا تعداد نیروی معدود تخصصی که با هر مرخصی و یا سفر نیازهای مردم معوق و بلاتکلیف می‌ماند. فقدان یک سیستم ارزیابی و ارتقای عملکرد بالینی هرگونه بهبود و رشد کیفیت خدمات را نیز با اختلال مواجه ساخته است.

● نابرابری در برخورداری از خدمات سلامت

رشد شاخص‌های اصلی سلامت در ایران در سال‌های پس از پیروزی انقلاب اسلامی چشم‌گیر و و افتخارآمیز بوده است. لکن به ‌رغم تعهد دولت‌ها به بهبود شاخص‌های سلامت و به رغم اهمیت چشم‌گیر رشد این شاخص‌ها، امروزه نشان داده شده است که ارتقای شاخص‌هایی نظیر «امید به زندگی»، «کاهش مرگ ومیر کودکان زیر ۵ سال یا زیر یک سال»، «کاهش مرگ و میر مادران درحین زایمان»، «کنترل زاد و ولد و نرخ رشد جمعیت»، «پوشش واکسیناسیون»، «زمان دسترسی به خدمات اورژانس»، «کنترل میزان ابتلاء به فلج اطفال، ایدز، هپاتیت، مالاریا، سل، بیماری‌های قلبی و عروقی، بیماری‌های مفصلی دژنراتیو، آسیب‌های ناشی از سوانح و تصافات، و...» در سطح «میانگین کشوری» کافی نبوده، بلکه توجه به ویژگی نحوه و میزان توزیع شاخص در این فرایند، از اهمیت فوق‌العاده‌ای برخوردار گردیده است.

«توزیع شاخص:Distribution of Indicators»، یعنی اینکه آیا ارتقاء هریک از شاخص‌های ذکر شده در همه گروه‌های جمعیتی رخ داده یا شامل گروه‌های معینی از جمعیت کشورها شده است؟ آیا در همه مناطق بهبود شاخص‌ها رخ داده است یا در برخی مناطق پیشرفت‌ها چشم‌گیر بوده (و باعث ارتقاء میانگین شاخص شده است و در برخی دیگر از مناطق فاقد بهبود بوده است؟ آیا شاخص‌ها در همه دهک‌های درآمدی ارتقاء‌یافته یا گروه‌های نابرخوردار از مرگ و میر بالاتر و امید به زندگی کمتری نسبت به گروه‌های پر درآمد برخوردار گردیده‌اند؟ توجه به نحوه توزیع شاخص‌های ارتقاء‌یافته و میزان «همگانی بودن» بهبود‌های حاصل شده رکن مهمی از برنامه ریزی «عدالت محورانه و استحقاق مدارانه» در حوزه سلامت را تشکیل می‌دهد. به‌رغم اینکه شاخص‌های سلامت طی مصوبه سند توسعه استانی، ضمیمه برنامه چهام توسعه به تصویب هیات وزیران رسیده است، لکن هیچ گذارش مستندی در مورد میزان عملکرد این سند وجود نداشته و متاسفانه کماکان اختلاف استان‌ها و مناطق کشور در شاخص‌های توسعه اجتماعی منجمله سلامت بسیار چشم‌گیر است.

کسری بودجه تکرارشونده در بخش سلامت نشان از عدم پایداری منابع مالی بخش دارد. نسبت هزینه‌های فصل بهداشت و درمان در بودجه عمومی کشور به کل تولید ناخالص داخلی کشور از حدود ۲ درصد در سال ۱۳۶۰ به کمتر از ۱ درصد کاهش پیدا کرده و افزایش مستمر هزینه‌ها، تورم فزاینده، افزایش ضرایب سنواتی حقوق و دستمزد و رشد تعهدات مالی بلامحل هر سال کسر بودجه غیرقابل تامینی را به اعتبارات بخش تحمیل می‌نماید. این امر، تحقق اهداف خدمت رسانی در بخش سلامت را در همان آغاز سال با تردید و نا اطمینانی مواجه می‌سازد. به تبع این نااطمینانی بودجه‌ای، گستره وسیعی از اقدامات مدیریتی و توسعه‌ای در شبکه بهداشتی و درمانی، بیمارستان‌ها و دانشگاه‌های علوم پزشکی در تمام طول سال به شدت تحت‌تأثیر قرار می‌گیرد.

به‌رغم گسترش بیمه‌های خدمات درمانی، مردم از خدمات بیمه احساس رضایت نمی‌‌کنند و آثار بهبود خدمات سلامت را در زندگی شخصی خود احساس نمی‌کنند، نااطمینانی نسبت به خدمات درمانی احتمالی مورد نیاز، همه گروه‌های اجتماعی، حتی گروه‌های مرفه را نیز شامل شده است. هزینه ارایه خدمات پزشکی بسیار افزایش یافته، رشد شاخص قیمت خدمات پزشکی بیش از ۵/۱ برابر شاخص عمومی قیمت‌ها شده است. این امر باعث گردیده، مراکز ارایه‌کننده خدمات درمانی، همه روزه با افراد متعددی مواجه شوند که به‌‌رغم ضرورت دریافت خدمات، به دلیل ناتوانی در پرداخت، از خدمات مورد نیاز خود محروم می‌مانند.

● تأثیرپذیری بخش سلامت از سیاست‌های «نیو لیبرال اقتصادی»

سیاست‌ها و راهبرد‌های «نیولیبرال» در صحنه تصمیم‌گیری‌های کلان، بیش از همیشه سلامت جامعه را در معرض خطر قرار داده است. لایحه تحول اقصادی دولت (و حذف یارانه حامل‌های انرژی) که هم اینک در مجلس محترم شورای اسلامی در دست بررسی است، بیشترین تأثیرات خود را در بخش سلامت برجا خواهد گذاشت. تأثیراتی «مستقیم» نظیر افزایش هزینه‌های بیمارستان‌ها، درمانگاه‌ها، دانشگاه‌ها و دانشکده‌ها، اورژانس و تیم‌ها و گروه‌های ارایه‌کننده خدمات به روستاییان و تأثیراتی غیر‌مستقیم ناشی از اثر برسطح عمومی قیمت‌ها و افزایش تورم! شواهد فراوانی از ارتباط بین فقر و بیماری حاصل از استرس، وقوع فشار (فشار عصبی، مشکلات عاطفی)، بی‌خوابی، سردرد و افسردگی وجود حکایت می‌کند. همچنین شواهد فراوانی وجود دارد که سیستم عصبی مرکزی و وضعیت روانی، از طریق، استرس‌های مزمنی که با وضعیت اجتماعی مرتبط‌اند، ممکن است به عملکردهای نورواندوکرین و فیزیولوژیکی منجر شوند که سرانجام آن مستعدشدن برای بیماری باشد. از آنجا که استرس ناشی از تورم و افزایش قیمت‌ها از عوامل مهم آسیب‌رساندن به «سلامت روان» در جامعه تلقی شده و نیز در شرایط تورمی، رشد جرم، جنایت، رشوه، آسیب‌های اجتماعی، مهاجرت و حاشیه نشینی و افزایش آسیب‌پذیری خانوارهای دارای درآمد ثابت، امری اجتناب‌ناپذیر است، صدمات این لایحه بر حوزه سلامت در زمره مهم‌ترین عوامل ایجاد کننده بی‌عدالتی در سلامت تلقی می‌شود. با توجه به موارد فوق و با در نظر گرفتن اهمیت «همکاری بین بخشی» و تأثیرات متقابل تصمیمات بخش‌های مختلف اقتصادی بر «سلامت»، انتظار می‌رود، آثار سوء لایحه تحول اقتصادی بر وضعیت سلامت کشور به‌خصوص صدماتی که بر مفهوم عدالت در سلامت وارد می‌سازد، به موقع مورد شناسایی فرار گیرد و توسط مدیریت ارشد بخش سلامت عکس‌العمل لازم نشان داده شود.

سخن را با کلامی از آقای «مایکل مارموت» که ریاست کمیسیون متغیر‌های اجتماعی سلامت را در سازمان جهانی بهداشت برعهده دارد، به پایان می‌بریم. «درباره سیاست‌های اقتصادی و اجتماعی درست و نادرست، بحث‌های عقیدتی بسیاری شده و افراد در تمجید یا تکذیب این سیاست‌ها، نام‌های مختلفی، مانند جهانی سازی و سیاست‌های اقتصادی نیولیبرال را به کار می‌برند. اما عقید? اساسی کمیسیون مذکور، این است که باید سیاست‌های مضر برای سلامت مردم، شناسایی شوند و در صورت امکان، تغییر کنند. از این دیدگاه، جهانی‌سازی یا بازارها، از این نظر، خوب یابد هستند که چه تاثیر در وضع سلامت عامه مردم داشته باشد.»

در شرایطی که امواج نوینی از عقلانیت سیاسی سطح جهان را فرا گرفته و آگاهی‌های اجتماعی مردم کشورمان نیز بسیار ارتقای یافته و نیز فشارهای اقتصادی ناشی از تورم، گرانی، و کاهش مستمر سطح خدمات اجتماعی، مردم عزیز کشورمان را آزار می‌دهد باید ببینیم مدیریت ارشد بخش سلامت آیا از تجربه گذشته پند می‌گیرد و با احتراز از اتلاف فرصت‌ها، قادر به حل چالش‌های اصلی این بخش حیاتی مدیریت اجرایی کشور خواهد گردید؟

دکتر محمد رضا واعظ مهدوی

دانشیار دانشگاه شاهد